張平鋒, 胡小華, 鐘陳, 何凌云, 馮大軍, 莫優(yōu)煉, 吳超, 張家德, 蘇嘉鴻, 吳家成

中山市博愛醫(yī)院(中山市婦幼保健院)小兒外科(廣東中山 528400)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是膈肌先天性發(fā)育不良，單側(cè)或雙側(cè)膈肌缺損,導(dǎo)致腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損疝入胸腔，從而引起一系列病理生理變化的一種先天性疾病，是新生兒外科常見危重癥之一。不同作者報道發(fā)病率均有差異，國外文獻報道，發(fā)病率為1/2 000～1/5 000[1]。左側(cè)膈疝常見約占80%，右側(cè)約20%，雙側(cè)比較罕見，常合并心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等畸形[2]。新生兒CDH病死率較高，有報道稱病死率達35%～45%[3]。CDH的主要死因是肺發(fā)育不良和持續(xù)肺動脈高壓[4]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，術(shù)前積極改善心肺功能，把握恰當?shù)氖中g(shù)時機，術(shù)后新生兒重癥監(jiān)護治療水平的發(fā)展，膈疝患兒治愈率明顯提高。本文總結(jié)分析我院治療的37例新生兒CDH的臨床資料及治療結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2019年11月本院新生兒科共收治37例新生兒CDH病例，男26例，女11例。年齡1 h～22 d；體重1 660～3 450 g，平均(2 635.43±540.22) g；出生胎齡 31～40+4周，平均(35.92±3.04)周。早產(chǎn)兒14例，足月兒 23例；左側(cè) 33 例,右側(cè) 4 例。產(chǎn)前B超檢查明確診斷9例，生后通過胸片、CT或消化道造影檢查診斷28例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)1例重癥患兒合并法洛四聯(lián)癥，1例重癥患兒合并肛門閉鎖并尿道瘺，1例重癥患兒合并左腎積水，1例輕癥患兒合并隔離肺；1例輕癥患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腸旋轉(zhuǎn)不良，13例于呼吸循環(huán)穩(wěn)定24h內(nèi)行急診手術(shù)，22例呼吸循環(huán)穩(wěn)定24～48 h后延時手術(shù)。手術(shù)時年齡(3.4±0.6)d，住院時間(22.5±3.2)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒多表現(xiàn)為呼吸急促、紫紺、呼吸困難等癥狀；胸廓飽滿，腹部凹陷，心尖搏動點移位，患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部可能聞及腸鳴音，而年齡較小的患兒呼吸困難更加明顯。

1.3 治療方法 入院后即予胃腸減壓、禁食、預(yù)防感染、溫箱保暖、血氣監(jiān)測、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。以出生后6 h內(nèi)是否出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等呼吸窘迫癥狀，將其分為重癥CDH和輕癥CDH。重癥的15例行氣管插管呼吸機輔助通氣，對輕癥的22例給予鼻導(dǎo)管吸氧。

本組35例行手術(shù)治療，開放手術(shù)31例，左側(cè)膈疝行經(jīng)腹膈疝修補術(shù)，切口采用左上腹橫切口或左側(cè)肋緣下斜切口，內(nèi)容物有胃、脾、結(jié)腸、小腸等。右側(cè)膈疝行經(jīng)胸膈疝修補術(shù)，經(jīng)右側(cè)第6肋間隙后外側(cè)切口進胸；內(nèi)容物有肝臟、腸管。手法回納疝內(nèi)容物。對有疝囊患兒切除疝囊，合并其他腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形一并做相應(yīng)處理，顯露膈肌缺損部位后行膈肌間斷重疊褥式縫合，根據(jù)患兒個體情況決定是否留置引流管。胸腔鏡手術(shù)4例，患兒采取頭高腳低健側(cè)臥位、患側(cè)朝上，術(shù)者立于患兒頭側(cè)、顯示屏置于手術(shù)床尾左側(cè)，于肩胛下角第5肋間取5 mm切口開放入路，直視下將5 mm trocar置入胸腔，放置胸腔鏡，氣胸壓力設(shè)定在6 mmHg，于肩胛下角線脊柱連線中點第6肋間和腋前線第6肋間置入2個3 mm trocar放置操作器械。通過氣胸壓力及器械輔助下還納腹腔臟器，充分暴露膈肌缺損，再降低二氧化碳壓力至2～4 mmHg維持。以帶針縫線間斷縫合修補膈肌缺損。拔出操作器械,留置胸腔引流管并夾閉，縫合切口。所有病例術(shù)后常規(guī)予呼吸機輔助通氣，必要時高頻通氣，繼續(xù)禁食、胃腸減壓，并給予保暖、補液靜脈營養(yǎng)支持，糾酸抗感染等治療，腸功能恢復(fù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

