林 丹 葉 瑜

（貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025）

經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋瀝下血不斷者，稱為“崩漏”［1］，屬于現(xiàn)代醫(yī)學異常子宮出血范疇，其治療多以口服性激素類藥物以止血，嚴重者考慮手術治療。中醫(yī)屬婦科疑難、急、重癥，治療從整體觀出發(fā)，強調根除病因，采用辨證論治的方法［2］。臨床肥人崩漏病癥多見，肥人多脾虛，氣不攝血可致崩漏，同時易兼夾他證，病機復雜，纏綿難愈，且易反復，多影響患者正常生活、工作。治療此類患者，針對病因以止血為第一要務，健脾祛濕為必須之治，祛瘀扶正亦不可忽略，且切中病機結合個體情況選方用藥，全程貫徹“治未病”理念以防復?，F(xiàn)將治療體會總結如下。

1 理論辨析

1.1 脾虛可致肥胖與崩漏并發(fā) 據(jù)臨床觀察，脾虛型患者體型多肥胖，而肥人多有崩漏之癥。蓋脾主運化，脾失健運，水谷精液輸布障礙，痰濕堆積則會引發(fā)肥胖；痰濕重濁黏膩，肥人痰濕重會懶于運動，則進一步加重肥胖，呈惡性循環(huán)。另外，《諸病源候論》首論崩漏，稱為“崩中”，認為崩漏是因為“勞累過度”導致脾虛，脾統(tǒng)血，脾氣虧虛不能制約經(jīng)血，造成經(jīng)血非時而下，或突然大量出血等，發(fā)為崩漏，故名為“崩中”。后世醫(yī)家亦多強調脾虛為導致崩漏的重要原因［3］。這也得到了臨床流行病學研究的證實［4］，馬惠榮等通過對307例崩漏患者進行調查發(fā)現(xiàn)，崩漏臨床最常見證型為脾虛證，占比34.20%，其分析原因為壓力較大、思慮傷脾，勞逸失度等導致脾虛，脾主統(tǒng)攝，脾虛無力統(tǒng)血則引發(fā)崩漏。綜上所述，崩漏病中肥人多見，而治療肥人崩漏，著眼點在于健脾。

1.2 肥人崩漏病理機轉復雜 肥人崩漏除上述脾虛病機之外，還有較為復雜的病理機轉。首先，脾虛生痰濕，痰濕郁滯日久生內熱，所以脾虛崩漏多兼有濕熱下注之證。其次，脾為后天之本，氣血生化之源，全身臟腑的正常運行均離不開精血的滋養(yǎng)。脾虛可導致多臟腑功能失調，最常導致肝腎陰血不足、相火妄動，虛熱內積于沖任，迫血妄行，致經(jīng)血非時而下；脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎生理相連，病理相關，脾虛亦可導致腎陽虛弱，命門火衰，封藏失司，沖任不固，則發(fā)崩漏。另外，脾氣虧虛會導致運血無力，在崩漏病的臨床中經(jīng)常會觀察到瘀血之癥。瘀血阻塞沖任胞宮，子宮藏瀉失司，崩漏發(fā)生。同時瘀血亦會阻礙新血的產(chǎn)生與運行，致使崩漏纏綿難愈?？梢姡瑢τ诜嗜硕?，不僅可因最基本的“脾虛不統(tǒng)血”以致崩漏，而且臨床還多易伴有濕熱下注、陰虛陽亢、腎陽虧虛、瘀血阻塞之證。病機復雜，不易治療，且易反復。

