應(yīng)明軍 謝啟平 賴志良 呂志靈 賴一鳴 徐 晶

（浙江省建德市第一人民醫(yī)院，浙江 建德 311600）

顱腦損傷（TBI）是由暴力直接或間接作用于頭部所致的腦組織損傷。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口老齡化，交通意外、老年人跌倒外傷的增多，TBI的發(fā)生率正逐年升高。TBI可致運(yùn)動、意識、認(rèn)知、吞咽等多種功能障礙，對患者的生存質(zhì)量造成了極為不良的影響［1-3］，是目前公認(rèn)的亟須解決的全球性衛(wèi)生難題。

醒腦開竅針刺法是國醫(yī)大師石學(xué)敏所創(chuàng)的治療中風(fēng)的針法，TBI與中風(fēng)病灶都在腦部，具有相似之處?！澳X為元神之府”，主宰著人體的所有生命活動，而醒腦開竅針法具備開竅醒神、復(fù)蘇人體腦竅的功用，提示TBI也是其適應(yīng)證之一。本文通過檢索近10年來中國知網(wǎng)、維普、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了歸納、整理、總結(jié)，對醒腦開竅針刺法治療TBI的作用機(jī)制及臨床運(yùn)用等問題進(jìn)行綜述、探討，為該病診治提供新的思路，也為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 醒腦開竅針刺法治療TBI的作用機(jī)制研究

1.1 促進(jìn)血腦屏障修復(fù)，抑制繼發(fā)性腦損傷 血清神經(jīng)生化標(biāo)志物可反映腦組織損傷的程度，S100B蛋白主要分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中，生理量的S100B可營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)其生長并修復(fù)損傷，但過度表達(dá)則對神經(jīng)元有害。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，分布在神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌組織內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)或腦部受損時，NSE釋放量激增，進(jìn)入腦脊液［4］，其表達(dá)水平的變化，對TBI的病情判斷及預(yù)后評估具有臨床應(yīng)用價值［5］。TBI所致機(jī)械性損傷、腦血流變化、細(xì)胞代謝變化等均可破壞腦細(xì)胞和血腦屏障，從而使S100B、NSE透過血腦屏障，在血清中表達(dá)水平升高［6］；而中樞神經(jīng)受損時血腦屏障損害、通透性增加的病理機(jī)制主要是由于基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平升高，降解大量細(xì)胞外基質(zhì)，使腦屏障被破壞［7］。MMP-9在腦組織受損時可加重?fù)p傷，并參與中樞神經(jīng)損傷繼發(fā)的心腦血管損傷疾病。許建霞等運(yùn)用醒腦開竅針刺法治療重度TBI患者，治療后第3天、第7天、第14天檢測血清S100B、NSE含量，觀察組明顯低于對照組，提示醒腦開竅針刺法可修復(fù)腦損傷，抑制繼發(fā)性損傷，改善預(yù)后［8］。苗志凱等研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法可明顯降低腦出血術(shù)后患者血中基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）、MMP-9及Cysc水平，且醒腦開竅針刺組下降幅度更大，從而有益于血腦屏障修復(fù)，并可進(jìn)一步阻止S100B、NSE進(jìn)入血液循環(huán)、促進(jìn)受損腦組織血腫吸收、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，從而減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷［9］。

1.2 促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù) 修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞是TBI的重要治則之一，對改善預(yù)后至關(guān)重要。醒腦開竅針刺法可通過激活腦組織內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化來修復(fù)受損的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)血清中神經(jīng)修復(fù)相關(guān)因子的含量，促生長因子（IGF-1）有廣泛促增殖作用，可修復(fù)損傷的神經(jīng)［10］。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BUNF）可促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞增殖、保護(hù)腦神經(jīng)［11］。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可促進(jìn)血管再生，為修復(fù)TBI后受損的神經(jīng)輸送營養(yǎng)［12］。Nogo-A可抑制軸突再生，對神經(jīng)損傷修復(fù)存在負(fù)性調(diào)節(jié)的作用［13］。王穎等研究顯示醒腦開竅針刺法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療TBI患者可有效提高血清BDNF、VEGF、IGF-1水平，降低Nogo-A水平，提示醒腦開竅針刺法可增強(qiáng)神經(jīng)修復(fù)相關(guān)因子的正反饋，抑制其負(fù)反饋，來修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能的重建［14］。

