張 瑤 朱 妤 羅君垚 王瑩威

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2.浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

暴發(fā)性心肌炎是一種發(fā)病情況危重，呈暴發(fā)性的急性重癥病毒性心肌炎［1］，其病情進(jìn)展迅速，可伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或心律失常，早期死亡率極高［2-3］。發(fā)病機(jī)制包括病毒直接損傷和免疫介導(dǎo)組織損傷［4-7］。早期準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療意義極大［8］，大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明，及時(shí)使用中藥亦是搶救措施之一。

1 暴發(fā)性心肌炎的中醫(yī)病因病機(jī)

病毒性心肌炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，后在國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中稱之為“心癉”［9］。根據(jù)臨床癥狀，也可劃分于“風(fēng)溫”“胸痹”“猝死”范疇［10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為［11］，外感風(fēng)熱濕毒由口、鼻、咽喉而入，犯于肺衛(wèi)，或蘊(yùn)郁腸胃，邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，邪毒化熱，耗傷氣陰。若患者稟賦不足，素體陽虛，或后天失養(yǎng)，氣損及陽，可導(dǎo)致心陽受損，心脈失于溫養(yǎng)，若感邪較重，正氣不足，邪毒，瘀血，痰濁互結(jié)，心陽虛衰出現(xiàn)重癥，甚則心陽暴脫而發(fā)生猝死［12］，即為暴發(fā)性心肌炎。因此，本病發(fā)生是由于正氣虧虛于內(nèi)，溫?zé)釢裥岸局袨橥狻?/p>

2 暴發(fā)性心肌炎的聯(lián)合診斷

暴發(fā)性心肌炎的早期診斷對治療意義重大，1991年，Lieberman等［13］提出了暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2014年，Maisch等［14］提出，“暴發(fā)性心肌炎不是一個(gè)病因?qū)W診斷，它是一種臨床綜合征，可能會(huì)有完全不同的病因和發(fā)病過程”。因此，需要綜合診斷［15-17］。

3 暴發(fā)性心肌炎中醫(yī)藥治療

暴發(fā)性心肌炎中醫(yī)學(xué)目前尚無明確分型，本病毒邪為發(fā)病關(guān)鍵，毒邪與正氣相爭，邪勝正虛，痰瘀作為疾病產(chǎn)物留存體內(nèi)，持續(xù)損傷正氣。《素問·刺法論》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《素問·評熱病論》有“邪之所湊，其氣必虛”。因此益氣溫陽、活血化瘀為重要治療原則。本病發(fā)病時(shí)情況危重，須及早處理，除臥床、吸氧、營養(yǎng)心肌等一般措施外，還需要盡早接受抗病毒治療，阻斷病毒對心肌的直接損傷［18］。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，阻斷病毒導(dǎo)致的免疫介導(dǎo)機(jī)制［16］。馬沛然等［19］研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕心肌病變、減少心肌細(xì)胞壞死、降低血液中cTnI、ACAIgG陽性率，而參麥注射液能夠改善大鼠心肌細(xì)胞加入過氧化氫（H2O2）或血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）后，所造成的心肌細(xì)胞存活力（CMV）下降、過氧化物歧化酶（SOD）、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、一氧化氮（NO）含量、一氧化氮合成酶（NOS）及其基因表達(dá)。證明了參麥注射液能夠提高心肌細(xì)胞存活力，通過減輕H2O2和AngⅡ所提高的心肌細(xì)胞凋亡率（CMAR）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙二醛（MDA）等，從而減少心肌細(xì)胞凋亡和壞死，對暴發(fā)性心肌炎有治療作用。因此，糖皮質(zhì)激素及參麥注射液合用，早期或中期可減輕心肌病變、減少心肌細(xì)胞壞死，同時(shí)可防止激素使心肌內(nèi)病毒滴度升高，病毒停留時(shí)間延長的不良反應(yīng)，不僅提高療效，且降低副作用。楊麗等［20］采用參麥注射液益氣養(yǎng)陰固脫，痰熱清注射液解毒，聯(lián)合抗感染治療、血管活性藥物升壓、胺碘酮穩(wěn)定心肌電活動(dòng)、甲強(qiáng)龍抗炎、丙球調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，胸腺素增強(qiáng)免疫力，大劑量維生素C抗氧化，營養(yǎng)心肌藥物，成功搶救1例重癥暴發(fā)性心肌炎、心源性休克、心律失常、重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、酸堿失衡患者。