2 辨治要點

2.1 把握病機關鍵，止血為第一要務 血證大師唐宗海治療血證時曾言“此時血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法”。崩漏病，止血仍為當務之急。不過，止血最重要的是針對病因，判斷主要矛盾，切中病機要害，方能迅速止崩止漏。臨床中，對于單純脾虛脾不統(tǒng)血導致崩漏者，基礎用方補中益氣湯以健脾固脫，加用仙鶴草，其又名脫力草，在止血的同時兼有補虛、化瘀功效，臨床效好。夾陰虛火旺者，基礎用方大補陰丸滋陰降火，酌加阿膠以止血、補血兼能滋陰；夾濕熱下注者，基礎用方二妙散清熱利濕，加用大血藤，其又名紅藤，臨床雖常用于治療熱毒腸癰等炎性疾病，但對于崩漏兼有濕熱、感染病癥者療效甚好；夾腎陽虧虛者，基礎用方右歸丸補腎壯陽?？傊槍Σ∫蛞灾寡?/p>

2.2 標癥得解，健脾化濕為必須之治 肥人崩漏多脾虛、痰濕停滯，所以“健脾化濕”為治療肥人崩漏的主要方法。臨床運用清代名醫(yī)傅山所創(chuàng)“固本止崩湯”來治療肥人崩漏療效甚好。方中白術配伍山藥，脾健則血循經(jīng)而行；熟地黃填精益髓，精血足則沖任得固，若患者血熱之勢過重，可用生地黃替之；當歸酒制，配伍白芍養(yǎng)血和營調經(jīng)，同時滋陰活血止血，標本兼顧。亦可添加如草果、砂仁；茯苓、澤瀉；佩蘭、澤蘭等對藥增強健脾化濕之力。

2.3 崩漏多瘀，祛瘀扶正不可忽略 若只是考慮塞、補，忽略胞宮之中瘀血的留滯，則會“閉門留寇”。崩漏多有瘀證夾雜，祛瘀藥物則必不可少，但用藥不能多，配伍少量即可，以達祛瘀不傷正的目的。對于此種情況可借鑒唐宗海治療吐血所用的“花蕊石散”。唐氏曾強調花蕊石能“令瘀血化水而下，且不動五臟真氣”，故言其有“祛瘀不傷氣”之功效。這是值得后世醫(yī)家重視和應用的。對于此類患者，將花蕊石運用于治療肥人崩漏則可全面兼顧病機，臨床療效甚好。

2.4 勿忘治未病 將治未病理念運用于崩漏的治療中亦是取得顯著療效的關鍵點。患者病情好轉，鞏固期當給予其預防性調理。經(jīng)血由先天腎精天癸始發(fā)，后天水谷精微化生，肝氣疏泄有度調控。因此，對于崩漏的鞏固治療則當注重恢復三臟功能。而對于肥人崩漏治療顯效后，則應采取健脾為主，配合固腎、舒肝的方法以“瘥后防復”，如用藥以黨參、升麻、柴胡配伍菟絲子、淫羊藿等再治療約2個月時間。除用藥外，診后囑患者飲食清淡，勿勞累過度，適當休息，節(jié)制房事，勿生氣等。因飲食不忌、勞累過度影響脾之健運；房事不節(jié)則腎精、腎氣耗傷；抑郁生氣易致肝氣不舒。皆從固護脾、腎、肝的角度出發(fā)，在治療用藥的同時予以患者多方面的康復期養(yǎng)生教育，是中醫(yī)“瘥后防復”理念的體現(xiàn)。

3 特色用藥

3.1 止血常用藥物 止血所用藥，遵唐宗?！把疄槲铮瑹釀t行，冷則凝，見黑則止，遇寒亦止”思想［5］，可用黃柏、地榆、貫眾等寒涼之性的藥物以止血，以及用炭藥，如荊芥炭、白果炭、藕節(jié)炭等。不過，因為肥人崩漏多因脾虛，脾虛生痰濕，痰濕為陰邪，所以臨床上對于脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血的患者，亦大膽用熱藥止血，常選干姜、艾葉等。另外，值得一提的是白果炭一藥，白果因其可斂肺平喘，臨床多用于治療咳嗽、哮喘等病癥，但其收斂之性用治崩漏亦可起到很好的療效，炭炒后可增強止血效果，可常用以治療崩漏出血較多的患者。藕節(jié)除止血祛瘀外兼能補益，《本草綱目拾遺》云其“補腰腎，和血脈，散一切瘀血，生一切新血”，用其炭則在加重止血功用的同時，還能起到很好的止血不留瘀、以及補益的功效，也是止血用藥時可常用的藥物。

