林曉紅 溫曉瑩 陳秀梅*

1.廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

羅笑容教授，生于中醫(yī)世家，祖輩幾代行醫(yī)，在嶺南享有盛譽(yù)。羅笑容教授幼承庭訓(xùn)，投身中醫(yī)，對中醫(yī)兒科有很獨(dú)到的見解，從事兒科臨床醫(yī)、教、研工作60多年，現(xiàn)為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，主任導(dǎo)師，兒科學(xué)術(shù)帶頭人，1993年被廣東省人民政府授予“省名中醫(yī)”稱號(hào)，為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。筆者有幸侍診于旁，受益良多，其治療小兒常見病多發(fā)病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其從肝脾論治配合小兒推拿治療兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥( Multiple tics，MT) 又稱為Tourette 綜合征或抽動(dòng)-穢語綜合征( Tourette syndrome，TS) ，起病于兒童和青少年時(shí)期，是一種常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙性疾病。發(fā)病以男性多見，常在4～12歲起病，少數(shù)患兒至青春期后可自行緩解，部分延續(xù)至成人。其臨床特征為不自主、突發(fā)、快速反復(fù)的肌肉抽動(dòng)，抽動(dòng)涉及1個(gè)或多個(gè)部位，如眨眼、斜視、皺鼻、噘嘴、努嘴、搖頭、縮頸、聳肩、甩臂、伸臂、腹肌抽動(dòng)、扭動(dòng)肢體等。有時(shí)抽動(dòng)同時(shí)伴有暴發(fā)性、不自主異常發(fā)聲或穢語，發(fā)聲表現(xiàn)為喉鳴聲、吼叫聲，甚至轉(zhuǎn)為刻板咒罵和污穢詞語；可繼發(fā)精神行為異常及心理障礙，如強(qiáng)迫觀念、注意力渙散、學(xué)習(xí)困難、性情急躁等[1]。本病病程較長，起病緩慢難以治療，病情反復(fù)容易波動(dòng)。不寐疲勞、焦慮緊張時(shí)容易加重，放松愉悅時(shí)減輕。嚴(yán)重影響患兒正常的生活和學(xué)習(xí)及身心健康，給家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)。且其發(fā)病率呈逐年增長趨勢[2]。目前發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)[3]認(rèn)為本病發(fā)病多與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡，精神心理、代謝紊亂等有關(guān)。目前西醫(yī)治療為口服抗精神病類藥物如多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇、匹莫齊特、泰必利，以及α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑如可樂定等藥物[4]，需長時(shí)間服藥，且容易因嗜睡、頭暈、乏力、心動(dòng)過速、排尿困難及椎體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)而減藥、停藥甚至終止治療。

中醫(yī)古籍中并無抽動(dòng)癥一詞的記載，但有過相似癥狀的描述。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將本病歸于“痙證”“痙風(fēng)”“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“抽搐證”“瘛疭”等范疇[5]。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為抽動(dòng)癥的病因與先天稟賦不足、內(nèi)傷飲食、外感六淫、病后失養(yǎng)、產(chǎn)傷、窒息及情志失調(diào)等因素相關(guān)[6]。中醫(yī)認(rèn)為其在于臟腑功能失調(diào)，標(biāo)為風(fēng)痰，虛實(shí)皆可見，多種病機(jī)并存，往往比較復(fù)雜。

1 從肝脾兩臟入手論治小兒抽動(dòng)癥

1.1 病理特點(diǎn) 小兒為純陽之體，亦為稚陰稚陽，陰陽相對不足，容易失調(diào)。肝常有余，肝易興奮、激動(dòng)、多動(dòng)恣意，陽動(dòng)有余，而陰靜不足[7]。肝主筋，其華在爪，開竅于目，主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)勝則動(dòng)”“風(fēng)勝乃搖”“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。肝與風(fēng)氣相通，肝病可動(dòng)風(fēng)，發(fā)生皺眉、擠眉弄眼、縮鼻、張口等以動(dòng)為特征的癥狀和證候?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快壓力大，競爭激烈，兒童要承受來自學(xué)習(xí)、生活、家庭以及社會(huì)的壓力，家長過度溺愛，只重視智商的教育，忽略情商和逆商，加之課業(yè)負(fù)擔(dān)、電子游戲、電視網(wǎng)絡(luò)等不良因素影響，兒童日益情緒化，心理承受能力差[8]。可總結(jié)為情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，久而化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。脾主肌肉四肢，為后天之本，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。小兒本就脾常不足，如若飲食偏嗜不節(jié)，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，聚而成痰，郁久化熱動(dòng)風(fēng)，風(fēng)痰上擾頭竅，而致頻頻眨眼、努嘴、搖頭等。如今社會(huì)小兒過食肥甘厚味、生冷、寒涼之品，濫用抗生素，亦令脾益虛損，土虛木乘風(fēng)動(dòng)而見抽動(dòng)。

