黃怡 陳偉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

重癥肺炎的概念［1］是在肺炎的基礎(chǔ)上為區(qū)別于普通肺炎而提出的，為因病情嚴(yán)重而需要進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科病房（ICU）監(jiān)護(hù)、治療的肺炎。主要包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）兩種。此外，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等病毒性肺炎的出現(xiàn)，重癥病毒性肺炎也越來(lái)越被人們所重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，重癥肺炎的診斷率及治療水平有所提高，但由于疾病本身病情較重，臨床癥狀復(fù)雜，疾病過(guò)程中易出現(xiàn)各種感染，如細(xì)菌、病毒、真菌及混合感染，且隨著感染的發(fā)展局部肺組織持續(xù)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后引起機(jī)體一系列免疫反應(yīng)，感染累及其他臟器造成多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克的出現(xiàn)，所以該病仍具有高病死率的特點(diǎn)。目前單純西醫(yī)治療重癥肺炎的主要措施以抗感染、機(jī)械通氣、激素治療、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥治療為主［2］，抗生素和激素等的大量使用嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。盡管已有的研究已經(jīng)證明中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎具有能夠有效緩解炎癥，縮短患者臨床癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)［3-4］，但目前針對(duì)重癥肺炎的中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床干預(yù)時(shí)機(jī)和切入點(diǎn)方面的理論研究較少，因此開(kāi)展關(guān)于重癥肺炎的中醫(yī)藥干預(yù)方面的理論研究具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 重癥肺炎中醫(yī)藥臨床干預(yù)的時(shí)機(jī)及切入點(diǎn)

中醫(yī)藥在疾病診治過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“整體觀(guān)念”和“辨證論治”，認(rèn)為對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇與臨床療效密切相關(guān)，在中醫(yī)藥干預(yù)治療重癥肺炎的過(guò)程中，如何選擇治療時(shí)機(jī)更具有十分重要的意義，明確干預(yù)時(shí)機(jī)并找到中醫(yī)治療的切入點(diǎn)是中醫(yī)藥治療重癥肺炎發(fā)揮最佳療效的關(guān)鍵，因此正確把握重癥肺炎的中醫(yī)藥臨床干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)提高臨床療效具有其必要性。中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的治療時(shí)機(jī)可從疾病發(fā)展的不同階段來(lái)把握。如重癥肺炎形成前階段即普通肺炎階段，采取中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)以控制可能使疾病加重的危險(xiǎn)因素、扶正祛邪、“既病防變”為切入點(diǎn)；在重癥肺炎感染急性加重階段，應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，以減輕臨床癥狀，緩解呼吸窘迫綜合征、預(yù)防與治療并發(fā)癥、改善預(yù)后為切入點(diǎn)；在出院后階段可以以增強(qiáng)體質(zhì)、提高生活質(zhì)量，降低再住院率及病死率為切入點(diǎn)。其中亦可從具體什么時(shí)點(diǎn)應(yīng)用中醫(yī)藥治療重癥肺炎效果最佳，及與西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)何時(shí)介入中醫(yī)藥治療效果最好為切入點(diǎn)來(lái)進(jìn)行。

