徐朝輝 趙 卿* 梁 彪 汪國豪 張?jiān)?劉龍民△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031

夜尿癥是指夜間小便次數(shù)≥2次[1]，其病因復(fù)雜，常見于前列腺疾病、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、原發(fā)性睡眠紊亂及其他混合因素等[2]。根據(jù)病因，夜尿癥可分為夜間多尿、功能膀胱容量減少、總尿量增加、睡眠障礙或紊亂及混合因素。夜尿癥多見于老年人，因頻繁起夜不僅影響患者睡眠質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致抑郁、情緒障礙，以及發(fā)生跌倒事件及增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，成為影響老年人生活質(zhì)量及健康的常見病癥之一[3-4]。目前西醫(yī)治療主要針對夜間多尿及功能膀胱容量減少，主要有行為糾正、手術(shù)及藥物治療，但存在手術(shù)并發(fā)癥及藥物副作用，療效欠佳[5]。劉龍民教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，博士后，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，擅長各種疑難雜病的中醫(yī)診治，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在老年性夜尿癥的治療上有著自己獨(dú)特的見解，通過辨證論治運(yùn)用水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥取得了顯著的臨床療效。筆者有幸跟從劉龍民教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

夜尿癥屬于中醫(yī)“淋證”“遺溺”范疇。人體尿液的產(chǎn)生，是津液通過胃的攝入、脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸、肺的宣發(fā)和肅降、腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，輸送全身，最后經(jīng)過代謝后的津液，輸送至膀胱化為尿液或通過其他渠道排出體外。劉龍民教授認(rèn)為，腎為主水之臟，腎中精氣的蒸騰氣化，實(shí)際上主宰著整個(gè)津液的代謝，特別是尿液的生成與排泄；被利用后的水液經(jīng)過三焦輸送至腎，再經(jīng)腎的氣化分為清濁二者，清者再經(jīng)三焦上升，歸于肺布散全身，濁者下輸膀胱，化為尿液，經(jīng)尿道排出體外。而脾居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，故在人體水液代謝過程中起著重要樞紐的作用，且脾為太陰濕土之臟，主運(yùn)化水濕，“太陰濕土，得陽始運(yùn)”，脾陽健運(yùn)，則土能制水。因此，脾腎兩臟在尿液的生成與排泄中起到至關(guān)重要的作用。無論外感還是內(nèi)傷因素造成脾腎虧虛，都會(huì)使得津液運(yùn)行代謝失常，氣化失司，開合失常，從而使尿液排泄出現(xiàn)異常。劉龍民教授認(rèn)為，夜尿癥多見于老年人的原因在于老年人的脾腎更易虧虛，《素問·上古天真論》中曰：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！薄鹅`樞·天年》亦曰：“七十歲,脾氣虛,皮膚枯?！痹诶夏耆伺K腑衰敗的過程中，尤以脾腎突出。而夜晚陰氣盛而陽氣藏，正如《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”“脾為陰臟，以陽氣用事”“腎氣下通于陰，腑既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，則內(nèi)陰氣生是也?！逼⒛I兩臟受夜間陽氣衰敗的影響，虧虛更甚，導(dǎo)致不能溫煦及約束膀胱，氣化失職，膀胱約束無力，從而夜晚小便增多。因此，劉龍民教授認(rèn)為老年性夜尿癥的病位在于脾腎，總的病機(jī)以脾腎兩虛為主，劉龍民教授通過辨證論治，以健脾補(bǔ)氣、固腎縮泉為基本治則，運(yùn)用以水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥，收獲良效。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 水陸二仙丹的闡述 水陸二仙丹出自洪遵的《洪氏集驗(yàn)方》，書中論本方“久服固真元，悅澤顏色。括蒼吳寅仲，久服有奇功[6]”。該方由芡實(shí)、金櫻子二味藥組成，“水陸”意為兩藥生長環(huán)境，芡實(shí)長于水中，金櫻子生于山上，一水一陸；而“仙”則意為本方如仙丹妙藥一般功效神奇[7]。方中芡實(shí)甘澀，歸脾、腎經(jīng)，有益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、除濕止帶的功效；金櫻子酸澀，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，有固精、縮尿之效。二者合用，補(bǔ)之，收之，共奏健脾補(bǔ)腎縮泉之效。劉龍民教授認(rèn)為水陸二仙丹雖藥物組成簡單，但配伍簡明有法，相得益彰，“仙丹”二字更是突出其功效之神奇，既可補(bǔ)又可收澀的功效恰好對癥老年性夜尿癥的病機(jī)。