1.3 改善腦循環(huán)及腦缺血缺氧 TBI患者常存在腦循環(huán)障礙，從而引起腦組織的缺血缺氧，嚴(yán)重影響顱腦神經(jīng)功能修復(fù)。已有研究發(fā)現(xiàn)針刺能有效地改善微血管的收縮擴(kuò)張運(yùn)動，降低血黏度改善高凝狀態(tài)，加快腦循環(huán)，改善細(xì)胞代謝，從而緩解腦部缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的重建及腦功能的重組。彭偉軍等發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針刺法對重度TBI患者的多種血液流變學(xué)指標(biāo)具有顯著的調(diào)節(jié)作用，可以通過降低患者血漿黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)而改善紅細(xì)胞變形能力，從而加快微循環(huán)，緩解腦缺血缺氧對顱腦組織的繼發(fā)性損害［15］。

1.4 抑制炎性反應(yīng) 炎性反應(yīng)可引起或加重TBI的繼發(fā)性損傷。常見的炎癥反應(yīng)因子如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的高表達(dá)可引起炎癥反應(yīng)［16］。而醒腦開竅針刺法可抑制這些炎癥因子的表達(dá)來改善腦部受損組織的炎癥反應(yīng)，從而抑制炎癥因子對腦神經(jīng)的損害，保護(hù)神經(jīng)元。李發(fā)志等研究顯示，醒腦開竅針刺法可明顯降低腦梗死患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，且優(yōu)于對照組，說明醒腦開竅針法能抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，從而保護(hù)受損的腦神經(jīng)［17］。

2 醒腦開竅針刺法治療TBI的臨床研究

2.1 意識障礙的促醒作用 重型TBI的患者常都伴有不同程度的意識障礙，對患者的預(yù)后存在嚴(yán)重影響。目前意識障礙仍是TBI后康復(fù)促醒方面的一大臨床難題，因此，如何選擇有效的方法來延緩腦損傷的進(jìn)展、加快患者的意識復(fù)蘇仍是現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)需要努力探索的目標(biāo)［18］。近年來醒腦開竅針法用于治療顱腦損傷意識障礙患者的報道也越來越多，均證實(shí)存在不錯的臨床效果。劉偉等運(yùn)用醒腦開竅針刺法加香蒲醒神湯治療顱腦損傷術(shù)后昏迷患者，研究結(jié)果顯示，治療第7天、第14天后，運(yùn)用醒腦開竅針刺法的觀察組患者昏迷時間比對照組短，清醒例數(shù)比對照組多，并且總有效率比對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低。結(jié)果提示醒腦開竅針刺法用于TBI后意識障礙患者可有效恢復(fù)患者意識，減少昏迷的時間，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高治療的總有效率，對改善預(yù)后具有重要的臨床意義［19］。

2.2 改善肢體運(yùn)動功能 肢體運(yùn)動障礙亦是TBI所致的常見功能障礙之一，對患者的日常生活能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，是亟須解決的臨床難題之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷后致氣血損傷，氣機(jī)上逆，神之大府受損，竅閉神藏，神不導(dǎo)氣，瘀血阻竅，神無所附，肢無所用，日久筋肉失濡，導(dǎo)致肢體癱軟無力或筋膜拘急僵硬，致使肢體運(yùn)動障礙。應(yīng)以益氣行血活血、醒腦開竅、疏經(jīng)通絡(luò)為治療原則。而醒腦開竅針刺法是開竅醒神之法，可復(fù)蘇人體腦竅，調(diào)節(jié)氣血［20］，因此可用于改善TBI患者的肢體功能。有研究［21］表明，醒腦開竅針法可刺激脊髓初級運(yùn)動中樞和大腦高級運(yùn)動中樞，從而重塑正常的肌肉反射弧，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。沈妹等采用醒腦開竅針法治療TBI術(shù)后患者，治療28 d后觀察神經(jīng)功能缺損量表評分（NIHSS）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分（FMA）、Barthel指數(shù)評分（BI），結(jié)果顯示運(yùn)用醒腦開竅針刺法的觀察組NIHSS評分降低、FMA及BI評分升高均較對照組更顯著，提示醒腦開竅針法可促進(jìn)顱腦外傷術(shù)后患者的大腦功能修復(fù)，改善患者的神經(jīng)功能及肢體活動，從而提高日常生活能力［22］。

2.3 提高認(rèn)知功能 TBI患者常伴有輕重不一的認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為計算力下降、時間空間定向力變差、記憶力減弱、理解執(zhí)行能力差、甚則癡呆等情況。如何在早期進(jìn)行有效的干預(yù)以減緩甚至逆轉(zhuǎn)TBI患者認(rèn)知功能下降的進(jìn)程，仍是近年來腦血管病領(lǐng)域的棘手問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦為元神之府”，主持人體多種精神活動，因此，腦髓受損可致呆滯善忘等癥狀。醒腦開竅針刺法具有調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)陰陽、醒腦通絡(luò)、寧神安智的作用。現(xiàn)代研究顯示，針刺可以刺激感覺器官及神經(jīng)傳導(dǎo)通路，并反饋到大腦皮層，激發(fā)和活化大腦皮層相應(yīng)運(yùn)動和感覺區(qū)腦神經(jīng)細(xì)胞的功能，從而改善TBI患者的認(rèn)知能力［23-24］。楊虹波采用小腦頂核電刺激加醒腦開竅針刺法治療TBI患者，結(jié)果表明加用醒腦開竅針刺法的觀察組治療后MMSE評分明顯提高，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，提示醒腦開竅針刺療法可改善TBI患者的認(rèn)知功能，且療效明顯［24］。

