陳俊生 姜 璐 張 慧 張云松△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

潰瘍性結腸炎是一種累及直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機制尚未明確，目前認為此病可能與遺傳、環(huán)境、感染、心理、腸黏膜屏障功能缺陷等多種因素有關［1］。近年來，本病的發(fā)病率在亞洲、非洲和南美洲等新興工業(yè)化國家呈逐年上升的趨勢［2-3］，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。臨床以血性腹瀉、腹痛、體重下降為主要表現(xiàn)，其與唐容川《血證論·血下泄瀉證治六條》中“便血”“便膿”相符，便血中近血“此有兩等證治，一為臟毒下血，一為腸風下血”，便膿中“此證有二，一是內癰，一是痢疾”。本文試從《血證論》探討潰瘍性結腸炎腹瀉、膿血發(fā)生的病因病機，并結合治血四法，論述本病常用治法，以求為臨床治療此病提供理論依據(jù)。

1 脾、肝、腎、肺、心與潰瘍性結腸炎的關系

1.1 脾胃虛弱是發(fā)病之根本 脾胃與大腸同屬消化系統(tǒng)，潰瘍性結腸炎發(fā)病部位雖在大腸，但主病臟腑在脾胃?！堆C論·臟腑病機論篇》曰“血之運行上下，全賴乎脾”。唐氏提出“脾統(tǒng)血”的基礎是脾氣的上下貫通，運行不息［4］。素體羸弱、外感六淫，人體正氣匱乏，脾氣虧虛，氣血生化不足，無力化生陽氣，陽氣統(tǒng)攝失權，血液不能正常行于腸絡之中，血溢脈外，隨大便而出，形成便血；脾陽不足，無力運化水濕，濕聚腸道，腸道固攝失司，發(fā)為泄瀉；水濕內阻，日久聚而成痰，蘊而化熱，痰熱、濕熱下注大腸，阻滯氣機，血行不暢，發(fā)為瘀血，腸絡受損，加之濕熱煎熬，化腐成膿而下?？梢姖冃越Y腸炎臨床主癥便下赤白膿血、腹痛、大便次數(shù)增多皆可因脾氣虛弱、脾陽不足，氣失固攝、水濕不化、血行受阻、肉腐膿潰所致。然本病因其耗氣傷血的特性，可致脾氣進一步虛衰，脾氣失其升舉作用，中氣下陷，加重病情，使得二者處于惡性循壞之中。

1.2 肝木風熱內動是便血發(fā)生的重要病機 唐氏《便血》篇中提到“厥陰肝脈又繞后陰，腸與胞室又并域而居，故肝經與腸亦相干涉”“有由肝經血熱，滲漏入腸”“夫腸居下部，風從何而襲之哉？……內則厥陰肝木虛熱生風，風氣煽動而血下”。明代李梴于《醫(yī)學入門·臟腑條分篇》［5］稱肝與大腸相通，肝腸相通，熱氣傳腸，必圊膿血，治以白頭翁湯；由此看出大腸與肝相通，便血很大程度由肝熱生風內動引發(fā)。謝寶慈根據(jù)其臨床經驗，總結出3個治療痔病的經驗方，分別為活血化瘀方、乙字湯、槐花散，3方中均含疏肝和涼肝兩法，用藥上體現(xiàn)了從肝治痔之法，療效獨特［6］。張之文教授從肝與大腸相通論治炎癥性腸病，療效顯著［7］。素體虛弱之人，抵邪能力不及常人，久病暗耗陰血，肝陰不足，陰不潛陽，引動肝風，加之情志失調，肝氣郁而化熱，風與熱合，熱傷腸絡，風擾血行，血從腸絡破出，發(fā)為便血。正如《證治匯補》所言“或外風從腸胃經絡而入害，或內風因肝木過旺而下乘，故曰腸風”［8］。另外，唐氏還提到“臟毒久不愈者，必治肝胃”。肝為剛臟，急躁易怒，易發(fā)火熱之邪，肝火犯胃，灼傷胃絡，血溢絡外，夾雜飲食而下，日久造成腸道血絡損傷，瘀血凝滯，腸腑化熱，瘀熱互結，導致血腐膿潰形成癰膿。

