李 艷 景 慎 廖曉陽 李 暄 徐土林

（1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省巴中市通江縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 巴中 636753；3.四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031；4.四川省南充市南部縣大坪中心衛(wèi)生院，四川 南充 637000）

中國疾病負擔報告顯示：中風和缺血性心臟病是2017年全國范圍內(nèi)死亡和殘疾調(diào)整壽命年數(shù)（DALYs）的主要原因［1］。中風患病率最高，約1 114.8/10萬人［2-3］，其中腦梗死占69.6%～70.8%［3］。相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，近些年來，全球范圍內(nèi)的腦梗死發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化，醫(yī)療負擔、社會經(jīng)濟影響巨大［3］。且大部分的腦梗死患者會存在一定程度的運動障礙、言語障礙等后遺癥，還有一部分患者會遺留嚴重的殘疾。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，目前對腦梗死的發(fā)病機制已經(jīng)越來越明朗，中西醫(yī)治療方法也越來越多。其中中醫(yī)針灸對于該病的治療有著良好的臨床療效，針灸治療的主要優(yōu)勢在于能夠直接接觸到病灶附近或者其循行的經(jīng)絡(luò)之處，可以很快地改善局部的血液循環(huán)狀況，快速地恢復(fù)腦神經(jīng)細胞功能［4］。頭針治療又稱頭皮針，屬于針灸治療中的一部分，其對于腦源性疾病的治療有著較為明顯的優(yōu)勢，主要是通過針刺方法對大腦皮質(zhì)于頭皮投射區(qū)的腧穴進行刺激，從而達到預(yù)防、治療疾病的目的。頭針不僅包含了傳統(tǒng)針灸學經(jīng)絡(luò)腧穴理論，同時還涵蓋了現(xiàn)代神經(jīng)解剖學大腦皮質(zhì)功能定位理論，其可能從血腫物質(zhì)釋放、血腦屏障、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、局部血流動力學等方面對腦梗死起到治療作用［5-6］。由于頭針在治療腦梗死方面有著明顯的優(yōu)勢，故受到了學術(shù)界的重點關(guān)注，臨床研究報道眾多，本文就近年來相關(guān)研究報道進行綜述如下。

1 頭針在腦梗死治療中的應(yīng)用

頭針主要用于腦梗死中的肢體運動障礙、平衡障礙、言語障礙等領(lǐng)域。通過采用個性化頭針治療能夠明顯改善腦梗死后肢體運動功能障礙，改善其預(yù)后，提高生存質(zhì)量［7-8］。且通過對患者頭部兩側(cè)運動功能障礙區(qū)域進行針刺治療發(fā)現(xiàn)，相比于單純的對側(cè)針刺，在頭部兩側(cè)運動障礙區(qū)域針刺可以獲得更好的臨床療效［9］。對于腦梗死肢體運動障礙的患者，頭針與體針聯(lián)合使用可獲得良好的臨床療效，效果明顯優(yōu)于單獨使用體針，且在降低致殘率、致死率方面也更具有優(yōu)勢［10］。通過對頭針刺激頭部平衡區(qū)域，能夠使神經(jīng)傳導(dǎo)通路神經(jīng)元興奮性增加，從而促進平衡功能的恢復(fù)，且通過頭針，輸入特殊外周感覺，可一定程度重建大腦皮層功能，對各神經(jīng)元興奮性進行調(diào)控，從而逐漸恢復(fù)患者的運動功能。有學者采取頭針治療腦梗死言語障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過頭針治療并積極配合訓練，可增強舌體的運動能力，采用頭針治療的效果要比針刺廉泉穴等更具有優(yōu)勢［11］。相關(guān)研究對24例腦梗死言語障礙患者采用頭針為主進行治療，并與舌針、體針治療進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭針治療患者的言語障礙改善情況要明顯優(yōu)于舌針、體針治療的患者［12］。