2.4 改善吞咽功能 吞咽障礙也是TBI后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，會直接影響患者進(jìn)食，誘發(fā)誤吸，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚則威脅患者的生命［25］。如何更好地改善TBI患者吞咽功能已成為近年來的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦損傷后吞咽障礙屬于“舌謇”“喉痹”等范疇，病位在舌、咽及腦［26］。腦損傷后元神受損，神不導(dǎo)氣，氣血瘀滯，致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則口咽舌竅活動不利，因此改善吞咽的治則在于調(diào)神醒腦利竅、益氣活血通經(jīng)，而醒腦開竅針法具有醒腦開竅、調(diào)神治神、通絡(luò)利咽之功效［27］。王穎等在常規(guī)口部運(yùn)動訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、冰刺激等吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療TBI后吞咽障礙患者，結(jié)果表明治療后患者的吞咽功能評分（GUSS）明顯提高，洼田飲水試驗(yàn)分級明顯降低，血清中白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等營養(yǎng)標(biāo)志物明顯升高，且上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合運(yùn)用醒腦開竅針刺法在改善患者的吞咽功能、提高機(jī)體營養(yǎng)儲備等方面療效確切［14］。

3 小結(jié)與展望

顱腦損傷患者因致傷的原因多樣、受損部位及程度的不同，病情輕重不一臨床表現(xiàn)多種多樣。如何幫助TBI患者盡早恢復(fù)功能障礙，回歸家庭社會的研究日益受到重視。但回顧近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前對TBI的研究和治療指南基本都集中于急危重患者的搶救管理、降低死亡率等方面上，而對于TBI患者的各種康復(fù)治療手段的機(jī)制及臨床運(yùn)用的研究相對還是較少。因此，TBI后的康復(fù)治療仍是現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)需要進(jìn)一步探索的方向之一［28］。如何阻止病情進(jìn)展、最大程度恢復(fù)患者的功能障礙是治療該病的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

醒腦開竅針刺法因其確切的療效，近年來的研究日益廣泛。綜合近年來的多項(xiàng)研究顯示，醒腦開竅針刺法具有促進(jìn)TBI患者受損的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、改善腦缺血缺氧狀態(tài)、促進(jìn)血腦屏障修復(fù)、改善腦循環(huán)、抑制炎性反應(yīng)等作用，從而起到對腦神經(jīng)的保護(hù)作用［22］。因此，臨床上可用于促進(jìn)TBI患者意識障礙恢復(fù)、改善患者肢體功能、認(rèn)知和吞咽功能等，且療效突出，值得推廣。但就目前醒腦開竅針刺治療TBI的作用機(jī)制和臨床研究而言，仍存在一些不足之處。1）缺乏更細(xì)致化的實(shí)驗(yàn)研究：TBI后引起繼發(fā)性損傷的機(jī)制是個復(fù)雜多變的過程，目前仍缺少醒腦開竅針刺法治療該病的分子生物學(xué)、組織形態(tài)學(xué)等相關(guān)作用機(jī)理的研究［29］。2）臨床研究樣本量偏?。耗壳暗难芯慷嘁孕颖緸橹?，缺乏高質(zhì)量的大樣本、多中心、多指標(biāo)的隨機(jī)對照研究。3）缺少遠(yuǎn)期療效觀察：目前多數(shù)研究未建立遠(yuǎn)期隨訪機(jī)制，無法觀察遠(yuǎn)期療效、更深層次地了解醒腦開竅針刺法治療TBI的優(yōu)勢［30］。

綜上所述，通過醒腦開竅針刺法對TBI后的作用機(jī)制和臨床療效的研究，可以明確的是其在促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、阻斷繼發(fā)性損害、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量等方面的作用［29］。在今后的研究中，應(yīng)建立更多細(xì)致化的作用機(jī)制相關(guān)的研究方案，并進(jìn)行大量動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)；遵循循證醫(yī)學(xué)模式建立更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行牡呐R床研究設(shè)計方案并進(jìn)行療效評價；建立遠(yuǎn)期隨訪機(jī)制，觀察遠(yuǎn)期療效，從而更深層次地了解醒腦開竅針刺法治療TBI的優(yōu)勢。