1.3 肺失宣降是本病發(fā)生之關鍵 肺經與大腸經在手指端相接，肺與大腸通過經脈的相互屬絡構成了表里關系，使得二者在生理病理密切相關。唐氏在《血證論》中有所描述“肺……通調水道而下輸膀胱，主治節(jié)而下達大腸”“大腸之所以能傳送者，全賴于氣，氣者，肺之所主”“久痢不止，肺氣下泄”。黃坤載曰“人之大便所以不失其常者，以肺主傳送而腸不停”。肺為生氣之主，將自然界吸入的清氣與水谷精微所化之氣匯聚于胸中，一方面與脾臟共同調節(jié)全身氣機的運行，一方面輔心行血于各臟腑組織。肺氣宣發(fā)，助脾升清，將水谷精微運送至頭面、四肢；肺氣肅降，一方面使氣下行，保證自然界清氣吸入的深度；一方面，將各臟腑代謝產生的濁物下輸膀胱和大腸，通過二陰排出體外。肺氣不足，肺失宣降，氣失通調，則脾失健運，心血不行，氣血瘀滯腸道，發(fā)為瘀血；水濕不化，停聚大腸，發(fā)為泄瀉。且肺為嬌臟，容易感受外邪，六淫之邪侵襲，尤以風熱燥邪為主，入肺化熱，肺熱下移大腸，灼傷腸絡，熱蒸肉腐，發(fā)為膿血而下。

1.4 腎虛導致本病遷延不愈 腎主封藏，開竅于二陰。唐氏認為“大腸居于下部，又系腎之所系”“凡腸風臟毒下血過多，陰分虧損，久不愈者，腎精必虛”。中醫(yī)自古有“久瀉無不傷腎”之說，張景岳提出“腎為胃之關，開竅于二陰……腎陽中虛，命門火衰，陰寒獨勝而致洞瀉不止”［9］。腎為先天之本，腎氣、腎陽為一身之元氣、元陽，主司二便的排泄，大腸的傳導和魄門的啟閉全賴腎陽的溫養(yǎng)、腎氣的固攝。腎主水，腎氣蒸化、腎陽溫煦，助脾發(fā)揮運化水濕的功能。腎虛氣化失司，無力行水，水濕內蘊，影響脾的運化機能，氣機升降失調，加之腎氣的推動和固攝作用失常，則下利日重，損傷陽氣，最終導致脾腎陽虛，腹瀉時作。泄瀉日久，致使魄門啟閉失常，進一步加重病情。潰瘍性結腸炎遷延不愈、頻頻爆發(fā)，多由脾累腎，泄下不止。

1.5 心之所主精神活動是本病發(fā)生的重要誘因 精神心理因素作為潰瘍性結腸炎發(fā)病的危險因素之一［10］。研究發(fā)現(xiàn)潰瘍性結腸炎患者精神心理障礙的發(fā)生率高于非炎癥性腸病的慢性腸道疾病患者，不良精神心理狀態(tài)亦可增加潰瘍性結腸炎的復發(fā)風險［11］。腦腸軸作為連接大腦與腸道的重要通路，Mawdsley等提出精神心理因素是通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸、細菌和黏膜的作用、增加黏膜肥大細胞的活性、多種激素的生成或釋放增加及自主神經系統(tǒng)的興奮等途徑導致UC的發(fā)生或復發(fā)［12］。心主神明，主宰人體精神思維，發(fā)揮各臟腑正常生理機能，共同完成人體生命活動，這與腦的功能相一致。焦慮、抑郁等不良精神活動擾動心神，心之統(tǒng)帥功能失調，引起脾失運化、肺失宣降、肝失疏泄、腎失固攝，氣血津液運行失常，濕濁、氣滯等病理產物與腸中氣血搏結，大腸脂膜血絡受損，傳導失司，進而導致潰瘍性結腸炎的發(fā)生。古代醫(yī)家皆有所描述，宋·嚴用和《重訂嚴氏濟生方·泄瀉論治》載“至于七情傷感，臟氣不平，亦致溏泄”，陳無擇在《三因極一病證方論》言“古方有五泄，因臟氣郁結，隨其所發(fā)，使痢膿，做青黃赤白之不同者，即內所因也”［13］。

