彭文文 楊志波 王 芳 康昀博

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

銀屑病是皮膚科常見的一種以鱗屑性紅斑為主要皮疹表現(xiàn)的慢性、易復發(fā)皮膚病，目前尚無根治的方法[1]。銀屑病并非新發(fā)現(xiàn)的疾病，自古以來便有文獻記載，如“松皮癬”“干癬”等病名?！夺t(yī)宗金鑒》中亦有描述：“此證俗名蛇虱，生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。銀屑病主要表現(xiàn)為鱗屑性紅斑、脫屑，目前尚無徹底治愈的藥物和方法，多年來一直是國內(nèi)外有待攻克的醫(yī)學難題[2]。而頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，大部分銀屑病患者皮損累及頭皮或皮疹最先起于頭皮，由于頭皮銀屑病瘙癢較軀干、四肢等部位更為嚴重，加之脫屑和束狀發(fā)，嚴重影響患者外觀，給患者生活、學習、工作帶來很大的負擔和困擾，嚴重影響患者的身心健康。因此，頭皮銀屑病患者對于更安全、有效的治療方法的需求也更為迫切。

楊志波教授長期從事中醫(yī)皮膚科臨床、科研和教學工作，醫(yī)德高尚，學識淵博，臨床經(jīng)驗頗豐，對血熱證頭皮銀屑病的治療有豐富的經(jīng)驗，常以獨特的思路指導處方用藥，臨床效果顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將楊志波教授論治血熱證頭皮銀屑病的經(jīng)驗略整理如下。

1 病因病機

頭皮銀屑病屬于中醫(yī)“白疕病”范疇，常反復發(fā)作，多因素體營血虧損，血熱內(nèi)蘊，化燥生風，肌膚失養(yǎng)而成[3]。楊志波教授認為本病主要與風、濕、熱三者有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》白疕項下云：“固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”，頭皮銀屑病之風有外風、內(nèi)風之別，“風為百病之長”，風邪為外感病證的先導，外感諸邪多挾風而侵襲機體?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L者，上先受之”，風為陽邪，易襲陽位，風邪所致銀屑病發(fā)病常最先出現(xiàn)在頭部。從內(nèi)所得之風，因素體營陰虧虛，失于涵養(yǎng)而引動內(nèi)風。頭皮銀屑病之濕亦有內(nèi)濕、外濕之分，由外所得之濕多因久居潮濕、涉水淋雨所致，內(nèi)生之濕多因素體脾虛，運化無權(quán)，水濕內(nèi)生。頭皮銀屑病所患之熱，有風、寒、濕邪日久郁而化熱，或情志不暢，肝經(jīng)郁熱。三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響。血熱證頭皮銀屑病主要為素體營血虧虛，陰虛火旺，或風、濕之邪郁而化熱，熱入營血，又化燥生風。

西醫(yī)關(guān)于頭皮銀屑病的病因與發(fā)病機制尚不完全明確，目前主要認為頭皮銀屑病的發(fā)病與遺傳、感染、環(huán)境、免疫因素等有關(guān)[4]。頭皮易發(fā)生銀屑病可能與外界刺激以及頭皮解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，頭皮比較厚實，血管豐富、相互交錯，一些能誘發(fā)銀屑病的物質(zhì)容易積存，從而誘發(fā)頭皮銀屑病。頭皮銀屑病的特征性表現(xiàn)為皮損邊界清楚，覆有厚積鱗屑的紅斑，皮損處毛發(fā)呈束狀[5]，可超出發(fā)際線，累及前額、耳后，可伴有瘙癢。頭皮皮損可以發(fā)生在銀屑病不同時期，并且在慢性病程中頭皮部位更容易頻發(fā)。

