戈佳磊 繆 吉 徐婉儀 肖 侃

1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430015

2019年12月，一種新型冠狀病毒在湖北省武漢市引起了急性肺炎病例爆發(fā)，之后廣泛傳播在全國流行，該病毒目前被命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)，現(xiàn)如今世界各國的病例越來越多，疫情愈演愈烈，有全球大流行的趨勢。2020年2月世界衛(wèi)生組織將其正式命名為COVID-19。該傳染病特點主要有起病隱匿，發(fā)病急驟，傳染性強，傳變迅速。起初兒童并不認(rèn)為普遍易感，但隨著對該疾病的不斷認(rèn)識，和兒童感染人數(shù)不斷增多，第五版國家指南[1]，也將兒童列為易感人群之一。COVID-19兒童發(fā)病時與成人的典型癥狀不盡相同，癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，也可出現(xiàn)胃腸道癥狀如腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。雖然大多數(shù)兒童感染癥狀較輕，預(yù)后良好，但仍有部分危重病例在武漢被報道，因此兒童感染也應(yīng)引起重視[2]。兒童COVID-19目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療仍為支持治療及一般抗感染治療為主，暫無藥物證明其對此病具有特效性，且諸多抗病毒藥物對兒童具有一定的副作用，在臨床治療應(yīng)慎用[3]。中醫(yī)介入能有效改善輕度及中度患者癥狀，對于重癥患者的生命體征的改善也有一定的促進(jìn)作用，且中醫(yī)介入對兒童的副作用小，接受度高，在臨床應(yīng)用較方便，因此在此次兒童COVID-19的診療發(fā)揮了較為突出的作用。

1 兒童新冠肺炎的中醫(yī)病機及恢復(fù)期的治療大法

《瘟疫論原病》曰：“疫者感天地之癘氣此氣之來……，無論老少強弱，觸之者即病。”且在不同地域，同一時期，大量患者，癥狀相似，也符合瘟疫“一氣一病”的特點。故學(xué)術(shù)界對于新冠肺炎的定義的意見比較統(tǒng)一，即疫病或瘟病[4]。武漢水泊河流縱橫，濕氣較重，其性重濁，阻滯氣機，肺氣不宣，則見乏力、咳嗽，困阻脾陽，則見納差、腹瀉，入里化熱可見發(fā)熱，故此次中醫(yī)病名應(yīng)為為濕疫，病位在肺、脾[5]。一項發(fā)表在新英格蘭雜志的兒童新冠肺炎的流行病學(xué)分析指出兒童COVID-19的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽并兼有納差、腹瀉等胃腸道不適[6]，這符合中醫(yī)學(xué)“濕”的發(fā)病特點。兒童感受濕疫毒邪之后，初期以邪遏衛(wèi)氣為基本病理變化，濕屬陰邪，郁于肌表，繼而邪入氣分，聚于中焦則可見胸悶脘痞，惡心嘔吐，納差乏力等癥狀。蓋因小兒“陽常有余”的生理特點，濕疫入人體之后極易從陽化熱，從而導(dǎo)致濕熱蘊肺的證候，出現(xiàn)干咳、咽痛、舌紅苔薄黃等表現(xiàn)。多數(shù)COVID-19患兒的預(yù)后呈良好態(tài)勢，故此疫大多患兒表現(xiàn)為正盛邪退的順癥。少數(shù)重癥患者由于正邪相爭，邪勝則入里，直達(dá)營分，出現(xiàn)疫毒閉肺、甚至內(nèi)閉外脫的證候。