3.2 個體化用藥 治療崩漏，除了考慮病機，患者個體情況也是不可忽略的重要因素。由于貴州氣候獨特，陰雨天多，寒涼且濕氣重，當?shù)鼐用耋w質多為寒濕體質。寒濕凝滯，血液運行不暢，胞脈阻塞，血不循經(jīng)以致崩漏，對于此類患者，常用祛除寒、濕之藥如蒼術、厚樸、膽南星、僵蠶、羌活等。另外，寒、濕易傷陽氣直中脾腎，所以祛除寒、濕的同時不可忽略固護脾陽、腎陽，臨證常酌情加入少量紫石英、細辛等，量雖不大，卻能起到很好的效果。除地域因素外，還當注意氣候因素，如貴州冬春季天氣寒冷且風大，用藥當注意培補腎陽同時兼顧祛風；夏秋季溫暖不燥熱且多濕，此時用藥需平和同時兼顧祛濕。另外，患者年齡因素也不容忽略，如青春期少女腎氣虛弱，育齡期婦女是否有懷孕訴求，更年期婦女情緒不易控制等均是需要注意的內容。總之，臨證時當重視個體化用藥，三因制宜，靈活用藥，可明顯提高臨床療效。

3.3 守正創(chuàng)新 補絡補管湯為近代名醫(yī)張錫純?yōu)橹委熆妊?、吐血久不愈之癥所創(chuàng)制。原方中龍骨配牡蠣可達止血之功［6］，但相比陽氣亢盛之龍骨，朱丹溪言龜甲“補陰、主陰血不足、去瘀血、止血痢”，其在滋陰補血的同時，又善滋腎損［7］。崩漏一病則屬陰精虧損，多有虛火之癥，且當今龍骨與原來的龍骨不可同日而語，在治療崩漏時用龜板代替龍骨與牡蠣相配，可取其重鎮(zhèn)之性，同時可兼顧滋陰、補益、祛瘀的功效?，F(xiàn)代名醫(yī)徐學義教授，宗清代名醫(yī)葉天士思想及奇經(jīng)用藥經(jīng)驗且多有發(fā)揮，治療女子月經(jīng)病選用龜板、紫石英、當歸等以調節(jié)沖、任、帶脈［8］。對于崩漏的治療，除沖任帶脈外，脾腎肝三臟引經(jīng)之藥亦必不可少，如脾經(jīng)用芍藥（虛癥明顯用白芍，瘀癥明顯用赤芍）、白芷等；腎經(jīng)用桂枝、細辛等；肝經(jīng)用吳茱萸等，使藥效能直達病所，從而提高療效。

4 病案舉隅

患某，34歲，職員，肥胖體型，2019年4月15日因“陰道不規(guī)則流血2月余”就診。自訴13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期27～30 d，經(jīng)期5～7 d。末次月經(jīng)2019年2月7日，至就診時尚在出血，淋漓不盡，且量多色深紅。5 d前較之前血量增多，血塊多。訴其夫近3個月出差中，否認懷孕可能?？滔拢航?jīng)血現(xiàn)為絳紅色，無腰痛腹痛，有食道灼熱感。舌偏紅略暗，苔膩白，左心脈弦略疾，腎脈弱，右肺脾脈略弦腎脈應手。中醫(yī)診斷：崩漏，陰虛火旺型。用藥：龜板20 g（先下），牡蠣20 g（先下），生地黃15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，草果6 g（后下），砂仁6 g（后下），鹽黃柏10 g，蒼術15 g，荊芥炭20 g，白果炭20 g（另包），藕節(jié)炭20 g，貫眾20 g，地榆20 g，白頭翁20 g。3劑。2日1劑，水煎服，每日服用3次，約100 mL/次，均飯后30 min服用。并囑休息為主，崩漏止后仍需禁房事至少1個月。