2 治療用藥特點

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 《外科正宗》言：“白屑風多生于頭、面、耳、項、發(fā)中……此皆起于熱體當風，風熱所化，治當消風散?！毖獰嶙C頭皮銀屑病中醫(yī)治以清熱涼血、疏風止癢，方選消風散加減。消風散方中荊芥善祛血中之風，“防風治上焦風邪，瀉肺實，散頭目中之滯氣、經(jīng)絡(luò)中之留濕，主上部見血。”防風能祛上焦之風、勝濕，二藥共奏祛風之效，生地黃、當歸清熱涼血，養(yǎng)血潤燥，四藥共為君藥。苦參味苦性寒，《本草綱目》言：“苦參取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風，濕生蟲，故又能治風殺蟲?！惫势渚咔鍩嵩餄?、殺蟲止癢之功，蒼術(shù)燥濕健脾，二藥合用，燥濕功倍。《別錄》云：“石膏辛、甘、大寒，除時氣、頭疼身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中結(jié)氣……”，石膏能清三焦大熱、皮膚熱，知母清熱瀉火、滋陰，《本草備要》云：“木通降心火，清肺熱，化津液…導諸濕熱，自小便出……”，木通利濕熱從小便出，使?jié)駸嶂坝谐雎罚矠槌妓?。佐以牛蒡子清熱解毒、利咽，胡麻仁養(yǎng)血潤燥，共為佐藥；《藥品化義》云：“甘草，生用涼而瀉火”，本方中為生甘草既調(diào)和諸藥，又清熱解毒，為使藥。諸藥合用，使風邪去、濕熱除、血脈和，則瘙癢自止。皮損發(fā)于頭部，可加白芷、葛根、羌活、川芎等引經(jīng)藥?；愃幬锒噘|(zhì)地輕揚、宣散透泄，可引藥上行，如凌霄花、雞冠花、槐花、菊花等。血熱證頭皮銀屑病皮損常瘙癢較甚，常加刺蒺藜、皂角刺、鉤藤等，寓搔意治瘙癢。根據(jù)“以皮治皮”理論，可加茯苓皮、冬瓜皮、白鮮皮等皮類中藥助藥達病所。

2.2 中醫(yī)外治 頭皮銀屑病瘙癢常較軀干、四肢等部位更為劇烈，且常伴脫屑和束狀發(fā)，雖對患者生命不構(gòu)成威脅，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量。頭皮銀屑病由于頭皮部位的特殊性，如頭部毛發(fā)多，軟膏制劑使用不方便，治療相對困難，對于頭皮銀屑病安全、有效的治療也更為迫切。楊志波教授參與研制的生發(fā)止癢膏對于治療血熱證頭皮銀屑病有著良好的效果。生發(fā)止癢膏主要由側(cè)柏葉、沒食子、白芷、澤蘭、白鮮皮、薄荷、公丁香、大皂角、松針等中藥組成，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止癢、活血化瘀、生發(fā)之功。該制劑靈活配伍、副作用少、使用便利，為頭皮銀屑病患者外治提供了新的選擇。針對血熱證頭皮銀屑病，?？膳浜献吖?、放血療法等中醫(yī)特色治療以瀉熱涼血、通絡(luò)止癢，常選取大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循經(jīng)絡(luò)來的方向走罐，選取皮損處及周圍疼痛瘙癢處予三棱針或梅花針行放血治療。

2.3 西醫(yī)治療 輕度頭皮銀屑病主要采取局部外用藥物的治療方法控制病情，中度、重度頭皮銀屑病的治療則可選擇光療和系統(tǒng)治療，若治療效果不佳，可予聯(lián)合、交替或序貫治療[6]。

3 典型病案

患者曾某，男，37歲，2020年5月30日初診。主訴：頭皮反復起鱗屑性紅斑伴瘙癢1年余，再發(fā)加重1周?；颊咦栽V1年余前無明顯誘因頭皮起紅斑、丘疹，伴脫屑，當時未予重視，后皮疹逐漸泛發(fā)至整個頭皮、頸項部，鱗屑較厚，瘙癢加重，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行病理活檢術(shù)后明確診斷為“尋常型銀屑病”，先后予“阿維A、環(huán)孢素、甲氨蝶呤”等藥物治療后，皮膚癥狀可減輕，停藥后病情時有反復。1周前勞累后病情再發(fā)加重，鱗屑性紅斑再次泛發(fā)至整個頭皮及頸項部，鱗屑較厚，脫屑較多，瘙癢劇烈，易煩燥，伴口干口苦，咽部干癢不適，口氣較重，納食可，夜寐安，大便干結(jié)，小便黃。既往有“高尿酸血癥、脂肪肝、慢性咽炎”等病史。查體：形體稍胖，咽部充血。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。?？茩z查：頭皮、頸項部可見大小形態(tài)不一浸潤性紅斑，其上可見粟米至綠豆大小丘疹，斑塊肥厚，質(zhì)地偏硬，上覆大量層狀銀白色鱗屑，易于刮落，頭發(fā)呈束狀發(fā)，指甲有頂針樣改變，指甲渾濁、變形、增厚，全身皮膚干燥，皮溫稍高，鈍刮試驗(+)。根據(jù)患者的癥狀、體征及舌脈，中醫(yī)辨證為血熱證，治以清熱涼血、利濕止癢。方選涼血消風散加減，具體用藥如下：生地黃20 g，知母10 g，荊芥10 g，防風10 g，牛蒡子15 g，石膏20 g，龍膽10 g，苦參10 g，白鮮皮15 g，茯苓皮15 g，刺蒺藜10 g，當歸15 g，胡麻仁10 g，冬瓜皮6 g，凌霄花3 g，牛膝10 g，甘草6 g。7劑，煎服。外治予生發(fā)止癢膏外洗，日1次；每日至門診行放血療法(每日于不同皮損處及瘙癢處予梅花針叩刺微微出血)及走罐療法(大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循經(jīng)絡(luò)來的方向走罐)1周以清熱涼血、通絡(luò)止癢。