2 頭針治療效果影響因素

2.1 針刺時機 在腦梗死急性期，患者生命體征平穩(wěn)，病情未再進展，且在不對臨床急救產(chǎn)生影響的情況下，針刺時機應(yīng)當越早越好。目前對于頭針治療腦梗死急性期的最佳時機還沒有完全統(tǒng)一的認識。有學者分別在腦梗死發(fā)生后的1、3、7、14 d采用頭針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腦梗死發(fā)病后的1、3、7 d這3個時間點的效果并沒有明顯的差異，但是相比于發(fā)病后的14 d具有明顯的優(yōu)勢，因此認為頭針治療腦梗死的最佳時機為發(fā)病后的7 d內(nèi)［13］。有相關(guān)研究以145例急性腦梗死患者為研究對象，通過采用頭針治療發(fā)現(xiàn)，在腦梗死發(fā)病后的6 h內(nèi)開始使用頭針治療可獲得最佳的臨床療效［14］。有研究根據(jù)發(fā)病時間將186例急性腦梗死患者分為6、12、24、48、72 h亞組，采用頭針治療1個月后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后頭針治療的介入時間越早，患者運動功能障礙、生存能力、日常生活質(zhì)量改善越明顯，且認為頭針介入的最佳時期為12 h［15］。但是也有相關(guān)研究結(jié)果表明，在腦梗死發(fā)生后的2周時間內(nèi)，由于大腦局部病灶的血流量減少，呈缺血狀態(tài)，其自主調(diào)控能力降低，容易發(fā)生血管麻痹，此時如果讓正常腦組織血管擴張，則病灶組織的血流反而會流入正常組織血管，從而使得病灶區(qū)域的缺血更為嚴重，即產(chǎn)生“盜血”現(xiàn)象［16］。針刺的過早介入是否會出現(xiàn)“盜血”現(xiàn)象，還需要進一步的研究證實。

2.2 針刺深度 頭針針刺進針時，通常使針身與頭皮呈15～30°快速刺入頭皮，人的頭皮厚度大約為5～6 mm，進針時針尖到達帽狀腱膜下層，此時會感到指下阻力明顯減小，然后讓針身平行于頭皮，快速地將針推進相應(yīng)深度，針尖進入到帽狀腱膜下層后，通常再平行于頭皮進針約3 cm。有學者認為進針時，針身應(yīng)平行于頭皮沿著刺激區(qū)進針約1.5～4.0 cm，得氣后再快速地捻轉(zhuǎn)2～3 min，然后再留針30 min，如果與體針聯(lián)合使用則可獲得更為明顯的臨床療效，更有利于患者神經(jīng)功能、肢體運動功能的恢復(fù)［17］。帽狀腱膜下層屬于疏松結(jié)締組織，調(diào)節(jié)進針深度較為方便，也有學者認為根據(jù)骨度分寸法，進針深度以1～2寸為宜［18］。通常情況下，由于解剖結(jié)構(gòu)不同，不同的穴位、穴線進針的深度也相應(yīng)不同，但是幾乎沒有研究報道論及具體穴線、穴位的進針深度，此方面還需要更多研究探討。

2.3 針刺手法 由于頭部的肌肉、脂肪相比于其他部位更為薄弱，因此頭針治療的針刺手法中，提插法的使用比較少見，主要為捻轉(zhuǎn)法。有學者對急性腦梗死患者分別采用捻轉(zhuǎn)補法、捻轉(zhuǎn)瀉法、平補平瀉法進行治療；所有患者行每間隔10 min，行針1 min，反復(fù)行針3次，然后再留針30 min；其中采用捻轉(zhuǎn)補法患者在治療后的即時、1、2 h的FMA均明顯高于捻轉(zhuǎn)瀉法與平補平瀉法患者，而不同針刺手術(shù)患者在治療后3 h的FMA無明顯差異性；另外捻轉(zhuǎn)補法不僅即時效果要明顯優(yōu)于捻轉(zhuǎn)瀉法與平補平瀉法，其遠期效果也更為明顯，而捻轉(zhuǎn)瀉法與平補平瀉的治療效果相當，差異性不明顯［19］。有學者采用頭針治療152例腦梗死偏癱患者，進針后固定不進行提插，持續(xù)性捻轉(zhuǎn)1～2 min，然后再留針5～10 min，在治療時讓患者配合進行患側(cè)肢體的活動，治療10 d后獲得了令人滿意的臨床療效［20］。也有學者采用頭皮針抽提法，當針進入到帽狀腱膜下層后，指下有種不緊不松吸針感時，用力向外速提3次，每次最多提出約2.5 mm，然后又緩插進入頭皮，反復(fù)提插10次，共5 min［21］。有學者采用抽氣法行針，沿著頭皮將針刺入帽狀腱膜下層，然后將針向內(nèi)推進1寸，保持針體平臥，然后以爆發(fā)力快速提出皮下，再慢慢插入到原位，反復(fù)操作3～5次，可以獲得良好的臨床療效［22］。

