陳翠蘭 陶京瑞 馮東山 周哲屹

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000）

中風(fēng)（腦血管?。┮卜Q為腦卒中，是一種好發(fā)于中老年人，主要由于多種因素造成腦動(dòng)脈狹窄閉塞或者血管破裂的腦部血液循環(huán)障礙疾?。?］。是世界范圍內(nèi)第二位的死亡病因和第三位的致殘病因［2］。中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀、病情輕重以及預(yù)后將中風(fēng)區(qū)分為中經(jīng)絡(luò)證和中臟腑證兩類。中經(jīng)絡(luò)證病情較輕，表現(xiàn)為半身不遂、口眼喎斜、不能言語或言語含糊等癥；中臟腑證具有中經(jīng)絡(luò)證的癥狀，并伴有意識(shí)障礙（如昏睡、神志模糊、時(shí)睡時(shí)醒、昏睡不醒），是臨床危重癥。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腦血管病危重癥相似。中臟腑證分為閉證與脫證，閉證又有陽閉、陰閉之分。臨床上中風(fēng)危重癥患者經(jīng)西醫(yī)治療后意識(shí)好轉(zhuǎn)，癥狀得以減輕，但西醫(yī)療效有限，且有副作用，再次發(fā)作時(shí)臨床癥狀可能會(huì)更加嚴(yán)重。中醫(yī)治療中風(fēng)積累了深厚的理論和寶貴的經(jīng)驗(yàn)，其中開竅法在中風(fēng)危重癥的治療中展示了其獨(dú)特的治療優(yōu)勢，現(xiàn)將開竅法在臨床上治療中風(fēng)危重癥的研究近況綜述如下。

1 近代醫(yī)家對中風(fēng)危重癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

近年醫(yī)家對中風(fēng)中臟腑證更注重從痰濁、腑實(shí)、毒邪、血瘀、火熱等標(biāo)實(shí)論治。姜海偉等［3］從三焦辨證的角度解釋中焦為中風(fēng)釀病之本，是中風(fēng)中臟腑之本位，可通過通腑泄熱、和胃降逆法進(jìn)行治療，故多用承氣湯類、羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。楊海燕等［4］秉承朱丹溪“痰致中風(fēng)”的思想，并認(rèn)為脾胃是論治中風(fēng)的關(guān)鍵，臨床上多用石菖蒲、遠(yuǎn)志、木香、陳皮等，以理氣化痰，氣行則痰自消。國醫(yī)大師沈?qū)毞J(rèn)為“無痰不卒中”“百病兼痰”，痰、火、瘀等是中風(fēng)中臟腑的病因病機(jī)之一，風(fēng)火、痰熱內(nèi)閉心竅型、痰濕瘀阻蒙閉心神型、元?dú)鈹∶撔纳裆y型是中風(fēng)中臟腑的證型，并提出用羚羊角湯，蘇合香丸，滌痰湯等加減治療中風(fēng)臟腑證［5］。痰濁、腑實(shí)、毒邪、血瘀、火熱等蒙蔽心竅而發(fā)為中風(fēng)中臟腑之證，“心竅通而神志清醒，神明有主”，故中風(fēng)危重癥以“開竅醒神”為基本治療大法。

2 中醫(yī)開竅法

運(yùn)用物理手段或藥物治療竅閉神昏、神志不清或神志失常的方法稱之為開竅法。開竅法，就是通過開泄痰濁閉阻、散寒化濁、清熱解毒、活血化瘀、通利氣機(jī)等達(dá)到開通心竅、腦竅，使中風(fēng)神志昏迷者蘇醒的目的。目前臨床使用開竅法主要有藥物療法和非藥物療法（物理手段），藥物療法以運(yùn)用開竅藥（麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲、牛黃等）為主，此類藥物多具有芳香走竄、開竅醒神之功，為急救之佳品。開竅藥可單用、自擬配伍運(yùn)用或是制成經(jīng)典開竅方劑（安宮牛黃丸、蘇合香丸等）以及現(xiàn)代開竅中藥注射劑（醒腦靜注射液、清開靈注射液等）。非藥物療法多采用針刺治療（醒腦開竅針刺法，其他開竅針刺法）。開竅法在針對中風(fēng)危重癥病因病機(jī)治療時(shí)又可分為祛痰開竅法、通腑開竅法、芳香開竅法、解毒開竅法、辛溫開竅法、活血化瘀開竅法等。