患兒進(jìn)入恢復(fù)期后，邪漸去而正虛?；純悍谓鹨褤p，肺病及脾，濕亦傷脾，中氣愈虛，導(dǎo)致脾肺兩傷。小兒不耐攻伐，前期多用清熱化濕之苦寒類藥，虛證亦加重，加之小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”的特點結(jié)合臨床觀察，得出后期多見于肺脾氣虛證，這也與來自廣州兒童醫(yī)院的一項中醫(yī)證侯的回顧性研究的結(jié)論相一致[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾屬土，肺屬金，兩者之間的關(guān)系為五行相生，肺氣充足與脾的運化有著密切的聯(lián)系。同時脾肺二臟在經(jīng)絡(luò)上也有著密切的聯(lián)系，基于脾肺二臟的關(guān)系及兒童COVID-19恢復(fù)期的證候特點，“培土生金”法可作為恢復(fù)期的治療大法，作為恢復(fù)期患兒中醫(yī)康復(fù)的指導(dǎo)思想，并結(jié)合具體情況辨證施治。

2 淺談培土生金法內(nèi)涵

五行相生理論是培土生金法的起源，也是其哲學(xué)基礎(chǔ)。而五行相生理論最初起源于春秋戰(zhàn)國時期的《管子》一書中，其書有云：“昔黃帝以其緩急作五聲，以正五鐘。一曰青鐘大音，二曰赤鐘重心，三曰黃鐘灑光，四曰景鐘昧其明，五曰黑鐘隱其常……”，五行相生的思想就體現(xiàn)在其對青、赤、黃、白、黑的排列當(dāng)中?；谖逍邢嗌c臟象理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次闡釋脾與肺的相生關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“脾生肉，肉生肺，脾主口……”，同時也探討了肺與脾在生理及病理上的聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》 曰：“肺手太陰之脈， 起于中焦……”，可得出脾之精氣灌輸于肺，且兩者皆屬太陰，同氣相求?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰 : “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”，揭示了肺與脾協(xié)同調(diào)節(jié)人體水液代謝的生理功能。脾氣虛損常導(dǎo)致肺氣不足，脾虛則氣血生化無源且不能升清，從而導(dǎo)致肺氣不足。脾氣虛則運化功能失常，水液代謝障礙而出現(xiàn)“痰、濕”等病理產(chǎn)物，影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽咯痰等癥狀。肺病日久，也可使脾的運化功能障礙，出現(xiàn)納差、腹脹、食谷不化、腹瀉等表現(xiàn)，可作為“培土生金之法”的理論依據(jù)。《金匱要略》中應(yīng)用麥門冬湯治療肺痿證，為此法應(yīng)用之始祖，方中人參、大棗、粳米、甘草，四藥同用以可補脾益氣，然氣升清上注于肺，配合麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，以達(dá)培土生金之效。此后歷代醫(yī)家逐漸將此法從理論基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化，并呈現(xiàn)出百花齊放的態(tài)勢[8]。

隨著理論研究與實踐的不斷深入，培土生金法的內(nèi)涵不斷被拓寬，補脾益肺不再是其代名詞，而成為一個狹義的概念。廣義的“培土生金”法有四層含義[9]，其一，培者，益也，養(yǎng)也，即通過補益脾臟的方式，來使得肺氣生化有源，使虛損的肺臟的到恢復(fù)；其二，名為培土，實為調(diào)土，通過調(diào)節(jié)脾胃功能而治療肺氣的宣發(fā)肅降功能失常；其三，脾肺兩臟生理病理密不可分，培土同時亦要養(yǎng)金，所以培土生金之中含肺脾同治之理；其四，培土生金類方劑中君藥大多以調(diào)補脾胃為主，滋養(yǎng)后天，以固衛(wèi)氣，補益肺衛(wèi)，衛(wèi)氣足，則邪不可干，也體現(xiàn)了此法“既病防變、病后防復(fù)”的治未病思想[10]。

小兒臟腑嬌弱，外邪從口鼻而入多易侵襲于肺，肺失治節(jié)，衛(wèi)外不固。而衛(wèi)氣的生成有賴于脾的運化。小兒肺脾不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或它病牽連，損傷脾胃，飲食停滯，可致脾失健運、土不生金，則肺金虛損，衛(wèi)外功能下降，而招致六淫之邪侵襲。小兒呼吸系統(tǒng)疾病大多病位在肺，所以涉及脾臟，肺脾同治成為治愈該類疾病的關(guān)鍵。此次疫情來勢兇猛，兒童雖癥狀較成人較輕，恢復(fù)期仍出現(xiàn)了肺脾氣虛的特點，所以“培土生金”法應(yīng)成為其后期康復(fù)的主要指導(dǎo)思想。