2.4 留針時間 刺激量與針刺的治療效果有著明顯的相關(guān)性，通過增加針刺次數(shù)，加強捻轉(zhuǎn)力度，延長行針時間能夠使刺激量增加，增強治療效果，但是如果針刺次數(shù)太多，容易使患者出現(xiàn)疲勞，針刺穴位疼痛不適等，對于年老體弱的患者并不適用，故可以適當?shù)匮娱L留針時間，從而增加針刺刺激量，留針時間可從30 min到12 h不等。臨床上大多數(shù)的留針時間為20～30 min，部分學者認為可以延長留針時間，甚至有認為延長至10 h者。由于留針時間的不同，行針間隔時間也有所差異性，如留針30 min則其間隔時間一般為10～15 min［23］。有研究對60例腦梗死患者采用頭針進行治療，且留針8 h，結(jié)果其總有效率可以達到95%［24］。目前對于腦中風的相關(guān)研究，尤其是腦中風后關(guān)于改善神經(jīng)功能與血液流變學方面，多數(shù)研究均認為留針時間越長，起到的治療效果越好，普遍認為留針時間應(yīng)該在1 h左右。但是在臨床實際治療過程中，不可能完全根據(jù)理論知識來決定留針時間，還需要考慮到患者的身體狀況、病情嚴重程度、周圍環(huán)境等情況。

2.5 針刺頻率 有研究在對腦梗死偏癱患者采用頭針治療時發(fā)現(xiàn)，臨床療效隨著每日針刺頻率的增加而增加［25］。但是有學者認為針刺的臨床療效類似于藥物作用的時效曲線。針刺的療效也會存在有“半衰期”，如反復(fù)、頻繁地刺激，機體將會產(chǎn)生一定的耐受性，容易出現(xiàn)穴位疲勞，故短時間內(nèi)頻繁地針刺可能并不會提高臨床療效，甚至會降低治療效果［26］。另外，頭部穴位很容易產(chǎn)生耐受性，因此有學者認為應(yīng)當2～3 d針刺1次，1個療程針刺6～10次，然后休息4～8周后再進行下一個療程的治療［27］。而有學者認為在腦梗死的急性期，適當?shù)卦黾俞槾填l率可以提高臨床療效［28］。

2.6 針刺療程 目前臨床上的相關(guān)研究報道對于頭針治療腦梗死的療程說法各異，并沒有相對統(tǒng)一的認識，大多數(shù)在5～15 d不等；且在各療程間隔時間方面也沒有統(tǒng)一的認識，有學者認為兩個療程間不需要間隔，完成了第1個療程后馬上進入下一個療程［29］；也有學者考慮到穴位疲勞、患者耐受度、患者病情等因素建議兩個療程可間隔1～7 d［30］。在周建偉等的研究中以病程不足2 d的首次發(fā)病的腦梗死患者為研究對象，綜合考慮了各項因素后，優(yōu)選出了針刺療程6周，隔日1次為最佳的針刺治療方案［31］。理論上治療次數(shù)越多，療程越長，療效越好，但有研究采用頭針治療腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，治療療程與療效間并沒有呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系，且如果無限延長頭針治療時間，其有效刺激量將有可能會變?yōu)闊o效刺激，甚至是惡性刺激，反而不利于疾病的康復(fù)［32］。

3 問題與展望

從以上研究可以看出，目前關(guān)于采用頭針治療腦梗死的研究報道很多，對腦梗死患者采取頭針治療有利于建立側(cè)支循環(huán)，使局部病灶的血流量增多，從而促進腦組織的氧代謝，很好地恢復(fù)腦神經(jīng)元功能，通常情況下可獲得良好的臨床療效，但是也還存在一定不足之處。目前關(guān)于頭針治療腦梗死的相關(guān)研究多為臨床觀察，研究目的多為增強治療效果。大多數(shù)的研究樣本量過少，研究方法比較單一，很少有多中心、大樣本的隨機對照研究。另外在關(guān)于針刺治療的介入時機、針刺深度、針刺手法、針刺頻率、留針時間等方面也沒有統(tǒng)一的認識，呈現(xiàn)出了百家爭鳴的現(xiàn)狀，并沒有相對統(tǒng)一規(guī)范的治療流程標準。希望在今后的研究中可以針對目前存在的問題開展相關(guān)研究，使頭針在臨床上的使用更為規(guī)范，促進頭針治療在腦梗死治療中的推廣。