2.1 祛痰開竅法 “痰”始終貫穿中風(fēng)危重癥的整個(gè)病程，在搶救時(shí)祛痰開竅至關(guān)重要?！督饏T翼》指出，中風(fēng)“卒然口噤目張，兩手握固，痰壅氣塞，無門下藥，此為閉證，閉則宜開，不開則死”。因此，針對痰涎壅盛、竅閉神昏之中風(fēng)中臟腑須速用祛痰開竅法以醒其神、救其死。伍藝靈等［6］予祛痰開竅、醒神的菖蒲飲（石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、竹茹、牡丹皮、膽南星、連翹、天麻）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療24例中風(fēng)意識(shí)障礙患者，與常規(guī)治療組24例相比，治療后祛痰開竅組有效率為87.5%，優(yōu)于常規(guī)治療組的50.0%。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）高于常規(guī)治療組，證明祛痰開竅法有效改善痰涎壅盛所致中風(fēng)意識(shí)障礙，促進(jìn)中風(fēng)危重患者的清醒。蔡碧清等［7］在西藥基礎(chǔ)上采用天麻鉤藤飲加減聯(lián)合安宮牛黃丸加強(qiáng)祛痰開竅、清熱息風(fēng)的作用以治療23例中風(fēng)昏迷患者（痰熱肝風(fēng)蒙竅證），治療后，患者的臨床療效總有效率為87.0%、中醫(yī)證候療效總有效率為91.3%；且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）及血液中同型半胱氨酸濃度較治療前明顯降低；GCS評(píng)分較治療前明顯提高。有效地縮短了患者的清醒時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。趙治國［8］在對照組（46例）基礎(chǔ)上予化痰醒神、清熱開竅之醒腦靜注射液治療47例痰熱互結(jié)中風(fēng)昏迷患者，兩組治療14 d后中醫(yī)證候積分療效：治療組愈顯率為19.1%，總有效率為70.2%。對照組愈顯率為4.3%，總有效率為43.4%。NIHSS評(píng)分療效：治療組愈顯率為25.5%，總有效率為74.5%。對照組愈顯率為2.2%，總有效率為58.7%。萬小雪等［9］予化痰通竅方治療21例腦梗死植物狀態(tài)的患者（中風(fēng)危重癥），結(jié)果治療組總有效率為80.95%優(yōu)于對照組（52.38%），有效恢復(fù)了患者意識(shí)。祛痰開竅法的急救和促醒效果明顯，在運(yùn)用祛痰開竅法治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)配伍健運(yùn)脾胃的中藥，一來可促進(jìn)患者正氣的恢復(fù)，再者可從根本上加強(qiáng)祛痰之功，提高臨床療效。

2.2 通腑開竅法 通腑開竅法以通腑開竅為手段，能夠直接迅速地從內(nèi)、從下泄熱、化痰、化瘀、泄?jié)岷挽畛拘埃龠M(jìn)患者清醒。適用于神志昏迷、口氣臭穢、大便難解、舌質(zhì)紅絳、苔黃厚膩、脈弦滑而大的痰熱腑實(shí)證。張文敏等［10］自擬通腑開竅湯（厚樸、菖蒲、枳實(shí)、郁金各12 g；黨參、白術(shù)、陳皮、三七各15 g；黃連、川芎、生大黃、半夏各10 g）連續(xù)7 d保留灌腸治療38例中風(fēng)危重癥患者，與對照組相比，通腑開竅組基本治愈9例（23.68%）、顯效 17例（44.74%）、有效 8例（21.05%）、無效4例（10.53%）、總有效率34（89.47%）、并發(fā)癥率18.42%。對照組總有效率26例（68.42%）、并發(fā)癥率39.47%。劉玉紅［11］自擬通腑開竅湯［大黃，枳實(shí)，厚樸，芒硝（沖服），瓜蔞，川芎，麝香（沖服），清半夏，石菖蒲，黃芪，大棗，生姜］鼻飼治療55例中風(fēng)危重癥昏迷的患者。治療后通腑開竅組的中醫(yī)證候積分有效率高于對照組、恢復(fù)清醒時(shí)間低于對照組，通腑開竅組治療效果優(yōu)于對照組。