3 培土生金法在兒童新冠肺炎中醫(yī)康復(fù)中的應(yīng)用

中醫(yī)康復(fù)主張從整體出發(fā),強調(diào)辨證論治與綜合治療,以期達(dá)到人體形神功能和社會活動能力的恢復(fù)，有著“整體康復(fù)、辯證康復(fù)、全面康復(fù)”的特點[11]。中醫(yī)康復(fù)是一套“組合拳”，在此次疫情中，中醫(yī)康復(fù)將內(nèi)服與外治相結(jié)合，形體康復(fù)與精神康復(fù)相結(jié)合取得了良好的效果。下面介紹以“培土生金”為指導(dǎo)思想的中醫(yī)康復(fù)在兒童COVID-19的應(yīng)用。

3.1 中藥辨證施治 根據(jù)藥性不同，培土生金的方劑不外乎3大類：甘平、甘涼、甘溫3類。結(jié)合此次兒童新冠肺炎恢復(fù)期肺脾氣虛的特點，應(yīng)選用甘平類方劑來治療新冠肺炎。參苓白術(shù)散作為甘平類的代表方劑，常應(yīng)用于肺脾同虛，寒熱虛實錯雜的證候。本方以四君補脾胃之氣，配以扁豆、山藥、薏苡仁等淡滲利濕之品以滲濕止瀉，砂仁健脾行氣，貫通上下氣機，使吐瀉可止，桔梗為舟楫之藥，助脾升清，使肺氣生化有源。甘平類方劑多系四君加味，以平補脾胃為主，配以健脾行氣類藥物，使中州氣機得調(diào)，又佐以益肺之品，可收培土生金之效。隨著對新冠病毒病理研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是此病毒引起肺部嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)鍵途徑?！凹?xì)胞因子風(fēng)暴”的病理機制仍很模糊，但主流觀點認(rèn)為免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡、負(fù)反饋的缺失和正反饋的不斷自我放大，使得多種細(xì)胞因子異常升高，最終導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴。SARS-Cov、 甲型 H1N1 流感病毒、禽流感病毒的重癥感染患者的血清中均發(fā)現(xiàn) IL-17、IP-10、IL-6、G-CSF、GM-CSF 等細(xì)胞因子的水平顯著增高[12]?，F(xiàn)代研究[13]表明以參苓白術(shù)散為代表的甘平類方劑，可調(diào)節(jié)人體的免疫平衡，減輕以IL-2、IL-6為代表的細(xì)胞因子的釋放來減輕免疫失衡對肺部尤其是氣道的傷害，減輕氣道高反應(yīng)性，加快肺部炎癥吸收，為培土生金類方劑在兒童新冠肺炎恢復(fù)期中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