37例CDH患兒，輕癥22例，重癥15例；產(chǎn)前B超明確診斷9例，35例行手術(shù)治療，2例放棄手術(shù)。開放手術(shù)31例，其中經(jīng)腹手術(shù)28例、經(jīng)胸手術(shù)3例、平均手術(shù)時間(83±15)min，開放手術(shù)出血量1～3 mL。術(shù)后呼吸機輔助通氣時間(3.8±0.3)d。胸腔鏡手術(shù)4例平均手術(shù)時間為(135±28)min，腔鏡手術(shù)出血量2～3 mL。術(shù)后呼吸機輔助通氣時間(2.3±0.5)d。產(chǎn)前B超明確診斷9例，產(chǎn)后及時復(fù)蘇，適時手術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后輕癥患兒22例治愈出院，治愈率(100%)；重癥患兒15例存活11例，治愈率(73.33%)。其中放棄治療死亡2例，術(shù)后死亡2例和肺發(fā)育不良有關(guān)。其中1例無法撤離呼吸機死于呼吸衰竭。1例肺發(fā)育不良術(shù)后合并嚴重肺部感染致呼吸衰竭死亡。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)液氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流，保守治療后痊愈出院。1例出現(xiàn)腹壁切口疝。其余病例無特殊術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月至2年，生長發(fā)育良好，無膈疝復(fù)發(fā)。

3 討論

CDH是胚胎期膈肌發(fā)育停頓所致膈肌缺損，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。1754年McCauley首次描述新生兒CDH的解剖和病理生理學，并發(fā)表于《Proceedings of the Royal College of Physicans》。其后有不少學者嘗試救治CDH患兒，但成功修補的病例非常罕見，直到1946年Gross首次報道新生兒CDH成功修補并存活的案例。

3.1 病因與發(fā)病機制 CDH的病因及分子生物學機制尚未完全明了，胚胎早期胸腹腔為一共同體腔，第8～10周左右才形成橫膈，某些因素影響膈肌發(fā)育，就會出現(xiàn)膈肌薄弱或缺損。而腹腔臟器經(jīng)缺損處突入胸腔便形成 CDH。較多文獻報道表明分子遺傳學因素和環(huán)境因素在CDH的發(fā)病機制中起重要作用[5-7]。