1.2 病因病機(jī) 羅笑容教授認(rèn)為抽動(dòng)癥病因與先天稟賦不足、五志化火、過食肥甘、外感六淫或臟腑功能受損有關(guān)，病機(jī)涉及五臟，核心責(zé)之于“肝”，與心脾肺腎相關(guān)，其中與脾關(guān)系最為密切[9]。其本為臟腑功能失調(diào)，標(biāo)為風(fēng)痰，虛實(shí)并見，多種病機(jī)共存。肝為剛臟，藏魂，主藏血，體陰而用陽，喜條達(dá)，主疏泄，其氣主動(dòng)主升，為風(fēng)木之臟，“其聲為呼，在變動(dòng)為握”。小兒肝常有余，若肝陰不足，肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見頭面抽動(dòng)、搖頭扭頸、肢體搖動(dòng)等。脾藏意，屬土，為至陰之臟，小兒脾常不足，易為飲食所傷，或他病及脾，氣血生化無源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，則肌肉攣縮，出現(xiàn)努嘴、嘴角抽動(dòng)、腹肌抽動(dòng)等。脾虛肝亢，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”[10]即脾虛生痰；“脾土虛弱，肝木乘之”[11]，土虛木亢，肝亢生風(fēng)，風(fēng)痰相生，合邪流竄經(jīng)絡(luò)脈道，出現(xiàn)肢體多部位的反復(fù)發(fā)作性抽動(dòng)。風(fēng)痰是主要的病理因素，其中以風(fēng)為主，風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，其性善行而數(shù)變，風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)盛則動(dòng)。因此辨證從風(fēng)論治，以肝為中心，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、脾虛生痰是抽動(dòng)癥的主要病機(jī)。

1.3 治法方藥 抽動(dòng)癥雖癥狀表現(xiàn)各異，羅笑容教授認(rèn)為其以“肝”為主，與脾密切相關(guān)，脾虛肝旺為基本病機(jī)，提出治療應(yīng)“扶土抑木”，以平肝熄風(fēng)健脾為法，臨床治療多應(yīng)用四逆散合四君子湯合溫膽湯。方中有柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾，四君子湯益氣健脾，溫膽湯理氣化痰、和胃利膽。其中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏解肝郁，透邪外出；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，調(diào)暢肝氣；佐以枳實(shí)理氣解郁破結(jié)；半夏辛溫，燥濕化痰和胃；陳皮性溫，加強(qiáng)理氣化痰之功；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，以杜生痰之源；其中竹茹性偏寒，如脾虛痰濁稍甚，可改為姜竹茹，避免傷脾亦可加強(qiáng)燥濕化痰之力。若胸悶痰多可加石菖蒲、郁金化痰開竅；頻頻抽動(dòng)肝風(fēng)明顯，可加天麻、鉤藤、木瓜平肝柔肝熄風(fēng)；心煩夢多痰熱擾心神者，宜予浮小麥、遠(yuǎn)志、龍骨寧心安神。除辨證給藥外，還可結(jié)合抽動(dòng)部位和伴隨癥狀，局部對癥用藥，如眨眼、皺眉可予白芷、蟬蛻、白蒺藜；擤鼻酌加辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)通竅；搖頭可用天麻平肝熄風(fēng)；縮脖子可加葛根解肌；肢體抽動(dòng)可予木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)；腹肌抽動(dòng)者用芍藥甘草緩急舒筋；喉中發(fā)聲、清喉者可加玄參、射干、僵蠶清熱利咽；伴失眠者可加酸棗仁、合歡皮、何首烏養(yǎng)心安神；伴注意力不集中可用遠(yuǎn)志、益智仁寧心定志；伴多動(dòng)癥可酌加龍骨、珍珠母平肝潛陽。用藥時(shí)還可酌情使用動(dòng)物類“熄風(fēng)”藥，如地龍、僵蠶、蟬蛻等，但注意其寒涼之性，慎過量而傷脾。