注射丙種球蛋白能夠防止免疫反應(yīng)造成器官損傷［16］，牛鋒等［21］用黃芪注射液聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療小兒暴發(fā)性心肌炎39例，同常規(guī)治療對比，觀察組有效率、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯高于對照組，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、LDH、肌酸激酶（CK）水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用能明顯降低炎癥因子水平、心肌酶水平，并提高臨床治療效果，認(rèn)為黃芪注射液能夠抗病毒、清除氧自由基、提高竇房結(jié)的自律性、抑制異位心肌細(xì)胞的異常電活動(dòng)，安全性評價(jià)顯示兩者用藥安全，無明顯的毒副作用。王玉珠等［22］用甘草酸二胺注射液聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎，比較了對照組和治療組治療前后的血清IL-8、IL-17、TNF-α水平和CKMB、LDH及CK水平，能夠有效緩解炎癥，糾正免疫功能紊亂，未見明顯不良反應(yīng)。冷芳等［23］也探討過甘草酸二胺注射液對小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎的療效及對檢驗(yàn)指標(biāo)的影響，甘草酸二胺注射液組的治療總有效率88.89%顯著高于對照組的68.89%，有效降低CKMB、肌鈣蛋白及炎性因子水平；許麗琴等［24］用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭，結(jié)果顯示，在治療7 d和14 d時(shí)，與對照組同期比較，觀察組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈壓（PP）均顯著升高，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室最大上升/下降速率（±LV dp/dtmax）和心臟指數(shù)（CI）均顯著增大，肺毛細(xì)血管楔壓（PC-WP）顯著降低，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）顯著縮小。結(jié)果提示觀察組心臟泵功能恢復(fù)較對照組快且強(qiáng)，臨床有效率顯著高于對照組，可能與丹參酮ⅡA磺酸鈉擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身微血管，改善微循環(huán)，增加組織血流量的作用有關(guān)，能夠明顯改善心力衰竭，增強(qiáng)心臟泵功能，有利于維持患兒正常的體循環(huán)，增加全身組織器官血液固灌流量，使休克和心力衰竭得以及時(shí)糾正，一定程度上提高了臨床療效，降低心臟不良事件如心率市場的發(fā)生率和住院期間病死率。

張薇［25］曾使用參附注射液協(xié)同降壓藥升壓，搶救暴發(fā)性心肌炎1例；樊文惠等［26］設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，用參附注射液治療心源性休克，其升壓、改善射血分?jǐn)?shù)及住院期間死亡率等方面，較對照組差異顯著，表明參附注射液具有正性肌力作用，能調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能不全的臨床癥狀和體征，可用于臨床輔助搶救包括暴發(fā)性心肌炎等原因?qū)е碌男脑葱孕菘恕Ｍ跏鲫赖龋?7］用黃芪治療病毒性心肌炎小鼠，對比了西洋參和病毒唑的治療效果，研究結(jié)果顯示，黃芪和西洋參均可顯著減輕心肌病理變化，療效顯著好于病毒唑，同時(shí)可降低心肌細(xì)胞凋亡率和壞死率，提高下降的T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+，降低ACAIgG陽性率，從而降低心肌酶，改善心功能和異常心電圖［28］。因此，在暴發(fā)性心肌炎發(fā)病開始的3 d滴注黃芪注射液QD，3 d后改為黃芪煎劑，口服1月左右，對暴發(fā)性心肌炎療效確切。張素萍［29］回顧分析對20例急性重癥病毒性心肌炎（暴發(fā)性心肌炎）的病史資料，認(rèn)為黃芪注射液聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂、維生素C、能量合劑、輔酶Q10、抗病毒藥物治療暴發(fā)性心肌炎會(huì)有很好的療效。賈國力［30］報(bào)道了10年間治療急性重癥病毒性心肌炎患者的診治體會(huì)，認(rèn)為中藥黃芪、生脈有良好的抗病毒、免疫調(diào)節(jié)作用。

除中藥注射劑外，中藥復(fù)方治療暴發(fā)性心肌炎，亦有確切效果。王瑩威等［31］應(yīng)用益氣降濁湯治療痰阻心脈證胸痹心痛，黃芪益氣為君，刺五加補(bǔ)肝腎活血脈，苦參清利痰濕，川芎辛散溫通，活血祛瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共奏“益氣溫陽，活血化瘀祛濕”之功，效果良好。后應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎患者搶救后改善癥狀，縮短病程，降低不良反應(yīng)亦有奇效。劉燦君等［32］用益氣解毒護(hù)心湯治療急性病毒性心肌炎，邪毒侵心型患者，用金銀花、連翹疏散風(fēng)熱，清熱解毒；薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱，清利頭目；荊芥穗、淡豆豉解表散邪；炙甘草、人參、大棗補(bǔ)益心脾；麥冬、阿膠滋心陰，充血脈；五味子、柏子仁養(yǎng)心安神；丹參、紅花活血散瘀；諸藥合用，外散風(fēng)熱，內(nèi)清熱毒，補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰，散瘀滯。中醫(yī)癥狀明顯改善，患者心肌酶指標(biāo)，血清HMGB1和NF-κB均有明顯降低，能夠減輕炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的心肌損傷。周源［33］用芪冬頤心口服液治療急性病毒性心肌炎患者，CK-MB、cTnI、PCT和IL-6水平均較治療前明顯降低，以益氣養(yǎng)陰、理氣化瘀之法，顯著降低了炎性指標(biāo)，保護(hù)受損心肌細(xì)胞。

4 討論與展望

在醫(yī)療技術(shù)水平高速發(fā)展的今天，暴發(fā)性心肌炎的診斷治療技術(shù)都得到了大幅度提高，早期診斷，早期合理的應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助裝置已成為共識，及時(shí)應(yīng)用中藥治療亦可縮短病程，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥。然而有關(guān)中藥配合搶救、治療的臨床報(bào)道極少，對中醫(yī)藥理的挖掘不夠深刻，中藥復(fù)方的應(yīng)用寥寥無幾，如何更好地辨證施治，個(gè)體化治療暴發(fā)性心肌炎患者亦有很長的路要走。