2.2 注重藥物配伍，體現(xiàn)整體觀念 劉龍民教授以水陸二仙丹為主方，又配伍其他藥物，兼顧全身，體現(xiàn)中醫(yī)“整體觀念”。具體可總結(jié)如下：①金櫻子用量倍于芡實(shí)。金櫻子味酸澀，芡實(shí)味甘澀，酸以收之，甘以緩之，二者合用以酸甘化陰，收斂固攝。急則治其標(biāo)，夜尿癥治則仍以“治標(biāo)收澀”為主，故重用酸澀之物金櫻子，其用量倍于芡實(shí)效果更佳。同時(shí)，二者用量不宜太小，夜尿癥乃脾腎虧虛已久，氣虛久則陽虛，二虛相雜，氣化失職，膀胱收縮無力，故應(yīng)加大收澀及補(bǔ)虛之力；②輔以補(bǔ)氣升陷之品。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！崩夏晷砸鼓虬Y由于脾腎虧虛，久之則會(huì)出現(xiàn)中氣下陷，除收澀之品，輔以補(bǔ)氣升陷的藥物，如黃芪、升麻、白術(shù)等，以升陽舉陷，助膀胱收縮有力，更好達(dá)到固攝之效；③適當(dāng)加入強(qiáng)力補(bǔ)虛之品。老年人發(fā)病多因虛勞、體質(zhì)下降所致，可適當(dāng)加入些強(qiáng)力補(bǔ)虛的藥物，劉龍民教授常用“三仙”：仙靈脾、仙鶴草、仙茅。水陸二仙丹加入三仙，既助主藥行健脾補(bǔ)腎縮泉之力，又可益氣補(bǔ)虛，固其根本，強(qiáng)其正氣；④少佐溫煦之品。夜尿癥多因夜間陰氣盛，脾陽、腎陽不能溫煦推動(dòng)水液，以致小便多而清長。故可少佐溫煦之品，以生微微之火，助脾陽健運(yùn)制水、腎陽蒸騰氣化，如加入肉桂3 g、熟地黃10 g等；⑤加入養(yǎng)心安神之品。夜尿癥患者由于經(jīng)常起夜，心理負(fù)擔(dān)大，即使夜間多尿癥狀有所改善后，仍久久不能入睡，如此反復(fù)，只會(huì)延緩病情好轉(zhuǎn)。故可加入些養(yǎng)心安神的藥物改善睡眠，如酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志等。

3 驗(yàn)案舉隅

尤某，女，75歲。2020年4月14日初診。夜尿增多2年余，白天排尿正常，夜間排尿次數(shù)在5次左右，乏力，胃納差，小便清長，大便溏薄，寐差，雙下肢無浮腫。舌體稍胖大、質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲均未見明顯異常。外院診斷夜間多尿，曾服用去氨加壓素(DDAVP)，病情稍有好轉(zhuǎn)，后反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥停用藥物，癥狀加重。追問病史，患者常年在家勞務(wù)、照看小孩，休息欠佳。囑咐家屬幫助患者記錄排尿日記，提示夜間多尿指數(shù)(NPi)為51%。西醫(yī)診斷：夜尿癥(夜間多尿)；中醫(yī)診斷：遺溺，證屬脾腎兩虛。治則以健脾補(bǔ)氣，固腎縮泉。處方以水陸二仙丹為主方，藥用：金櫻子30 g，芡實(shí)15 g，黃芪30 g，升麻15 g，白術(shù) 15 g，山藥15 g，仙靈脾20 g，仙鶴草20 g，仙茅20 g，酸棗仁15 g，茯神12 g，熟地黃10 g，肉桂 3 g。共7劑，每日1劑，水煎服2次共取藥汁 300 mL，早晚飯后半小時(shí)分服。2020年4月21日二診，夜尿癥狀明顯改善，次數(shù)已減為每晚3次左右，但睡眠仍較差。在原方基礎(chǔ)上加百合20 g，遠(yuǎn)志12 g，龍齒12 g，共7劑，每日1劑，水煎服2次共取藥汁300 mL，早晚飯后半小時(shí)分服。2020年4月28日三診，夜尿降為1～2次。守二診方鞏固2月左右，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：該患者為老年女性，以夜尿增多2年余就診。每晚排尿次數(shù)在5次左右，NPi為51%。夜間多尿?yàn)槔夏晷砸鼓虬Y常見類型，主要表現(xiàn)白天排尿正常，僅夜間尿量增多。夜間多尿指數(shù)(NPi)=夜間尿量/24 h尿量，根據(jù)Npi可協(xié)助診斷，Npi>33%(≥65歲)、>25%(>35歲且<65歲)、>20%(≤35)歲可診斷夜間多尿?；颊吣昀象w弱，又長期勞累，出現(xiàn)夜晚小便增多，胃納差，大便溏薄，可見先天之本與后天之本受損，脾陽不能健運(yùn)無以制水，腎失蒸騰氣化，開合無度，氣化失司，膀胱約束無力，則夜尿增多，故證屬脾腎兩虛。治療以水陸二仙丹為主方，重用金櫻子、芡實(shí)以健脾固腎縮泉；黃芪、升麻升陽舉陷；白術(shù)、山藥益氣健脾；仙靈脾、仙鶴草、仙茅強(qiáng)力補(bǔ)虛，再加以酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，佐以熟地黃、肉桂溫煦脾腎之陽，諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)氣、固腎縮泉之功。二診時(shí)患者夜尿增多情況較前有所好轉(zhuǎn)，但考慮到長期起夜，患者睡眠較差，予以加大鎮(zhèn)靜安神之力，加用百合、遠(yuǎn)志、龍齒，同時(shí)龍齒性味澀，可助主藥收澀之力。三診夜尿癥狀明顯改善，已基本痊愈，繼續(xù)守方2月，未再復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

劉龍民教授認(rèn)為水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥，既可補(bǔ)又可澀，藥方簡單，但效如仙丹。同時(shí)秉持整體觀念，辨證論治，突出主方，但注重其他藥物配伍，收獲奇效。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)[8]也證明，芡實(shí)提取物有極強(qiáng)的抗氧化性，金櫻子提取物可抑制膀胱平滑肌痙攣性收縮[9]，水陸二仙丹可明顯改善腎功能[10]，此法值得推廣。