痰熱腑實(shí)證作為中風(fēng)危重期常見證候，其腑氣通否往往影響著治療效果以及預(yù)后。予通腑法治療，一可降除胃腸痰熱，以防內(nèi)閉；二可使腑氣，氣血通順，使疾病向愈。三可通下存津，以防止體內(nèi)津液枯竭，真陽耗散。張春良等［12］認(rèn)為，通腑開竅法可通過調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道內(nèi)血液循環(huán)的改善，后者有利于中風(fēng)患者腹壓和顱壓的下降，以此達(dá)到減輕腦水腫、改善神志的效果，胃腸道中的腦腸肽水平改變會(huì)反饋性地對中樞腦腸肽水平和下丘腦區(qū)域自主神經(jīng)中樞的功能進(jìn)行調(diào)控，從而發(fā)揮保腦促醒的作用。另外，任麗娜等［13］認(rèn)為通腑開竅法可改變中風(fēng)危重癥患者腸道菌群組成，排泄腸內(nèi)代謝毒素，改善腦細(xì)胞缺氧，提高血管通透性，減輕神志障礙，以達(dá)到排毒護(hù)腦的作用。通腑開竅法對中風(fēng)危重癥患者的治療效果明顯，臨床上可不拘泥于給藥方式，神志昏迷無法飲藥的患者可鼻飼、灌腸治療，但該法屬于下法，應(yīng)中病即止。

2.3 芳香開竅法 芳香開竅法主要由芳香開竅類藥物組成，此類藥物多具有芳香辟穢、行氣走散、通竅醒神的功效，用于中風(fēng)中臟腑證患者的急救和促醒治療效果明顯。黃年平等［14］將36例中風(fēng)危重癥患者隨機(jī)分為兩組，治療組予常規(guī)治療加芳香開竅中藥嗅吸治療，對照組只用常規(guī)治療。結(jié)果治療組GCS評(píng)分、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度、額葉、丘腦及腦干處N-乙酰天門冬氨酸/肌酸數(shù)值、含膽堿化合物/肌酸數(shù)值的改善明顯優(yōu)于對照組。證明了芳香開竅藥可以改善患者的腦部血液循環(huán)，腦代謝以及促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和患者蘇醒。周曉春［15］予芳香開竅藥（藥物主要為麝香和冰片）治療43例中風(fēng)患者，與對照組相比。芳香開竅組痊愈15例，有效16例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為95.35%，對照組痊愈9例，有效13例，好轉(zhuǎn)12例，無效9例，總有效率為79.07%。從藥理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)芳香開竅法發(fā)揮開竅醒神的作用主要與冰片和麝香的藥理學(xué)作用機(jī)制有關(guān)。麝香辛溫，氣味芳香，走竄力強(qiáng)，還可引藥上行，主要成分是麝香酮，有開閉、通竅、醒神等作用。周哲屹［16］研究表明麝香酮可能通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）信號(hào)通路促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，從而發(fā)揮抗腦缺血損傷、抑制細(xì)胞凋亡、興奮中樞神經(jīng)的作用。冰片辛香走竄，清熱開竅，冰片可協(xié)同增強(qiáng)麝香酮的作用，兩者的組合可改善血液成分并增加呼吸中樞的興奮性，改善腦水腫和缺氧，提高腦細(xì)胞的代謝率和活性，從而增強(qiáng)腦功能并促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)［17］。綜上，芳香開竅法對中風(fēng)危重癥患者具有積極的治療作用。

2.4 解毒開竅法 “毒損腦絡(luò)”是王永炎院士在論治中風(fēng)病時(shí)提出的理論。王老認(rèn)為毒邪（痰毒、熱毒、瘀毒）能夠?qū)δX絡(luò)進(jìn)行損壞，甚則閉阻腦竅，致人神昏。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)之毒邪是內(nèi)毒，是機(jī)體功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂致使風(fēng)、火（熱）、痰、瘀等病理產(chǎn)物相兼而成，具有強(qiáng)致病性。中醫(yī)“毒損腦絡(luò)”的內(nèi)毒與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的中風(fēng)病理過程中產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物氧自由基、鈣超載、多種炎性因子引起的毒性效應(yīng)相吻合。臨床上針對毒損腦絡(luò)而致神昏竅閉之中風(fēng)可予解毒開竅法治療。梁偉等［18］認(rèn)為邪閉心包、神機(jī)失用之中風(fēng)致使機(jī)體出現(xiàn)神昏、發(fā)熱，伴見肢體廢用、抽搐等癥狀，而未出現(xiàn)虛脫證、寒濕證者皆可配伍應(yīng)用安宮牛黃丸以清熱解毒、醒神開竅。林萃才等［19］予安宮牛黃丸鼻飼治療30例中重度意識(shí)障礙患者（痰熱內(nèi)閉證），治療前患者超敏C反應(yīng)蛋白為（61.01±12.86）mg/L、治療10 d后為（20.78±9.60）mg/L；治療前 GCS評(píng)分為（9.23±2.06）分、治療后為（13.53±1.6）分，證明了安宮牛黃丸治療毒損腦絡(luò)，竅閉神昏之中風(fēng)效果明顯。汪德慶［20］予清開靈注射液治療中風(fēng)高熱（體溫≥39℃）昏迷的患者，治療后治療組（60例西醫(yī)常規(guī)＋清開靈注射液）患者高熱持續(xù)時(shí)間平均（51.6±10.1）h，對照組（60例西醫(yī)常規(guī)治療）平均為（81.5±12.1）h；治療組昏迷時(shí)間平均為（112.3±10.3）h，對照組平均為（163.2±11.2）h；治療組腦水腫改善率為90.0%，對照組為71.2%（均P<0.05）。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，醒腦靜對卒中所致高熱、昏迷患者的意識(shí)障礙改善具有明顯優(yōu)勢［21］。

