左世國 石 林 鄭學(xué)均△ 向昱陽

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

楊廉方教授為重慶市名中醫(yī)，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，對腰痛的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。腰痛可見于腰肌勞損、腰扭傷、椎間盤病變、腰椎骨折等，腎臟及婦科疾病也可引起腰部疼痛，本文主要討論脊柱疾病導(dǎo)致的腰痛。

中藥配伍合理運用是臨床療效的重要支撐。“角藥”是利用中藥基本特性，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為前提，將3味中藥聯(lián)合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢［1］，通過相互制約、相互扶持以達(dá)增效減毒的作用［2］。楊師認(rèn)為腎虛是腰痛之本，外邪侵襲、跌撲閃挫是腰痛之標(biāo)，其中外邪以風(fēng)、寒、濕三邪為主，多為互相夾雜發(fā)病，其臨證尤其注重藥物間的配伍運用，在辨證選方的基礎(chǔ)上針對該病的病機選用角藥，見解獨到，療效顯著。筆者有幸跟隨楊師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)僅就筆者隨師學(xué)習(xí)之所見所悟及聆聽教誨，將楊師臨床治療腰痛常用角藥及其配伍規(guī)律總結(jié)如下。

1 補益類角藥

1.1 補腎養(yǎng)肝、滋陰運脾：生地黃-山茱萸肉-山藥生地黃味甘、苦、性寒，入心、肝、腎經(jīng)，《飲膳正要》載其可“生血，補腎水真陰”，其既可滋補腎陰，又可涼血。山茱萸肉味酸、甘，性溫，入肝、腎經(jīng)，最善益肝腎之陰，斂耗散之氣。山藥味甘，性平，入肺、脾、腎經(jīng)，功能補腎固精、補脾益氣。三藥相伍，地黃滋補腎陰；山茱萸肉固精斂氣、補肝斂陰，使肝不妄行疏泄，腎精得以固藏；山藥補脾，固精，使脾氣健運，腎精的來源不斷，此兩藥或兼治肝，或兼治脾，三者相須為用，肝脾腎同調(diào)，共收養(yǎng)補腎養(yǎng)肝、滋陰運脾之功?！夺t(yī)宗必讀·腰痛》對腰痛的病因進(jìn)行了概括，“有寒濕、有風(fēng)、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也；腎虛其本也”。多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為腎虛是腰痛最基本的病因［3-4］。楊師結(jié)合腰痛患者的臨床特點，從腎虛之本出發(fā)，將腎虛分為腎陰虛與腎陽虛，認(rèn)為腰痛發(fā)病是在腎虛的基礎(chǔ)上兼夾痰濕、瘀血、濕熱、氣滯、風(fēng)寒濕邪而產(chǎn)生。肝主筋，肝筋的正?；顒有枰獨庋腻︷B(yǎng)，脾胃為后天氣血生化之源，脾胃健運既可濡養(yǎng)肝筋，也可滋養(yǎng)腎之先天之精，因此臨床治療腰痛強調(diào)肝脾腎同調(diào)，采用滋補腎陰之生地黃為首選之藥，加山茱萸肉補肝斂陰，既可補腎養(yǎng)肝，也可滋陰清熱涼血，加用山藥運脾，三者相須為用，先天與后天同調(diào)，氣血生化有源，調(diào)暢氣血，對于肝腎陰虛導(dǎo)致的以腰痛為主癥，伴五心煩熱、潮熱、盜汗的患者療效顯著［5］，尤其是圍絕經(jīng)期女性患者，對于男性患者則可使用“山藥-菟絲子-桑寄生”作為另一組角藥藥對進(jìn)行治療，因男性以腎為先天，桑寄生與菟絲子聯(lián)合使用則補腎之力更強，而女性患者以肝為先天，使用山茱萸肉養(yǎng)肝之力更強，恰到好處。

1.2 溫補腎陽：淫羊藿-肉蓯蓉-巴戟天 淫羊藿味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，其性辛溫燥烈，辛以潤腎，溫以助陽，可補命門之火衰，益精氣之不足，為溫腎助陽之主藥，長于壯陽起痿，《藥性切用》載其“入肝腎而興陽益精”，對于腎陽虛之腰痛、男子陽痿早泄常與杜仲、巴戟天、肉蓯蓉等聯(lián)用，實驗研究表明其可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)腰痛癥狀緩解［6］；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣”，其補陽不燥，藥力和緩，且有益精血的作用，可補腎益精，因其質(zhì)潤，還可潤燥滑腸；巴戟天味甘、辛，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，其甘潤不燥，補腎陽且可強筋骨，《辨證錄·腰痛門》言其“溫補命門，又大補腎水，實資生之妙藥”。楊師對于腰痛表現(xiàn)為腰部冷痛、陽痿、骨軟、精少不孕的患者常使用溫補腎陽之藥物治療，淫羊藿溫腎之力強勁燥烈，肉蓯蓉溫腎之力和緩從容，巴戟天溫腎潤而不燥，三者搭配溫補腎陽力專且持久，且肉蓯蓉、巴戟天尚可制約淫羊藿之燥性，三味藥物聯(lián)合功專溫補腎陽，療效顯著。師在臨床應(yīng)用中常搭配驅(qū)邪類角藥使用，認(rèn)為腎陽虛者多夾濕，水濕之邪必浸于腎宮，一味地用補劑反助其邪氣之盛則腰愈痛，故溫補腎陽當(dāng)聯(lián)合健脾利濕藥物使用，常將本組角藥搭配“茯苓-澤瀉-白術(shù)”聯(lián)合搭配，補后天以養(yǎng)先天，同時可祛除濕邪，標(biāo)本兼治，故能顯效［7-8］。