3.2 產(chǎn)前診斷及治療 隨著高分辨率超聲檢查技術(shù)的不斷進步，產(chǎn)前診斷CDH成為可能。超聲具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)等特點，是產(chǎn)前診斷CDH最常用有效的檢測手段，60%～90%的CDH可在產(chǎn)前進行明確診斷，并可以較好的顯示疝入器官的性質(zhì)及肺受壓的情況，便于早期診斷及隨訪觀察，通常于妊娠18周左右即可確診[8]。但超聲難以顯示膈肌的完整性，如果腹腔臟器沒有疝入胸腔，即使較大的膈肌缺損B超也難以發(fā)現(xiàn)。因此有些膈疝胎兒是在妊娠中、晚期甚至產(chǎn)時因子宮收縮致胎兒腹壓明顯增高后才得到診斷。CDH 合并其他結(jié)構(gòu)畸形和染色體畸形的發(fā)生率為35%～50%，其中最常見的結(jié)構(gòu)畸形是心臟畸形。據(jù)報道同時合并其他結(jié)構(gòu)異常和染色體異常的患兒病死率接近100%[9]。因此產(chǎn)前還需對疑似患兒進行染色體及胎兒超聲心動圖的檢查。本組37例CDH患兒有9例經(jīng)產(chǎn)前彩超診斷明確，因產(chǎn)檢不規(guī)律和基層單位超聲檢測水平欠佳等因素，本組產(chǎn)前診斷率(24.3%，9/37)遠低于文獻報道水平。對于超聲診斷不明確的可疑CDH胎兒，可行MRI進一步檢查。MRI軟組織分辨率高，在胎兒肺容積測定、肺臟發(fā)育情況的評估及預(yù)后上具有一定優(yōu)勢，因此MRI在產(chǎn)前診斷中具有很大的潛力，產(chǎn)前超聲檢測結(jié)合MRI檢查可進一步提高胎兒CDH的產(chǎn)前診斷準確率。產(chǎn)前超聲檢測除了應(yīng)用于產(chǎn)前診斷，還可以通過定量技術(shù)評估CDH患兒肺發(fā)育不良的嚴重程度，有利于對遠期療效的預(yù)測。影響產(chǎn)前診斷病例預(yù)后的主要因素是肺發(fā)育不良的程度，而胎兒肺面積-頭圍比值(LHR)是目前臨床評估產(chǎn)前肺發(fā)育的主要參考指標，1996年Metkus首次應(yīng)用LHR來評估肺發(fā)育情況 并預(yù)測胎兒的預(yù)后[10]。一般認為1.0為LHR的界值，胎兒LHR<1.0或有肝臟疝入胸腔者、羊水過多歸為重癥膈疝，一般預(yù)后較差。隨著三維超聲和MRI被更多運用到產(chǎn)前診斷中來，可以測算胎兒肺臟體積的大小，更直觀地觀察胎兒肺發(fā)育情況，并以此評估預(yù)后[11-12]。本組病例由于條件限制無法進行胎兒肺體積測算，未能對9例CDH產(chǎn)前診斷患兒進行相關(guān)統(tǒng)計分析。CDH產(chǎn)前診斷的另一個優(yōu)點便是生后的多科室合作及一體化治療，產(chǎn)時即由新生兒科醫(yī)生守產(chǎn)，出生后積極復(fù)蘇，評估后決定是否需要直接氣管插管，及時轉(zhuǎn)入新生兒科進一步救治，并請小兒外科會診，制定下一步治療方案。本組產(chǎn)前B超明確診斷9例及時治療后均痊愈出院，說明產(chǎn)前診斷有助于膈疝患兒生后得到及時救治，能提高其存活率。

由于CDH患兒肺發(fā)育不良在胚胎時期已經(jīng)形成，產(chǎn)后治療并不能有效改善患兒的肺功能。隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的進步，許多CDH在患兒出生前即被診斷，這使得產(chǎn)前干預(yù)治療成為可能。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、宮內(nèi)開放修補術(shù)、剖宮胎兒氣管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)窺鏡氣管結(jié)扎術(shù)，胎兒鏡下氣管球囊栓塞(FETO)等治療手段能改善肺發(fā)育不良，但同時也存在影響胎兒發(fā)育，手術(shù)刺激導(dǎo)致早產(chǎn)可能。鑒于上述產(chǎn)前干預(yù)方式作用的不確定性，因此未能得到廣泛開展，產(chǎn)后治療仍是治療CDH的主要手段。

3.3 術(shù)前準備及呼吸支持 CDH患兒生后主要表現(xiàn)為氣促、紫紺、呼吸困難等呼吸窘迫癥狀，查體胸廓飽滿、腹部凹陷、患側(cè)呼吸音消失、心音聽診移位、胸腔聞及腸鳴音；結(jié)合胸部X線片或CT檢查，CDH的診斷并不困難，但CT檢查對判斷膈肌缺損部位及疝入內(nèi)容物組成優(yōu)勢明顯，而且有助于同縱隔腫瘤、支氣管囊腫等疾病相鑒別。CDH一旦明確診斷立即予禁食、胃腸減壓。為了避免胃腸擴張，禁止面罩通氣持續(xù)正壓通氣呼吸支持。保持呼吸道通暢，吸氧，心電血氧監(jiān)測；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，改善呼吸循環(huán)狀況。病情危重的CDH因疝內(nèi)容物壓迫，患側(cè)肺臟萎陷肺發(fā)育不良通氣受限，嚴重可以影響對側(cè)健肺、導(dǎo)致患兒呼吸困難甚至呼吸衰竭；而機械通氣是緩解患兒呼吸困難、呼吸肌疲勞最有效的辦法。呼吸機參數(shù)選擇吸氣峰壓可從20 cmH2O 開始，根據(jù)患兒氧合情況迅速作出調(diào)整，氧合不良可提高吸入氧濃度和吸氣峰壓至30 cmH2O，少數(shù)患者吸氣峰壓可調(diào)至30 cmH2O 以上。如果機械通氣不能夠改善低氧血癥或者高碳酸血癥，就需要采用高頻振蕩通氣技術(shù)，去除二氧化碳穩(wěn)定患兒狀態(tài)。本組15例患兒術(shù)前予以呼吸機輔助呼吸，血氣分析PaO2及PaCO2指標均有所改善后手術(shù)。