由此可以看出，對于潰瘍性結腸炎急性活動期的治療應從脾濕、肝熱、肺熱以及濕熱形成的熱毒、瘀熱等致病因素入手，而緩解期的治療則側重于脾虛、腎虛以及肝肺氣機的通調，急性活動期和緩解期皆應考慮精神活動的影響。

2 治血四法在潰瘍性結腸炎中的應用

所謂治血四法，是唐容川在《血證論》中提出的治療出血性疾病的4個基本原則，即止血、消瘀、寧血、補虛［14］?！堆C論》中寫道：止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補虛為收功之法，四者是治療出血性疾病的通治之法［15］。潰瘍性結腸炎本質屬本虛標實，急性活動期必以止血、消除瘀血為第一要義，緩解期則調氣寧血、補助正氣，這與中醫(yī)急則治其標、緩則治其本的原則相一致。筆者將臨床潰瘍性結腸炎的分期與治血四法相結合，在應用四法的原則上，并做相應拓展。

2.1 急性活動期 止血、消瘀治其標，主以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀。潰瘍性結腸炎急性活動期的患者腹瀉次數(shù)急劇增多且伴隨便下赤白膿血勢必導致血液大量丟失，而血液作為維持人體基本生命活動必需的物質，對于血壓的維持尤為重要；無論何種原因導致的脈損血出，血未能及時排出體外，皆可形成瘀血，而瘀血的存在又會進一步加重出血的發(fā)生，因此止血、消瘀應作為治療急癥潰瘍性結腸炎的首要任務。中醫(yī)專家共識總結出潰瘍性結腸炎急性活動期的證型多為大腸濕熱證、熱毒熾盛證，主要病機為濕熱蘊腸，氣血不調［16］，重度以熱毒、瘀熱為主，唐氏在《血證論》也指出“便血”“便膿”的發(fā)生與以濕、熱、瘀為主的病理因素相關。鮮血的發(fā)生多因濕熱之邪誘發(fā)，而血色紫暗多因瘀血所致，赤白膿血發(fā)生的病機可概括為肝肺火熱之邪下移大腸，灼傷腸絡，血溢絡外，或濕熱阻滯、氣血不暢，血滯為瘀，重者瘀熱內結、熱毒熾盛，熱蒸肉腐，發(fā)為膿血而下。根據(jù)急則治其標的原則，臨床多采取與致病因素相符的治療方法，輕者主以清熱利濕，重者主以清熱解毒，無論輕重，皆兼以活血化瘀。唐氏在“便血”“便膿”篇中針對此3種方法均提出對應方藥。清肝熱平肝風，龍膽瀉肝湯、瀉青丸、小柴胡湯；清肺熱，人參清肺湯；清胃熱，清胃散；清濕熱，赤豆當歸散、赤豆薏仁湯、自創(chuàng)解毒湯；清熱解毒，地榆散、槐角丸、防風通圣散、三一承氣湯。至于活血化瘀的方法，唐氏雖然沒有具體論述，但在“內癰”篇中有所涉及，“癰初起，血已凝聚，故應發(fā)渴。此時急奪其血，則不釀為膿，以免潰爛之險，用丹皮湯加乳香、沒藥、柴胡、荊芥、山甲治之”，這即是活血以防血瘀成膿思想的體現(xiàn)。