2 重癥肺炎形成前階段

肺炎在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為多因正氣虛弱，肺衛(wèi)不固，外邪侵襲，肺衛(wèi)受邪而發(fā)病，若感受風(fēng)熱之邪，經(jīng)口鼻而入，侵襲肺臟，或風(fēng)寒之邪入里化熱，形成痰熱壅肺之證?！端貑?wèn)·刺熱篇》云“肺熱病者，先淅然，厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。肺熱病與風(fēng)溫病癥狀相似，屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇［3］。臨床多采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及三焦辨證，本病之初病位在肺，病機(jī)主要為痰熱交阻、肺失宣肅，一般情況下，經(jīng)過(guò)衛(wèi)分與氣分階段，通過(guò)正確的清熱解毒等療法可祛邪外出，若邪氣過(guò)盛，則內(nèi)傳營(yíng)血，或正不勝邪，出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫。若治療得當(dāng)，邪退正復(fù)，可見(jiàn)熱病恢復(fù)期氣虛陰傷之象。由此可見(jiàn)，正確把握肺炎的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)以祛邪扶正、宣降肺氣為法，防止其由衛(wèi)氣轉(zhuǎn)入營(yíng)血，出現(xiàn)熱入心包、邪陷正脫等變證，即中醫(yī)學(xué)所言“既病防變”為關(guān)鍵切入點(diǎn)。另外，當(dāng)患病對(duì)象為老年人時(shí)，一旦發(fā)生肺炎，由于患者本身的基礎(chǔ)疾病較多，如肺脹、消渴、虛勞、胸痹等，隨著肺炎的加重基礎(chǔ)疾病亦會(huì)隨之加重，久病體內(nèi)易積生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，內(nèi)傷之上又有外感，表現(xiàn)為痰熱毒瘀、氣陰兩虛相互兼夾的證候特點(diǎn)，故在抗邪治療的同時(shí)應(yīng)以對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療為切入點(diǎn)，把握治療時(shí)機(jī)，防止病情進(jìn)一步惡化。已有研究證明，風(fēng)溫肺熱?。ㄅc非重癥社區(qū)獲得性肺炎類(lèi)似）中醫(yī)臨床路徑的制定和實(shí)施在臨床中具有重要意義［5］。

3 重癥肺炎急性加重階段

重癥肺炎由普通肺炎發(fā)展而來(lái)，中醫(yī)病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛在于肺脾腎三臟虧虛、氣機(jī)升降失常，標(biāo)實(shí)體現(xiàn)為痰熱毒邪壅肺、氣失宣降。常見(jiàn)證型有痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱陷心包證、邪陷正脫證，各證型可單獨(dú)存在也可兼見(jiàn)［6］。重癥肺炎急性加重除可導(dǎo)致急性肺損傷（ALI）出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征外，亦可因免疫抑制出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能障礙、胃腸功能障礙、凝血功能障礙等并發(fā)癥。因此可以以緩解ALI/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、預(yù)防感染性休克與多器官功能障礙、調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂、改善凝血功能幾方面為切入點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。

3.1 緩解ALI/ARDS ALI/ARDS是在機(jī)體在嚴(yán)重感染等情況下出現(xiàn)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成非心源性肺水腫，導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，其發(fā)病急驟、病情危重、病死率高，目前西醫(yī)治療以原發(fā)病的治療、呼吸支持、藥物治療為主，至今缺乏特效的藥物及方法，治療效果不理想［7］，故一旦重癥肺炎出現(xiàn)這一合并癥狀，患者預(yù)后往往較差，其在中醫(yī)學(xué)屬于“喘證”“脫證”“結(jié)胸”范疇?！度数S直指方》曰“諸有病篤，正氣欲絕之時(shí)，邪氣盛行，壅逆而為喘”?！毒霸廊珪?shū)·喘證》有云“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?。本病多因溫?zé)嵬庑叭肭?，或?nèi)傷久病，郁熱突變，邪熱犯肺，肺失肅降，熱邪灼液為痰，痰熱壅肺，氣分熱盛。因邪氣過(guò)盛，正不勝邪，傳變迅速，易致邪毒內(nèi)陷，入營(yíng)入血，閉阻清竅，或熱陷心包，甚則陽(yáng)氣暴脫，出現(xiàn)喘脫危證。病機(jī)以邪實(shí)閉肺為標(biāo)，正虛氣脫為本。因此在治療上應(yīng)衡量標(biāo)本緩急主次，在必要的西醫(yī)生命支持基礎(chǔ)上，把握中醫(yī)藥干預(yù)的時(shí)機(jī)，邪實(shí)者，以攻邪為主，常以清熱解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法聯(lián)用；正虛者，應(yīng)以扶正為要，治予肺腎并補(bǔ)，兼顧氣陰，使肺氣得充，腎氣回納，喘息自解。