3.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法作為現(xiàn)階段中醫(yī)兒科康復(fù)的主力軍，在不斷的實踐中探索出了包括針灸、推拿、穴位貼敷等一系列康復(fù)手段手段。在此次兒童COVID-19的康復(fù)中亦起到了舉足輕重的作用。在針灸方面，以培土生金為治療大法，選穴須兼顧經(jīng)絡(luò)和五輸穴的補瀉原則辨證選穴。取穴以手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，施術(shù)原則為針補重灸。重點穴位主要有足三里、三陰交、太白、太淵、商丘、經(jīng)渠等穴位。針灸可通過膽堿能免疫調(diào)節(jié)通路人體紊亂的免疫功能歸于穩(wěn)態(tài)。有研究[14]表明電針足三里可激活膽堿能免疫調(diào)節(jié)通路可以抑制內(nèi)毒素血癥模型大鼠血清促炎因子 TNF-α、 IL-6 的含量調(diào)節(jié)其體內(nèi)的免疫內(nèi)環(huán)境，增強其免疫耐受。對手太陰經(jīng)與足陽明胃經(jīng)中的穴位進(jìn)行針刺、艾灸等操作可調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群數(shù)量的平衡，與炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的釋放減輕氣道高反應(yīng)性，減輕喘息癥狀。針灸對神經(jīng)免疫通路的激活與調(diào)節(jié)，對內(nèi)臟器官具有保護(hù)作用，使其一定程度上減少免疫損傷，在疾病的恢復(fù)期對受損器官起到修復(fù)作用。小兒推拿是在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，通過對兒童體表經(jīng)絡(luò)的刺激，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血功能的目的。其手法輕柔，見效快，臨床上易于被患兒家長接受。以培土生金為指導(dǎo)思想的小兒推拿治療，體現(xiàn)在對中臟氣機的調(diào)節(jié)上[15]。具體操作上，以順時針揉腹為核心，類似小兒推拿處方中的“君藥”，按揉中脘、天樞、闌門為臣，再佐以拇指后位捏脊法施術(shù)時注重刺激肺腧、脾腧、胃、大腸、腎腧。順時針揉腹的操作軌跡與消化系統(tǒng)的解剖位置大致相同，有研究表明按此法操作可促進(jìn)胃腸平滑肌運動，減少腸胃的易激反應(yīng)，平補脾胃，增強其運化功能。中脘為胃之募穴、腑會穴，屬任脈；天樞為大腸之募穴，屬胃經(jīng)；闌門為經(jīng)外奇穴、大腸經(jīng)與小腸經(jīng)交會穴，三者均居于中焦，合用治療胃腸疾病相得益彰，達(dá)到“培土”目的。脾虛得補，中臟得健。捏脊的施術(shù)部位在背部脊旁，乃督脈、夾脊穴位，足太陽膀胱經(jīng)走行之處，督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，膀胱經(jīng)中背腧穴的為臟腑精氣灌注于背部之處，三者位置鄰近，精氣互通，可激發(fā)全身陽氣和調(diào)節(jié)氣機的升降出入。研究[16]表明捏脊法能有效增加尿中木糖-D的含量，這與四君子湯在動物實驗中機制相似，意味著提高腸道的吸收功能，同時能增加胃腸道蠕動，促其排空，消補兼施，改善脾胃功能。穴位敷貼與耳穴壓豆法都是藥物刺激與辨證選穴相結(jié)合，通過藥物對穴位的長效刺激來達(dá)到治療疾病的目的。穴位敷貼的穴位選擇與針灸大致相同，在小兒無法接受針灸治療時在一定程度上可替代針灸進(jìn)行治療。通過對耳部穴位的長效刺激可以治療內(nèi)科、外科、婦科多種疾病，患兒可選取以下常用耳穴：支氣管、肺、大腸、脾、胃、神門等穴位來調(diào)理疾病。以“培土生金“法為指導(dǎo)思想的中醫(yī)外治法治療兒童COVID-19恢復(fù)期的核心是調(diào)節(jié)胃腸道功能和提高免疫功能，體現(xiàn)了該法肺脾同治的觀點。

4 典型病例

蔡某，女，12歲6月。因“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛、頭暈5天”，于2020年2月10日入武漢市兒童醫(yī)院。

病程與治療：患兒5天前接觸新型冠狀病毒肺炎家屬后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.2 ℃，熱峰5～6次/日，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，無流涕、打噴嚏，伴頭痛、頭暈，伴輕咳、無吐瀉，至我院門診就診，查肺部CT示右肺感染，肺上葉后段胸膜下小結(jié)節(jié)，新型冠狀病毒核酸陽性，門診遂以“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”收住院?；純喝朐簳r神清，精神尚佳，發(fā)熱微惡寒，最高體溫38.5 ℃，頭身困重，伴咳嗽，有痰不易咯出，胸悶倦怠，腹脹納呆便溏，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，血常規(guī)示白細(xì)胞5.73×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)4.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比19.8%，淋巴細(xì)胞百分比69.8%，紅細(xì)胞4.58×1012/L，血小板215×109/L；C反應(yīng)蛋白 24 mg/L；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶11.53 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24.42 U/L，肌酸激酶76.43 U/L，痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查無異常，予霧化吸入干擾素α-2b、靜脈滴注利巴韋林、頭孢替唑等抗感染治療，輔以物理降溫、補液等對癥治療，中醫(yī)辯證：濕熱郁閉，肺氣不宣，為濕熱閉肺證，治宜清肺開閉，利濕解毒。

