陳慧玲 沈建平

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦枪跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死的心臟病。因其死亡率高、致殘率高、發(fā)病呈年輕化趨勢逐漸成為心血管疾病死亡的主要原因之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的主要手段之一，其通過球囊擴張及支架植入即時開通血管，恢復(fù)心肌供血，緩解臨床癥狀，最大限度地挽救瀕死的心肌從而提高患者病后的生活質(zhì)量，降低病死率，然而在PCI術(shù)后仍有50%患者出現(xiàn)胸痛癥狀［1］，不僅增加患者住院率，還使得患者對術(shù)后療效不滿意，增加心理負擔。PCI術(shù)后胸痛主要原因包括微血管病變、術(shù)后再狹窄、慢血流或無復(fù)流、邊支閉塞、支架牽張反應(yīng)、心律失常、術(shù)后焦慮抑郁等［2-5］。上述胸痛情況在規(guī)范化西醫(yī)治療后仍有部分患者胸痛癥狀不緩解，中醫(yī)藥憑借其整體觀念、辨證論治的獨特診療優(yōu)勢，注重辨病與辨證相結(jié)合，對PCI術(shù)后胸痛的患者進行個體化的治療，療效頗佳。近年來，對于冠心病PCI術(shù)后胸痛的中醫(yī)研究取得一定的進展，目前認為，冠心病的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學“胸痹病”范疇，胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，陽微則以正虛為本，陰弦乃陰邪犯干為標。PCI術(shù)可即時解除血管阻塞，在短期內(nèi)對冠心病本虛標實的基本病機影響不大［6］，但可能會引起正邪存量的變化而導(dǎo)致疾病的虛實、寒熱屬性產(chǎn)生改變。本文將從PCI術(shù)后胸痛不同原因?qū)用鎭碚撌鯬CI術(shù)后胸痛中醫(yī)證候研究進展。

1 分類綜述

1.1 微血管性心絞痛（MVA） MVA是冠脈微循環(huán)無法供應(yīng)心肌正常代謝而導(dǎo)致以胸痛和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的疾病，相關(guān)研究表明急性心肌梗死進行PCI術(shù)時可造成微血管阻塞，其主要原因是急性心梗后心肌細胞的腫脹、術(shù)中內(nèi)皮碎片及微小血管的脫落［7-8］。

歷代醫(yī)家認為本病多因正氣虧虛，因氣滯、痰濁、血瘀、寒邪等有形實邪痹阻心脈而成，其主要病因是飲食勞倦、情志失調(diào)、年邁體虛等?！督饏T要略·心典》云“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”?！堆C論》有“血瘀積久，亦能化為痰水”。清代費伯雄在《醫(yī)醇剩義》中寫道“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心”?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進一步研究，有了新的認識。黨曉晶等［9］認為“心脾相關(guān)，因痰致瘀”是基本病機，“脾虛”為始動環(huán)節(jié)，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻血脈而發(fā)為胸痹心痛。王夢婷等［10］則認為MVA屬于“絡(luò)病”范疇，絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈損傷均可致絡(luò)脈輸布滲灌氣血功能受損，心臟失其濡養(yǎng)而致胸痛。也有醫(yī)家認為肝腎不足，功能失調(diào)是MVA發(fā)生的根本原因，腎精氣不充，肝疏泄不利、藏血不及，進而影響心之絡(luò)脈，絡(luò)脈不和，久積漸變而成胸痹［11］。筆者認為，MVA總屬本虛標實之證，其病位在心，與肝脾腎密切，辨證分型為氣滯血瘀、心脾氣虛、腎精不足、痰火擾心。

1.2 支架內(nèi)再狹窄（ISR） ISR是多種原因相互作用導(dǎo)致的內(nèi)膜增生而引起進行性的冠狀動脈狹窄，影像學診斷標準是冠脈支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度>50%。其基本病理過程是PCI術(shù)后局部血管經(jīng)過血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細胞的增殖與遷移、炎癥反應(yīng)及血管外基質(zhì)重構(gòu)等機制而致新生內(nèi)膜增生最終導(dǎo)致ISR的發(fā)生［12］。