3.2 預(yù)防感染性休克與多器官功能障礙 重癥肺炎并發(fā)感染性休克多由肺炎雙球菌感染所致，如果患者免疫功能障礙，而細(xì)菌毒力較強(qiáng)，就有可能對(duì)患者的血液循環(huán)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致微循環(huán)和小動(dòng)脈因麻痹而擴(kuò)張，有效血容量迅速降低，從而出現(xiàn)休克［8］。有學(xué)者通過(guò)對(duì)臨床病例的回歸分析研究證明，對(duì)于重癥肺炎患者而言，感染性休克為影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素［9］；重癥肺炎合并感染性休克中醫(yī)辨病屬“熱入心包證”或“邪陷正脫證”范疇，如為熱入心包證，治療當(dāng)清心涼營(yíng)，豁痰開(kāi)竅。方以《溫病條辨》中清營(yíng)湯合《備急千金要方》之犀角地黃湯加減，若為“邪陷正脫證”，治療當(dāng)以救逆固脫為主，且應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證“陽(yáng)脫”及“陰脫”的不同選擇具有“回陽(yáng)固脫”功效之參附注射液及“救陰固脫”功效之參麥注射液治療［6，10］。已有研究證明參附注射液和參麥注射液能夠改善循環(huán)血流、改善能量代謝、提高機(jī)體抗缺氧能力，從而發(fā)揮抗休克作用［11-13］。重癥肺炎過(guò)程中局部肺組織釋放的炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起機(jī)體免疫系統(tǒng)的一系列反應(yīng)，其可使單核-巨噬細(xì)胞和血小板聚集、活化，從而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的持續(xù)釋放，繼而誘發(fā)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的釋放，結(jié)果使全身炎癥反應(yīng)的失控，從而引起嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克，并可引起全身組織、器官的損害，導(dǎo)致MODS發(fā)生［14］，朱明錦等采用活血化瘀的中藥成分聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及生命支持治療重癥肺炎，發(fā)現(xiàn)其可拮抗因感染導(dǎo)致的內(nèi)源性炎性炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀［15］。有研究發(fā)現(xiàn)中藥成分龍膽苷可通過(guò)降低血清IL-1β和IL-6的水平，降低肺組織白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和TNF-α的mRNA表達(dá)以及肺中M1巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)用于防止LPS誘發(fā)的小鼠休克模型的死亡［16］。因此重癥肺炎時(shí)采用中醫(yī)藥干預(yù)減少炎癥介質(zhì)的釋放，改善巨噬細(xì)胞M1極化從而預(yù)防感染性休克及多器官功能障礙的發(fā)生具有重要意義，可作為中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的重要切入點(diǎn)。

3.3 調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂 《癥因脈治》云“肺氣不清，下移大腸，則腹乃脹”。重癥肺炎患者往往伴有嚴(yán)重的胃腸功能紊亂，當(dāng)胃腸功能出現(xiàn)障礙，腸道黏膜完整性和屏障功能遭到破壞，腸內(nèi)細(xì)菌、毒素向腸外組織器官移位，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，最終引起MODS。因此，如何通過(guò)防治胃腸功能障礙來(lái)阻斷重癥肺炎向MODS發(fā)展，進(jìn)而降低其病死率已成為治療重癥肺炎的關(guān)鍵。目前對(duì)于改善重癥肺炎患者胃腸道功能方面，西醫(yī)治療方法有限且療效不理想，因此采用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙具有重要的臨床意義。重癥肺炎合并胃腸功能障礙在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“便秘”“泄瀉”“痞滿(mǎn)”“嘔吐”等范疇［17］?！胺闻c大腸相表里”理論在指導(dǎo)重癥肺炎的臨床治療方面發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)也取得了很好的治療效果［18］，《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》云“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”。若大腸腑氣不通，則肺氣壅塞不能下降，可致胸悶、咳喘。故臨床上治療可采用宣肺通腑之法，如有學(xué)者用宣白承氣湯治療重癥肺炎發(fā)現(xiàn)可以起到抑制炎癥因子，改善癥狀和預(yù)后的作用［19］；另肺部疾病遷延日久，肺氣損耗，子病及母，導(dǎo)致脾氣損傷，則脾氣虛；脾虛則運(yùn)化失司，水谷精微生化無(wú)源，不能上榮于肺，則肺更虛，終致肺脾兩虛，治宜補(bǔ)脾益肺，培土生金之法，如有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用參苓白術(shù)散對(duì)危重病患者胃腸功能障礙的防治有顯著的作用，且能夠較早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高搶救成功率［20］。因此，中醫(yī)藥干預(yù)調(diào)節(jié)胃腸功能，防止重癥肺炎合并胃腸功能紊亂可作為臨床中治療重癥肺炎的重要方法和切入點(diǎn)。