2 祛邪類角藥

2.1 祛風(fēng)散寒：防風(fēng)-秦艽-細(xì)辛 防風(fēng)味辛、甘，性微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，可祛風(fēng)散寒、勝濕止痛，為祛風(fēng)滲濕通用制品；秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經(jīng)，其質(zhì)偏潤，可通利關(guān)節(jié)、流行脈絡(luò)；細(xì)辛味辛，性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，其辛香走竄，宣泄郁滯、通利九竅、祛風(fēng)止痛之力頗強，可搜筋骨間的風(fēng)濕而蠲痹止痛。楊師認(rèn)為外感六淫浸淫腰部是腰痛的發(fā)病原因，其中風(fēng)寒侵襲最為常見，外邪浸淫腰部則筋肉攣急，不通則痛，其臨床應(yīng)用以防風(fēng)為主，祛風(fēng)散寒，細(xì)辛祛風(fēng)之力強勁，可開玄府而散風(fēng)寒?！侗静菡x》記載“細(xì)辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣……內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚……去皮風(fēng)濕痹”。防風(fēng)、細(xì)辛相須為用，為祛風(fēng)、通竅、止痛的常用藥對，秦艽為風(fēng)藥之潤劑，臨床主要用于各種痹證、疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利及筋脈拘攣等的治療［10］，與防風(fēng)被稱為“風(fēng)藥之潤劑”，臨床運用廣泛，因其可祛風(fēng)解表、除濕止痛，常用于外感腰痛的治療［9］。三者搭配功專祛風(fēng)散寒，因風(fēng)寒濕常合而為患，楊師臨床對于兼夾濕邪的患者，常加用“佩蘭、藿香”等芳香化濕的藥物，以增強療效。

2.2 清熱化濕：黃柏-蒼術(shù)-白茅根 黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，善利下焦?jié)駸?；蒼術(shù)味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，其辛散苦燥，長于祛濕，對于痹癥濕盛者尤為適宜。白茅根味甘，性寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，可清熱利濕、引熱下行。楊師基于重慶地區(qū)濕氣重，喜食火鍋等辛辣食品的地域飲食特點，總結(jié)發(fā)現(xiàn)濕熱壅遏是本地腰痛的常見證型，其臨床常以黃柏清利下焦?jié)駸?，其認(rèn)為清利濕熱當(dāng)重視化濕之藥力，濕不去則熱難清，因此其臨床常加用蒼術(shù)加強化濕之功，二者聯(lián)用則清熱化濕之力強勁，為二妙散之意。二妙散原名為蒼術(shù)散［11］，最早記載于元代危亦林的《世醫(yī)得效方》中，其言“蒼術(shù)散能夠治療風(fēng)寒濕熱，令足膝痛，或赤腫，腳骨間作熱痛”，后朱丹溪更名為二妙散。白茅根可清熱涼血，因其可利尿，故可引熱下行，搭配黃柏、蒼術(shù)既可增強其清熱之力，同時可使藥力集中于下焦，功專清利下焦?jié)駸?，對于濕熱型腰痛臨床療效顯著。

2.3 活血化瘀：川芎-桃仁-牡丹皮 川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，為血中氣藥，既可活血化瘀，又可行氣通滯。桃仁味苦、甘，性平，善于活血祛瘀，為治療多種瘀血阻滯病癥的要藥。牡丹皮味苦、辛，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，辛行苦瀉，可活血散瘀，尚可涼血。楊師認(rèn)為氣滯血瘀是腰痛的常見原因，其臨床表現(xiàn)為腰部固定性刺痛，臨床常見于脊柱疾病的急性期如急性腰扭傷、腰椎骨折等疾病，其臨床運用以川芎為主藥，因其認(rèn)為血瘀常伴隨氣滯的發(fā)生，氣滯與血瘀互為因果惡性循環(huán)，其臨床治療強調(diào)活血化瘀與行氣并重，選用川芎、桃仁、牡丹皮形成角藥，三者均為活血化瘀且可行氣之藥物，可一舉兼得，且活血化瘀與行氣之力均強勁，方可有效緩解臨床癥狀。楊師認(rèn)為氣滯血瘀的患者常伴隨經(jīng)絡(luò)痹阻，其臨床常將活血化瘀的藥物與舒筋通絡(luò)的藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，使經(jīng)絡(luò)得通，氣血調(diào)暢［12-13］。