清開靈注射液和醒腦靜注射液是在安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有清熱解毒、化痰醒神、通絡(luò)開竅的功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為兩者的功效主要體現(xiàn)在抗炎解熱鎮(zhèn)靜、抑制細(xì)胞凋亡、改善神經(jīng)功能、減輕腦水腫和促醒方面［22-23］。這可能是其用于治療毒邪所致腦卒中后高熱、昏迷的患者時(shí)療效確切的重要原因。

2.5 辛溫開竅法 辛溫開竅法為張倫忠教授所提出，張老認(rèn)為中風(fēng)凡非陽熱證皆可選用此法治療。蔡曉靜等［24］在對照組基礎(chǔ)上加用麝香治療痰蒙清竅型中風(fēng)中臟腑患者，治療72 h后與對照組相比，辛溫開竅組hs-CRP、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α指數(shù)較對照組改善明顯，且NIHSS有效率（92%）優(yōu)于對照組有效率（62%）。石強(qiáng)等［25］加用辛溫開竅法治療32例中風(fēng)陰閉證患者，與對照組32例相比，基本痊愈7例（21.9%）、顯著進(jìn)步13例（40.6%）、進(jìn)步9例（28.1%）、無效3例（9.4%）、惡化0例；對照組基本痊愈3例（9.4%）、顯著進(jìn)步10例（31.3%）、進(jìn)步8例（25.0%）、無效9例（28.1%）惡化2例（6.2%）。治療組在改善神經(jīng)功能、促進(jìn)患者清醒等方面優(yōu)于對照組。

中醫(yī)治療中風(fēng)危重癥的開竅法很多，但對辛溫開竅法的記載較少，現(xiàn)代辛溫開竅方多是蘇合香丸的演變方，蘇合香具有溫散寒邪、開竅醒神的作用，善治中風(fēng)屬于寒邪、痰阻內(nèi)閉神昏之證。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為蘇合香治療中風(fēng)寒閉證的作用主要體現(xiàn)在通過抑制細(xì)胞間黏附因子、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的釋放，改善缺氧和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷從而發(fā)揮腦保護(hù)作用［26］。臨床可多建立“寒閉證”模型以研究蘇合香丸辛溫開竅的作用機(jī)制。

2.6 活血化瘀開竅法 活血化瘀開竅法多用于治療大面積腦出血伴有神志昏迷的患者，正如古人言“既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血……故凡遇血證總以祛瘀為要”。王波等［27］采用活血化瘀中藥（莪術(shù)10 g，生蒲黃9 g，茯苓12 g）聯(lián)合醒腦開竅針法（治療組）治療50例腦出血危重癥患者，與對照組比較，治療組總有效率為88.0%優(yōu)于對照組（82.0%），血腫體積和GCS評(píng)分較對照組明顯改善（P<0.05）。黃維蘅等［28］運(yùn)用活血化瘀法（制大黃、桃仁、水蛭各10 g，生地黃、牛膝各15 g，黃芩9 g，黃連、紅花各6 g）聯(lián)合開竅醒神的安宮牛黃丸（治療組）治療50例腦出血昏迷患者，治療組總有效率84.00%，對照組（50例）總有效率58.00%，治療組NIHSS評(píng)分、昏迷時(shí)間均低于對照組，腦血腫體積減小及血壓下降幅度均大于對照組。一項(xiàng)薈萃分析表明活血化瘀法治療腦出血可以改善患者的血液流變狀態(tài)、NIHSS評(píng)分，減少血腫和周圍水腫，并降低死亡率和依賴性［29］。臨床上活血化瘀開竅法多由活血化瘀、消腫止痛的中藥配伍開竅藥，或開竅法組成，兩者的聯(lián)合可運(yùn)行全身氣血，改善腦出血危重癥患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者清醒和遠(yuǎn)期預(yù)后。