3.4 改善凝血功能 伴隨重癥肺炎的發(fā)展，患者往往易出現(xiàn)凝血功能異常，目前認(rèn)為其機(jī)制可能為內(nèi)毒素及炎癥因子的釋放致使機(jī)體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，由血小板介導(dǎo)激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，活化凝血因子，從而促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生，嚴(yán)重影響重癥肺炎患者的生命預(yù)后［21-22］；重癥肺炎常伴有凝血功能障礙，有學(xué)者認(rèn)為其臨床體征皮膚花斑，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)紫黯，脈沉澀等，符合中醫(yī)血瘀證的表現(xiàn)，中醫(yī)治療給予活血化瘀之法可使絡(luò)脈氣血通暢，降低毒邪蘊(yùn)積，促進(jìn)臟腑的溫煦濡養(yǎng)［23］。研究證明采用中藥針劑血必凈聯(lián)合西藥治療重癥肺炎可改善患者的凝血功能，提高臨床療效、改善臨床癥狀，細(xì)菌清除率高，不良反應(yīng)少［24］。因此改善凝血功能從而改善重癥肺炎患者預(yù)后可作為中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的重要切入點(diǎn)。

4 出院后階段

重癥肺炎患者出院后，雖病情恢復(fù)，但正氣大傷，仍可能為虛實(shí)夾雜之體，且多以氣陰兩虛及肺脾兩虛為主，也可兼有痰熱、痰濁、瘀血的表現(xiàn)。正氣不足，每當(dāng)外邪來(lái)襲，其肺衛(wèi)易再次受邪，導(dǎo)致病情再次發(fā)作，因此重癥肺炎患者出院后再入院率及病死率仍較高。而西醫(yī)在重癥肺炎的日常調(diào)護(hù)及疾病預(yù)防方面沒(méi)有特效藥物和方法，因此重視重癥肺炎患者出院后的中醫(yī)調(diào)理具有明顯優(yōu)勢(shì)，《素問(wèn)·上古天真論》中“飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞”，其對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)與再加重具有重要的指導(dǎo)意義，在出院后階段可以以增強(qiáng)體質(zhì)、提高生活質(zhì)量，降低再住院率及病死率為切入點(diǎn)?？梢圆捎靡鏆怵B(yǎng)陰或補(bǔ)益脾肺之法，必要時(shí)佐以清熱、祛痰、化瘀，方用六君子湯、生脈散等益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肺脾之品，佐以黃芩、川貝母、當(dāng)歸、赤芍等藥物治療。總之，采用中醫(yī)辨證施治，對(duì)重癥肺炎出院后患者進(jìn)行干預(yù)，采用個(gè)體化法方案對(duì)重癥肺炎出院患者進(jìn)行日常輕癥的治療和預(yù)防調(diào)護(hù)，對(duì)防止疾病再次加重、降低住院率和病死率，緩解公共衛(wèi)生資源壓力具有重要意義，可作為中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的重要切入點(diǎn)。

5 結(jié) 語(yǔ)

重癥肺炎的治療過(guò)程中，重視多途徑選擇及規(guī)范治療、盡早確診，認(rèn)真評(píng)估患者生命體征及認(rèn)識(shí)疾病的復(fù)雜性，合理把握用藥時(shí)機(jī)，利用中醫(yī)之優(yōu)勢(shì)，可有助于控制病情進(jìn)一步發(fā)展惡化，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。及時(shí)采用合理的中醫(yī)藥干預(yù)措施，可發(fā)揮不同程度的防治作用，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取針對(duì)性干預(yù)策略有助于延緩或切斷重癥肺炎的疾病進(jìn)展。因此，在采用西醫(yī)常規(guī)治療及保證生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，針對(duì)重癥肺炎的分階段聯(lián)合中醫(yī)藥治療可作為中醫(yī)藥干預(yù)重癥肺炎的重要切入點(diǎn)。