中醫(yī)學認為，一方面ISR是PCI術(shù)后支架植入對血管內(nèi)膜的機械性損傷致血小板聚集、黏附及凝血系統(tǒng)激活形成血栓而導(dǎo)致新的瘀血、痰濁產(chǎn)生，另一方面，球囊擴張、支架植入使血管擴張，迅速恢復(fù)心肌血供，有“破血逐瘀”之效，耗散正氣使心氣血不足，血脈失養(yǎng)，血運失常，而生痰瘀痹阻心脈，發(fā)為胸痹。劉中勇［13］認為ISR直接原因是實濁內(nèi)生、痹阻心脈，其內(nèi)生的病理因素是寒、痰、瘀、濕、毒。顏乾麟教授［14］認為ISR在術(shù)后早期屬氣滯血瘀之標實證，久之術(shù)后必虛必瘀，氣虛與血瘀同現(xiàn)，術(shù)后晚期則以陽虛血瘀為基本病機。侯熾均等［15］持相似觀點，認為支架內(nèi)再狹窄的過程與動脈粥樣硬化相似，均是痰濁與血瘀為主要致病因素，最終在血管內(nèi)壁形成固定不移的病變，稱為“脈絡(luò)積”。已有臨床研究表明，冠心病的中醫(yī)證型與病變血管之間有一定的關(guān)系。孫春霞等［16］對924例冠心病介入術(shù)患者的病變血管數(shù)目、狹窄程度及中醫(yī)證候?qū)W數(shù)據(jù)進行前瞻性及回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示陽虛血瘀與病變血管的狹窄程度呈正相關(guān)。筆者認為ISR再狹窄的基本病機仍為本虛標實，本虛以氣血陰陽虧虛為主，氣滯、血瘀、痰濁、寒邪為主要病理因素，以益氣活血、溫陽化痰為治療大法。

1.3 無復(fù)流（NR） NR是冠狀動脈罪犯血管在經(jīng)球囊擴張及支架植入開通后，出現(xiàn)前向血流明顯減慢甚至消失，而無法實現(xiàn)心肌有效灌注的現(xiàn)象，NR病理機制尚未完全闡明，主要涉及內(nèi)皮缺血損傷、微血管栓塞、白細胞趨化、微血管痙攣及中性粒細胞和血小板及內(nèi)皮細胞的相互作用等因素［17］。目前最有效的治療方案仍是血栓抽吸和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，從上游控制無復(fù)流的發(fā)生。

中醫(yī)學認為，血管病變導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注障礙是NR病變的中心環(huán)節(jié)，應(yīng)屬于中醫(yī)脈絡(luò)病變范圍。由于外力開通血管導(dǎo)致心絡(luò)受損，絡(luò)脈輸送氣血障礙而致心絡(luò)阻塞或瘀阻；或心絡(luò)再通之后，痰瘀之邪未能盡數(shù)除去，而伏留于下一級絡(luò)脈中；又或PCI術(shù)作為有創(chuàng)手術(shù)，易耗傷氣血、動血傷陰；均可致心脈血液運行不暢，甚至中斷，而發(fā)生NR。各醫(yī)家對NR的中醫(yī)機制認識不一。周歡等［18］認為“大氣怫郁”是NR的基本病理狀態(tài)，心肌灌注通路的閉鎖導(dǎo)致“大氣”郁結(jié)不舒，摶而不行，不但失去了行血利脈之功，反而因滯化火成毒，壅堵氣機而致NR的發(fā)生。也有學者認為［19］，“伏痰”是NR主要致病因素，“伏痰”作為伏邪的一種，因長期飲食情志不節(jié)、勞倦內(nèi)傷而致臟腑功能失調(diào)，正氣不足，氣血津液化生障礙而產(chǎn)生，其發(fā)病前并無明顯的臨床表現(xiàn)，在PCI術(shù)等外來因素誘發(fā)而突然發(fā)病。劉寨華等［20］則在“陽微陰弦”的主要病理基礎(chǔ)上，提出“陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復(fù)流的主要病機，并提出痰瘀日久易致形體敗壞而內(nèi)生瘀毒、痰毒，在血管再通之后，內(nèi)阻脈道，氣血運行緩慢或中斷而致NR的發(fā)生。