處方：蜜麻黃9 g，杏仁(去皮)12 g，石膏15 g，生甘草9 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，豆蔻仁12 g，前胡12 g，桔梗12 g，僵蠶9 g，牛蒡子12 g。共5劑，每日1劑，早晚分服。

5天后熱勢漸退，但癥見神倦懶言，面白無華，易汗出，咳嗽無力，喉中有痰，脘痞腹脹，納呆便溏，舌淡紅苔白滑，脈細(xì)無力，遂停用抗感染等治療，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛兼有濕滯，治以補脾益肺，醒脾利濕。

處方：北沙參15 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù) 12 g，生甘草9 g，生黃芪15 g，防風(fēng)9 g，桑白皮12 g，瓜蔞皮12 g，辛夷12 g，白芷12 g共10劑，每日1劑，早晚分服。并配以針灸、耳穴、小兒推拿等中醫(yī)外治法。

第15天， 患兒癥狀好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，舌紅，苔薄白，脈稍數(shù)，連續(xù)兩次新冠肺炎咽拭子陰性，復(fù)查肺部CT提示炎癥較前片大量吸收，準(zhǔn)許出院。出院后一周后隨訪患兒家屬，未訴異常。

按語：患兒感受濕邪，清陽閉阻，肺失清肅，痰濕與熱相和聚于體內(nèi)，肺氣不利，則見咳甚，胸悶倦怠，濕熱蘊于脾胃，恐致臟腑運化失司，氣機不暢，則見腹脹納呆便溏，大便不爽，所以立法清肺開閉，利濕解毒，以麻杏石甘湯合三仁湯加減。二診時患兒熱勢已去，但石膏藥性大寒，久用恐傷脾胃，麻黃辛溫發(fā)散，多用恐耗氣傷津，且患兒久病體虛所以氣虛為主，后期以參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減，治以補脾益肺，醒脾利濕。

5 小結(jié)

COVID-19疫情形勢持續(xù)向好，疫情現(xiàn)階段已得到基本控制，除了嚴(yán)密的防控措施外，很大程度上得益于中醫(yī)藥在其診療的全程介入。中醫(yī)康復(fù)作為中醫(yī)特色治療方式，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為原則，辨證施治，其結(jié)合了“內(nèi)服、外治、導(dǎo)引功法、情志療法”等手段，針對兒童新冠的臨床特點，結(jié)合臨床實際進(jìn)行綜合康復(fù)，在整個康復(fù)過程中形體與精神的康復(fù)并重，且將兩者有機結(jié)合起來，阻止病情加重，加快患兒病情康復(fù)，體現(xiàn)了整體康復(fù)、全面康復(fù)的特點。“培土生金”法根于五行，以藏象理論為基礎(chǔ)，經(jīng)歷了從機械理論到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，歷代醫(yī)家對此法的運用用主要體現(xiàn)在遣方用藥上，其在此次兒童COVID-19的中醫(yī)康復(fù)全方位應(yīng)用是其應(yīng)用范圍的拓展和延伸，也是辨證康復(fù)的體現(xiàn)。脾肺在生理相生，病理相互影響，中醫(yī)康復(fù)結(jié)合培土生金法通過陰中求陽，固本培元，以鼓邪外出，無攻伐太過之弊，同時可調(diào)節(jié)患兒免疫內(nèi)環(huán)境，使疾病向愈，副作用少，易于接受，對于兒童COVID-19恢復(fù)期的康復(fù)具有一定優(yōu)勢，值得推廣。