2 抑木扶土推拿法治療小兒抽動(dòng)癥

小兒推拿以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，遵從陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說，運(yùn)用推、拿、點(diǎn)、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和，達(dá)到恢復(fù)臟腑功能、燮理陰陽的作用[12]。小兒推拿手法具有輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)的特點(diǎn)，綠色安全無副作用，患兒容易接受，可實(shí)現(xiàn)良性的刺激。我科小兒推拿在羅笑容教授從肝脾兩臟辨證論治抽動(dòng)癥的基礎(chǔ)上，提出抑木扶土推拿法治療脾虛肝旺型小兒抽動(dòng)癥。抑木是通過清肝經(jīng)手法達(dá)到平肝疏肝的作用；扶土是通過補(bǔ)益脾土起到益氣健脾的作用。推拿處方具體如下：補(bǔ)脾經(jīng)500次，清肝經(jīng)300次，補(bǔ)腎經(jīng)300次，頭部四法各100次，拿揉風(fēng)池、肩井各100次，推頸后三線各100次，揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，捏脊5遍。補(bǔ)脾經(jīng)益氣健脾化痰；清肝經(jīng)平抑肝木、疏肝調(diào)氣；補(bǔ)腎經(jīng)滋水涵木、養(yǎng)肝柔肝；揉肝脾腎俞調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)；拿揉風(fēng)池、肩井、推頸后三線疏風(fēng)通利局部經(jīng)絡(luò)肌理；頭部四法鎮(zhèn)靜安神、寧心定志；捏脊健脾補(bǔ)腎、調(diào)理臟腑陰陽氣血。根據(jù)抽動(dòng)具體癥狀隨時(shí)調(diào)整穴位，放松局部肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解癥狀，臨床多能奏效。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，4歲半，2018年5月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)不自主皺眉、縮鼻2月余。兩個(gè)月前患兒無明顯誘因開始出現(xiàn)不自主皺眉、縮鼻，現(xiàn)至我院門診就診，癥見：頻發(fā)皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲，無甩手、腹肌抽動(dòng)，注意力不集中，多動(dòng)，脾氣暴躁，納可，睡眠可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，面色萎黃，氣池紫暗，舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑。咽充血陰性，心肺聽診正常。西醫(yī)診斷為抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷為肝風(fēng)，辨證屬脾虛肝旺、風(fēng)痰內(nèi)擾，治以疏肝健脾，祛風(fēng)化痰，清熱安神為法。中藥處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，白芍10 g，陳皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，鉤藤5 g，牡蠣 15 g，石菖蒲5 g (先煎)，蜜遠(yuǎn)志(炙遠(yuǎn)志)3 g，地龍6 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。推拿處方：清補(bǔ)脾200次，清肺平肝300次，頭部四法各100次，揉人中、承漿各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉風(fēng)池、肩井各100次，擦肺俞(紅)、按揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，揉太沖100次，共6次。6月24日復(fù)診，偶吸吮手指，皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲等抽動(dòng)癥狀消失，就診時(shí)因外感咳嗽3天，予中藥調(diào)方純中醫(yī)治療后咳嗽治愈，無抽動(dòng)發(fā)作。隨訪1年，抽動(dòng)無復(fù)發(fā)。

按：患兒平素脾氣暴躁，情志過極，面色萎黃，氣池紫暗，脾胃虛弱，土不制木，土虛木乘，脾虛肝旺，痰生風(fēng)動(dòng)，而見頻發(fā)皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲抽動(dòng)，注意力不集中為心肝火旺，心神不寧；結(jié)合舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑，辨為脾虛肝旺，兼有心火之證。羅笑容教授用四君子、四逆散合溫膽湯化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛風(fēng)通絡(luò)，酌加清熱平肝養(yǎng)心之品。其中四君子湯益氣健脾化痰；柴胡疏肝解郁退熱，白芍柔肝斂肝；法夏、陳皮此二陳理氣健脾，燥濕化痰；竹茹化痰，清心除煩；鉤藤配合血肉有情之品的地龍，清熱平肝、息風(fēng)止痙之效佳；牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志祛痰開竅，安神益智。小兒推拿辨證用穴，清補(bǔ)脾經(jīng)平補(bǔ)、配合揉足三里以健脾化痰；清肝經(jīng)、揉太沖平抑肝木，疏肝解郁；揉肝脾腎俞調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)；拿揉風(fēng)池、肩井疏風(fēng)通利經(jīng)絡(luò)；頭部四法，揉人中、承漿以鎮(zhèn)靜安神，寧心定志；配合清肺經(jīng)、擦肺俞利肺經(jīng)以克木。中藥內(nèi)服，推拿外治，效如桴鼓。

4 結(jié)語

多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒免疫力較低，病程長，癥狀容易反復(fù)，若治療不及時(shí)，部分癥狀可持續(xù)至成年，對患兒學(xué)習(xí)、工作、生活及身心健康產(chǎn)生不良影響。羅笑容教授遵從萬全“肝常有余，脾常不足”的理論，肝為風(fēng)木之臟，主藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝有余則動(dòng)風(fēng)肢搖；脾為后天氣血生化之本，脾虛生痰，土虛木乘，風(fēng)痰相生，辨證考慮脾虛肝旺、風(fēng)痰內(nèi)擾，治以疏肝健脾、化痰熄風(fēng)為法，配合抑木扶土推拿法內(nèi)服外治綜合治療，以達(dá)到陰陽調(diào)和，在我院臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，療效穩(wěn)定可靠。