1.4 PCI術(shù)后焦慮抑郁 PCI術(shù)后患者常因手術(shù)本身的費用、風險，術(shù)后胸痛是否會復(fù)發(fā)，術(shù)后長期服用抗血小板藥物是否存在不良反應(yīng)，支架內(nèi)會不會再次形成血栓等對疾病認知存在偏差的情況下易產(chǎn)生焦慮或抑郁等情緒障礙，其發(fā)病率為10%～81%［21］?，F(xiàn)代醫(yī)學提倡生物-心理-社會醫(yī)學模式，提出雙心醫(yī)學模式，呼吁在重視患者軀體癥狀的同時，需密切關(guān)注患者的心理健康。

中醫(yī)學將PCI術(shù)后焦慮抑郁歸為“郁證”范疇。袁卓［22］根據(jù)冠心病患者外周血漿去甲腎上腺素、5-羥色胺含量明顯高于正常人群這一特點與抑郁癥患者相似，由此角度認為心絡(luò)受損可導(dǎo)致神傷。張瑩等［23］對438例心肌梗死的患者進行焦慮自評量表、抑郁自評量表檢測，認為血瘀證是冠心病的主要證素，氣滯是存在焦慮和（或）抑郁患者的重要證候要素。劉玉潔［24］則認為心主藏神，肝主疏泄，心肝同調(diào)精神神志的活動，心主血，脾主統(tǒng)血共同調(diào)節(jié)血液的生成與運行。血運重建是對機體的器質(zhì)性損傷，可耗傷正氣，致心氣不足，脾失健運，氣血生化無源，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，痹阻心脈而致胸痛，心為君主之官，心功能受損，其余臟腑功能相應(yīng)受損，發(fā)為情志病。故此，本文認為PCI術(shù)后焦慮抑郁以“氣滯血瘀”為根本病機，病位在“心肝脾”，治療以補脾養(yǎng)心、行氣活血為大法。

1.5 心律失常 PCI術(shù)后心律失常多因長時間缺血的心肌發(fā)生再灌注損傷所致，其發(fā)生機制十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為其由自由基的堆積、細胞內(nèi)鈣超載、兒茶酚胺分泌減少、內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致一氧化氮合成減少等因素相互作用而成［25］。心律失常與中醫(yī)心悸、怔忡等疾病表現(xiàn)相似。脈診作為中醫(yī)最具特色的診查方法，操作便捷，尤其對釜沸脈、蝦游脈、雀啄脈、屋漏脈等惡性心律失常的早期識別與病情觀察有重大意義［26］。

從中醫(yī)角度看，心律失常屬于“心悸”“怔忡”等范疇。肖璐等［27］認為心肌缺血是心律失常的根本原因，本著“治病求本”的原則，在“快慢兼治”的同時，強調(diào)“整體調(diào)節(jié)”。吳以嶺等［28］基于絡(luò)脈學說營衛(wèi)理論認為營衛(wèi)不通、衛(wèi)氣功能失調(diào)而致心絡(luò)失養(yǎng)，進而發(fā)為心律失常。而張辰浩［29］則認為PCI術(shù)后心律失常是從以寒凝、氣滯、血瘀、痰濕為主的實多虛少證候演變?yōu)橐詺庋蛔恪㈥庩柺д{(diào)的以虛為主的證候，治療時在益氣養(yǎng)陰方法上兼用活血化瘀的方法對術(shù)后緩慢性心律失常有較好的效果。李瑞瓊［30］持相似觀點，認為正氣不足是PCI術(shù)后心律失常的主要病理基礎(chǔ)，瘀血阻滯、心脈不通是其內(nèi)在因素。