2.7 針刺法 醒腦開竅針刺法簡稱“醒針”，由石學(xué)敏教授所創(chuàng)，是一種可用于治療瘀血、痰濁、肝風(fēng)等病理因素蒙蔽腦竅所致“竅閉神逆，神不導(dǎo)氣”之中風(fēng)危重癥的針刺方法。以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交作主穴并以極泉、委中、尺澤作輔穴。人中穴能興奮腦血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；內(nèi)關(guān)、三陰交能改善中樞運(yùn)動(dòng)控制能力；極泉穴可改善四肢活動(dòng)不利；委中、尺澤能改善下肢肢體屈伸活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛。鄭亞玲等［30］予常規(guī)藥物聯(lián)合醒針治療中青年（<60歲）中風(fēng)意識(shí)障礙患者27例，老年（≥60歲）26例，結(jié)果兩組患者的NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（BI）指數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)都得到明顯改善，且中青年患者意識(shí)障礙恢復(fù)情況優(yōu)于老年患者。韓森寧［31］選取三陰交、人中、內(nèi)關(guān)3穴配合運(yùn)用納洛酮治療中風(fēng)危重癥患者，與常規(guī)組相比，針刺開竅組患者GCS評(píng)分明顯高于對照組、意識(shí)轉(zhuǎn)清時(shí)間明顯短于對照組。郝孝盈等［32］針刺睛明穴治療84例中風(fēng)伴有意識(shí)障礙的患者，治療組與對照組（84例）相比，治療7 d分別清醒20例、11例；治療10 d分別清醒44例、31例；未清醒20例、42例；治療組清醒率為76.2%，對照組清醒率為50.0%。治療組清醒率且GCS評(píng)分明顯高于對照組。研究發(fā)現(xiàn)針刺治療具有調(diào)整血液流變學(xué)指標(biāo)，增加腦內(nèi)血流量，保護(hù)腦組織和修復(fù)腦受損細(xì)胞，改善能量代謝的作用，還可抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［33-34］。臨床上運(yùn)用針刺治療可以促進(jìn)中風(fēng)危重癥患者清醒與康復(fù)。

3 總結(jié)和展望

中風(fēng)危重癥（中風(fēng)中臟腑證）是臨床急癥且病理因素復(fù)雜，開竅醒神是治療中風(fēng)危重癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究證實(shí)臨床上通過辨證運(yùn)用祛痰開竅法、通腑開竅法、芳香開竅法、解毒開竅法、辛溫開竅法、活血化瘀開竅法，針刺開竅法等中醫(yī)開竅法，使傳統(tǒng)中醫(yī)理論、治療方法同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、西藥等相結(jié)合，能夠促進(jìn)中風(fēng)危重癥患者清醒、降低臨床死亡率、并發(fā)癥、改善患者預(yù)后，是為治標(biāo)；調(diào)節(jié)中風(fēng)危重癥患者的臟腑功能，促使陰陽氣血調(diào)和，最終恢復(fù)健康，是為治本。但開竅法的運(yùn)用仍存在以下問題：1）開竅法雖聯(lián)合中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單純西藥治療，但對中藥藥理進(jìn)行量化研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，加之較多的研究設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性，雙盲或單盲對照不足，導(dǎo)致開竅法的科學(xué)性及規(guī)范性不夠明確。2）開竅法治療中風(fēng)危重癥患者的臨床報(bào)道缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療前后相關(guān)評(píng)價(jià)規(guī)范不嚴(yán)格，很多文獻(xiàn)樣本量較少，參考價(jià)值偏低。針對這些問題，在未來我們應(yīng)繼續(xù)使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法和手段對開竅法進(jìn)行研究，從微觀的角度對開竅藥、開竅方法的作用和機(jī)制進(jìn)行闡明，使中醫(yī)藥，中醫(yī)治療向標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化邁進(jìn)。同時(shí)也要加強(qiáng)對開竅法治療中風(fēng)病的研究，適當(dāng)擴(kuò)大臨床實(shí)驗(yàn)樣本，嚴(yán)格規(guī)范治療前后評(píng)價(jià)，使開竅法更加規(guī)范、科學(xué)地應(yīng)用于臨床治療。