4月22日二診，訴經(jīng)血已凈，精神轉佳，但仍感乏力，汗易出，食道灼熱感已無。余無特殊不適。舌偏紅苔白膩，脈弦略沉。中醫(yī)診斷：崩漏，脾虛證。用藥：炒白術30 g，炒山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，蒼術15 g，法半夏10 g，白芍20 g，二冬各15 g，陳皮15 g，鹽菟絲子20 g，淫羊藿20 g，澤蘭20 g，佩蘭20 g（后下）。7劑，服法同前。

4月29日三診，訴上方后一直未再出血。但患者不遵醫(yī)囑，近2 d勞累后與丈夫同房，有大量血樣物出現(xiàn)，色暗。舌淡紅苔薄白，左心脈略搖，腎脈略疾略弦，右脈弦略弱沉。中醫(yī)診斷：崩漏，脾虛證。用藥：黨參10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，酒當歸30 g，白芍30 g，荊芥炭20 g（布包），仙鶴草30 g，花蕊石20 g（先煎），地榆20 g，大血藤30 g，敗醬草15 g，炙甘草15 g。4劑，服法同前。

5月13日四診，訴因外感，上方僅服用2 d后自行停藥?，F(xiàn)經(jīng)血仍有少量，色暗黑。外感后鼻塞咽不適，頭暈。舌淡紅略暗，苔白膩，左脈弦略疾，右脾脈弦腎脈略疾。中醫(yī)診斷：崩漏，脾腎陽虛證。用藥：制附片10 g（先下），制膽星10 g，桂枝6 g，干姜6 g，細辛3 g，炒僵蠶 10 g，厚樸 10 g，蒼術 15 g，鹽黃柏 10 g，熟地黃20 g，羌活10 g，荊芥炭20 g。3劑，服法同前。

5月20日五診，訴前幾日天氣暴熱時出血量增多，近日血量又減少，每日仍有少許，色暗且有少量渣樣物。舌淡紅苔薄白，左脈沉略滑，右脈沉略澀。中醫(yī)診斷：崩漏，脾虛型。用藥：炒白術30 g，炒山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，雞血藤30 g，大血藤30 g，艾葉10 g，阿膠珠20 g（沖服），白頭翁15 g，白果10 g（剖開），白芷20 g，酒當歸20 g，肉桂3 g，熟地黃20 g，北柴胡20 g。4劑，服法同前。方后崩漏未再作。之后半年治愈其月經(jīng)周期紊亂情況，因篇幅限制，不做贅述。

按：患者體型肥胖，脾虛日久，體內痰濕停滯，肝腎陰虛，熱傷沖任，迫血妄行，且瘀阻日久，故崩漏。首診用藥以止血為第一要務，且針對脾虛夾陰虛火旺之證，治以健脾化濕止血的同時配伍滋養(yǎng)肝腎之陰、清熱涼血之品。二診時前方效佳，崩漏已愈，但仍體虛，此時重視健脾利濕恢復脾的功能，以固氣血運行。三診因患者不遵醫(yī)囑，勞累且行房事，以致脾氣虛陷，腎氣損傷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，且體內瘀血未凈，崩漏復發(fā)。治則固沖止血，健脾益氣，兼以活血祛瘀。四診時崩漏病癥明顯減輕，當以健脾化濕固腎為主，輔以少量止血藥。五診在前方基礎上增強補益之效，同時不忘祛瘀，效佳。另外，此病例治療過程雖長，但較有代表性，初診效好，之后有勞復（包括房勞復）情況，且還加有因外感以及天氣異常導致的病復情況，有著一定的復雜性，但以辨證用藥應對，收到了良好效果。