2.4 舒筋通絡(luò)：地龍-全蝎-雞血藤 地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，其性善走竄，長于通絡(luò)止痛。全蝎味辛，辛平，歸肝經(jīng)，善于搜風(fēng)通絡(luò)。雞血藤味苦、甘，性溫，既可活血通絡(luò)止痛，又可養(yǎng)血榮筋。楊師認(rèn)為慢性勞損、跌撲閃挫導(dǎo)致筋絡(luò)閉塞，不通則痛是腰痛的常見原因，慢性腰痛患者尤甚，多數(shù)患者為長期固定某一姿勢使腰部肌肉長期負(fù)擔(dān)過重，或既往因外傷致腰椎骨折、腰肌勞損治療不及時導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)不通所致，表現(xiàn)為腰部轉(zhuǎn)側(cè)受限，長期固定某一姿勢可誘發(fā)，活動后可緩解。其使用雞血藤主要為舒筋之用，地龍、全蝎為搜風(fēng)通絡(luò)之用，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為傷損腰痛背痛之癥、瘀血留于太陽經(jīng)中所致者，宜用地龍散。地龍散中以地龍為君，活血善行，下達(dá)通絡(luò)解痙。其臨床使用該組角藥常與活血化瘀類藥物聯(lián)合使用，因血瘀常引起經(jīng)絡(luò)閉塞不通［14-16］，筋脈攣急，疼痛明顯，治療當(dāng)以活血通絡(luò)，故而合用。本組角藥適用于經(jīng)絡(luò)阻塞不通嚴(yán)重者，若癥狀輕微，則可考慮“木瓜-川芎-雞血藤”的藥物組合，其作用較之緩和?？傊允娼钔ńj(luò)為法則，使經(jīng)絡(luò)得通，氣血運行暢通。

2 典型案例

患某，女性，62歲，農(nóng)民。初診（2021年1月7日）。主訴：腰痛伴左下肢疼痛2年。患者訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴左下肢疼痛，彎腰、負(fù)重時加重，經(jīng)休息后可緩解，近期無明顯誘因感疼痛加重，經(jīng)休息后緩解不明顯，遂來就診，腰椎MRI提示：腰4/5椎間盤突出。刻下癥見：腰部及左下肢酸脹感，遇寒加重，脫發(fā)，耳鳴，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：腰4/5椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛（腎虛兼風(fēng)寒）。治法：補肝腎、散風(fēng)寒。處方以獨活寄生湯加減：獨活15 g，羌活15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，秦艽、防風(fēng)15 g，細(xì)辛6 g，雞血藤30 g，生地黃15 g，白芍18 g，山茱萸肉15 g，山藥15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2021年1月14日）。病史同前，訴疼痛癥狀較前減輕，無遇寒加重，左下肢酸脹感減輕，平素易感冒、出汗，夜間睡眠欠佳，舌淡紅，苔少，脈細(xì)?？紤]患者風(fēng)寒癥狀減輕，而腎虛癥狀明顯，故更改處方為六味地黃湯合玉屏風(fēng)散加減，具體方藥如下：生地黃15 g，山藥20 g，茯苓10 g，牡丹皮15 g，獨活15 g，續(xù)斷20 g，黃芪45 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)15 g，龍骨 10 g，牡蠣 10 g。15 劑，每日 1劑。三診（2021年1月20日）：患者訴諸癥緩解，出汗減輕，睡眠較前改善，原方再服5劑即愈。

按語：腰為腎之府，本案患者由腰痛導(dǎo)致腰腿疼痛，內(nèi)因在于腎虛，日久母病及子，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外因在于風(fēng)寒，故選用獨活寄生湯加減內(nèi)補肝腎、外散風(fēng)寒。方中生地黃、山藥、山茱萸肉、杜仲、桑寄生補腎養(yǎng)肝、滋陰運脾；羌活、獨活祛風(fēng)除濕；防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛外散風(fēng)寒；白芍、雞血藤、甘草養(yǎng)血柔肝，諸藥合用，標(biāo)本兼治。二診時患者以腎虛為主，風(fēng)寒已除，故改用六味地黃湯滋補肝腎，增續(xù)斷強筋骨，玉屏風(fēng)散益氣固表，同時患者睡眠欠佳、出汗，予以龍骨、牡蠣安神，藥證相符，療效顯著。

3 結(jié) 語

應(yīng)用角藥是中醫(yī)藥治療疾病的重要特色，使用得當(dāng)可相互協(xié)調(diào)，增強療效。楊師治療腰痛臨床療效顯著，離不開其對于藥物組合的合理運用，其組合規(guī)律，值得學(xué)習(xí)借鑒。

楊師認(rèn)為脊柱疾病導(dǎo)致的腰痛，當(dāng)首辨虛實，虛者以腎虛為主，腎虛又可分腎陰虛、腎陽虛，腎主骨，肝主筋，脾主肉，三者互相影響，其臨床治療強調(diào)補腎為主，同時重視肝脾腎同調(diào)；實者分風(fēng)寒、濕熱、血瘀，或合而為病，治療上當(dāng)分清虛實，對于本虛者當(dāng)以補虛為要，對于標(biāo)實者當(dāng)以祛邪為要，對于虛實夾雜者當(dāng)分清主次，祛邪與補虛共用，靈活運用角藥，隨證加減，整體治療。