2.2 緩解期 寧血、補虛治其本，主以疏肝理氣、宣肺降逆、健脾益氣、溫補脾腎。潰瘍性結腸炎緩解期的患者臨床癥狀基本消失，多表現(xiàn)為輕度腹痛、腹瀉、大便輕度帶血。對于此時期潰瘍性結腸炎的治療當以寧血、補虛治其本。血止瘀消之后，必寧血以防血再動；血下耗氣傷血，必補益氣血以固護人體正氣、防血再下?！夺t(yī)貫·血癥論》說“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”，唐氏認為血動不安的根源關鍵在于氣，氣失沖逆，血則妄行，故寧血必以調氣、順氣、寧氣，總使沖氣安和，血海安寧。氣機的通暢與肝、肺密切相關，肝氣郁滯、肺失宣降皆可以引起氣機運行失調，而氣為血之帥，氣可行血，從而引起血液不循脈道，妄行于外。因此，對于緩解期患者可采取疏肝理氣、宣肺降逆的治法保持氣機升降正常以防血再動。唐氏在書中沒有闡述具體方藥，但其用藥從肝、從肺論治如荊芥、防風、桔梗、枳殼、木香即可調理氣機，使氣機升降正常，氣暢則血安，從而保證血液在脈道運行而不溢出脈外。血能載氣，便血必傷血耗氣，氣陰兩虛，日久必損及陽氣，首當其沖損病之臟在脾腎。脾腎先天后天相互滋生，二者共同維持機體氣血陰陽的平衡。故便血者，當以補此二臟。臨床上便血引發(fā)的失血對機體造成的虛損狀態(tài)不能得到有效糾正，可引起一系列病癥，故補虛以扶正固本［17］。健脾益氣、溫補脾腎助水濕得化，統(tǒng)攝血行脈中，保證魄門啟閉正常，從而固腸止瀉，減少便血的發(fā)生。對于補虛之法，唐氏從氣血陰陽及臟腑各個角度進行論述。補氣者，六君子湯、補中益氣湯；補血者，四物湯；氣血雙補者，歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯；補陰者，臟連丸、六味丸、桃花湯、竹葉石膏湯、麥冬養(yǎng)榮湯；補陽者，理中湯、黃土湯；氣血陰陽皆補者，十全大補湯。

3 調攝精神、舒暢情志貫穿于疾病治療的整個過程

對于潰瘍性結腸炎的治療，除了唐氏提出的治血四法外，調攝精神、舒暢情志應時刻滲透于潰瘍性結腸炎的急性活動期和緩解期。尤其對于反復發(fā)作性及暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，更應重視精神活動誘發(fā)疾病發(fā)生的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學已通過多種途徑闡釋精神心理因素可引起潰瘍性結腸炎發(fā)生發(fā)展的機制。除了應用疏肝理氣解郁的治療方法外，還應積極探尋患者出現(xiàn)精神心理變化的誘因，如與現(xiàn)有生活環(huán)境變化的關系、對疾病本身的關注度等。臨床還可嘗試將古代醫(yī)家總結出的五音療法、情志相勝療法應用于患者日常生活之中，并從多維度評估此類療法的效果。

4 結 語

潰瘍性結腸炎的發(fā)生發(fā)展與五臟功能失調密切相關，脾胃虛弱為發(fā)病之根本，肝木風熱內動是便血發(fā)生的重要病機，肺失宣降是本病發(fā)生之關鍵，腎虛導致本病遷延不愈，心之所主精神活動是本病發(fā)生的重要誘因。在臨床治療中，遵循急則治標、緩則治本的原則，以唐氏治血四法為基礎，急性活動期止血、消瘀治其標，主以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀，緩解期寧血、補虛治其本，主以疏肝理氣、宣肺降逆，健脾益氣、溫補脾腎，同時必須重視精神調攝對于減輕潰瘍性結腸炎臨床癥狀的重要作用。