1.6 上消化道出血 研究表明，PCI術(shù)后胸痛有少部分是非心源性的，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等均可出現(xiàn)，其中上消化道出血是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥，其出血嚴重程度與死亡風險成正相關(guān)［31］。消化道出血原因常與術(shù)后長期服用非甾體抗炎藥、高齡（>60歲）、腎功能不全（肌酐清除率<60 mL/min）、既往消化性潰瘍病史等因素相關(guān)［32］。從中醫(yī)學角度看，上消化道出血屬于“衄血”“吐血”“便血”范疇，張辰浩等［33］認為氣虛血瘀是PCI術(shù)后消化道出血的主要證候，氣為血之帥，氣虛則不能統(tǒng)攝血液而血溢脈外，同時患者對PCI術(shù)認識不到位，憂思傷脾，脾為氣血生化之源，脾不統(tǒng)血，血溢脈外而成離經(jīng)之血，“反阻礙新血之化機”“新血不能妄行無忌，終必妄走而吐溢矣”。一項納入296例PCI術(shù)后患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，氣虛痰瘀為冠心病術(shù)后主要證型，“調(diào)心護脾”之法可顯著減少患者消化道癥狀［34］。筆者認為上消化道出血是以血虛證或血瘀證為主要證型?？傮w，目前關(guān)于PCI術(shù)后消化道出血的證候?qū)W研究較少。

2 討 論

PCI作為目前治療冠心病的常用手段，以緩解胸痛癥狀、保護剩余存活心肌為治療目的，目前根據(jù)PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識，PCI術(shù)后以本虛標實為主，因手術(shù)創(chuàng)傷加重患者本虛之證，而術(shù)后產(chǎn)生的胸痛常因氣虛無以溫煦胸陽，無以推動血液運行而致血瘀，痹阻心脈，不通則痛。在此基礎(chǔ)上，不同原因所致的胸痛，因邪正盛衰斗爭的強弱，其表現(xiàn)出的中醫(yī)證型的側(cè)重點也不同。

MVA是總屬本虛標實，絡(luò)脈虧虛，灌注不足、肝腎不足，藏血不及、心脾兩虛、生化無源均能引起絡(luò)脈輸布氣血失常而致心失濡養(yǎng)發(fā)為胸痹。ISR的本虛以氣血陰陽虧虛為主，氣滯、血瘀、痰濁、寒邪為主要病理因素，PCI術(shù)的“破血逐瘀”之效，既損傷正氣，又易使離經(jīng)之血阻滯脈道，加之患者飲食不節(jié)、服藥不規(guī)律等，氣血津液運行不暢，漸生痰瘀，蘊結(jié)成毒，痹阻心脈。NR總屬“絡(luò)脈病變”，各家對其認識不一，其本質(zhì)是氣機阻滯或有形實邪阻礙氣血在脈中的正常運行，又或正氣不足無以推動血液運行，而致脈中血流停滯，久之瘀毒、火毒、痰毒等病理產(chǎn)物無法排出。對術(shù)后焦慮抑郁的患者，則大多從肝、脾論治，肝失疏泄、憂思傷脾，同時結(jié)合病位在心，心主藏神的特性，認為“氣滯血瘀”為其基本病機，治療當以行氣解郁、健脾養(yǎng)心為主要治則，常見的中醫(yī)證型有氣滯血瘀證、氣虛血瘀痰凝證、氣陰兩虛血瘀證。關(guān)于心律失常研究較少，目前認為是正氣不足、心絡(luò)失養(yǎng)而致心中動悸或脈律不整，中醫(yī)證候多見氣虛血瘀證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證。上消化道出血因PCI術(shù)后長期服用抗血小板藥物，出血傾向增高，屬血虛證［3］，然PCI術(shù)只能解除局部瘀血，《血證論》謂“舊血不去，則新血斷然不生，瘀血之去，則新血日生”，故血瘀證亦常見。

不同原因?qū)е碌男赝措m然證型偏向不一，但其病理基礎(chǔ)均為氣虛血瘀。西醫(yī)認為，PCI術(shù)是解除血管阻塞的常用手段，治療的最終目的是剩余心肌細胞的保護，而非血管的再通，由此提高患者PCI術(shù)后的生活質(zhì)量，而中醫(yī)不僅重視心肌細胞的恢復(fù)，同時注重整體觀念，認為人是以五臟為中心的有機整體，各臟腑在生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)一，在病理上相互影響，兼顧他臟病變的治療，從而更好地改善患者的臨床癥狀。因此，PCI術(shù)后胸痛的中醫(yī)藥治療存在一定優(yōu)勢，術(shù)后胸痛的中醫(yī)證型研究為有效防治術(shù)后胸痛有一定的臨床意義。