2020年6月7日二診：頭皮、頸項部紅斑、丘疹較前部分消退，鱗屑明顯變薄，瘙癢減輕，口干、口苦好轉(zhuǎn)，咽部干癢較前好轉(zhuǎn)，口氣較前減輕，大便偏稀，小便可。舌紅，苔稍黃膩，脈滑。原方調(diào)整牛蒡子為10 g，石膏為10 g，去龍膽、胡麻，加茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g。14劑，煎服方法同前。繼續(xù)外用生發(fā)止癢膏，及繼續(xù)照前方式行放血、拔罐治療1周。

2020年6月14日三診：頭皮、頸項部紅斑、丘疹基本消退，瘙癢明顯減輕，無明顯口干、口苦，無明顯咽部不適，無明顯口氣，大小便正常。查體：心肺腹部未見異常。咽喉無充血、紅腫。舌紅，苔薄黃，脈滑。?？茩z查：頭皮、頸項部紅斑、丘疹較前基本消退，伴暗褐色色素沉著，伴少量脫屑，皮膚稍干燥，皮溫正常，余同前。囑患者口服竹黃顆粒(竹黃顆粒劑由湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn), 批號:20020921；規(guī)格:10 g/包, 每包相當于生藥含量6.25 g)。主要成分為:淡竹葉、生石膏、黃芩、黃連、黃柏、梔子、漏蘆、水牛角、生地黃、柴胡、白芍、當歸、黨參、麥冬、三七等。服用方法：每日1包，沖服，每日3次，治療1月鞏固療效，清淡飲食，避免勞累和感冒，注意皮膚保濕，隨診。

按語：患者初診時因平日嗜食肥甘厚味，形體肥胖，濕熱內(nèi)蘊，熱入營血，外發(fā)肌膚，故可見紅斑、丘疹，熱邪易傷津耗血，化燥生風，故可見脫屑、瘙癢，“頭為諸陽之會”，人體的經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等聚集于頭面部，血熱上蒸于頭，故見頭皮斑塊、鱗屑較厚，瘙癢較甚；患者病程較長，且頭皮銀屑病嚴重影響患者外觀及生活質(zhì)量，心情不暢，肝經(jīng)不暢，郁久化熱，故易煩躁，口苦；“喉嚨者，脾胃之候也”，患者平日嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊化火，胃火上亢至咽喉，故見口氣較重，咽喉干癢，咽部充血；熱為陽邪，易耗傷陰液，故口干，腸道失于濡潤，故可見大便干結(jié)，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑，均為血熱證之征象。本方中生地黃、當歸清熱涼血，養(yǎng)血潤燥，正如“治風先治血，血行風自滅”，血熱所生之風，治以清熱涼血，瘙癢之風自滅；荊芥、防風辛散透達，疏風散邪，使風去則癢止，共為君藥。知母、石膏清熱，苦參清熱燥濕、殺蟲止癢，白鮮皮燥濕健脾，刺蒺藜祛風止癢，寓搔意治瘙癢，龍膽清熱燥濕、瀉肝膽火，共為臣藥。茯苓皮、冬瓜皮利水，且二者皆為皮類藥，達以皮治皮之功效，牛蒡子清熱解毒利咽，胡麻仁養(yǎng)血潤腸通便，共為佐藥。凌霄花清熱涼血，且花類藥具有輕清揚散，升浮透泄之功，吳瑭亦言“治上焦如羽，非輕不舉”，故可引藥達頭部病所，牛膝可引血熱下行，為引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，祛邪不傷正，瀉熱不傷中，涼血且護陰，共奏清熱涼血、養(yǎng)血潤燥、祛風止癢之功效。外治予生發(fā)止癢膏外洗以清熱解毒、涼血止癢。并配合放血、拔罐等治療以瀉熱涼血，通絡(luò)止癢。內(nèi)外合治，增強療效。復診時血熱之勢大減，仍有濕熱，則加強健脾助運之功，鞏固療效。

4 小結(jié)

頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，頭皮部位的皮損常最先且反復發(fā)作，目前尚無根治的方法，由于頭皮部位的特殊性，目前安全、有效的治療方法較少。楊志波教授根據(jù)多年豐富的皮膚科臨床經(jīng)驗，內(nèi)外合治，對于治療血熱證頭皮銀屑病患者已取得較好的療效，為血熱證頭皮銀屑病的治療提供了新的治療思路。