3.4 手術(shù)時機及方式 由于對CDH的發(fā)病機制缺乏認識，既往CDH被認為是外科急癥，采取急診手術(shù)治療，盡早還納胸腔內(nèi)容物就能緩解對肺臟的壓迫，從而改善呼吸。但有學者認為急診手術(shù)并不能改變肺發(fā)育不良，相反可能使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，導(dǎo)至氣體交換功能更差，預(yù)后不良[13-15]。 因此“延時手術(shù)”的觀點逐漸被人認可，術(shù)前改善肺功能及降低肺血管阻力，在改善內(nèi)環(huán)境并保持血流動力學穩(wěn)定24～48 h后再行手術(shù)治療。先天性膈疝歐洲聯(lián)盟治療指南建議：手術(shù)前盡可能達到以下4個標準：(1)平均動脈血壓正常；(2)吸入氧分濃度<50%，導(dǎo)管前動脈血氧飽和度在85%～95%；(3)血清乳酸值<3 mmol/L；(4)尿量>2 mL/(kg·h)[16]。本組35例手術(shù)患兒，有3例未能達上述標準時出現(xiàn)不能緩解的呼吸窘迫，遂轉(zhuǎn)急診手術(shù)。10例于呼吸循環(huán)穩(wěn)定24 h內(nèi)行急診手術(shù)，22例呼吸循環(huán)穩(wěn)定48 h后延期手術(shù)。

CDH的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開胸或開腹手術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹的腔鏡手術(shù)。左側(cè)膈疝采用經(jīng)腹手術(shù)，右側(cè)膈疝因肝臟的影響多采取經(jīng)胸手術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)胸手術(shù)比較，更容易復(fù)位腹部臟器、容易處理腸旋轉(zhuǎn)不良以及避免胸廓切開術(shù)增加胸廓畸形的可能。但開放手術(shù)損傷大，術(shù)后疼痛較重且切口較大影響美觀。為解決這些問題，微創(chuàng)手術(shù)便逐漸興起，并為手術(shù)方式的發(fā)展帶來了巨大的變革。1995年，Vander Zee與Bax完成第1例腹腔鏡小兒CDH修補術(shù)，同期，Silen等[17]也成功完成第1例胸腔鏡CDH修補術(shù)。多項研究證明，微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點。本組開放手術(shù)31例，其中經(jīng)腹手術(shù)28例、經(jīng)胸手術(shù)3例。由于腹腔臟器疝入胸腔，在腹腔鏡手術(shù)中回納疝內(nèi)容物會較困難，特別是脾臟光滑、質(zhì)脆，易損傷出血，與腹腔鏡手術(shù)相比而在胸腔鏡下還納就相對容易，因此本組4例微創(chuàng)手術(shù)均采用胸腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)納入標準為：(1)體重>3.0 kg；(2)無嚴重心臟畸形、消化道畸形；(3)無染色體遺傳代謝疾病；(4)無嚴重肝腎功能異常、肺動脈高壓、肺發(fā)育不良，血氧監(jiān)測基本正常。

經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的4例CDH患兒，除1例死于呼吸衰竭，其余患兒與開放手術(shù)患兒比較，術(shù)中出血量相近，術(shù)后呼吸機使用時間短，進食較早，恢復(fù)較快，平均住院周期相比縮短3～5 d。同開放手術(shù)相比胸腔鏡手術(shù)時間偏長，與手術(shù)例數(shù)偏少學習曲線短有關(guān)。有研究表明胸腔鏡手術(shù)中二氧化碳(CO2)可造成術(shù)后患兒肺動脈高于升高，使得患兒死亡率增高，與大齡兒童比較，新生兒對CO2更加敏感，因此對新生兒行胸腔鏡膈疝修補術(shù)中，應(yīng)采取頭高位，促使肝脾腸管自然垂下，并在腹腔低壓氣腹狀態(tài)下進行手術(shù)，以減少CO2對患兒帶來的危險[18]。在胸腔鏡手術(shù)操作中，常規(guī)直視下建立窺鏡孔，避免損傷疝內(nèi)容物。Trocar 應(yīng)選擇盡量靠上，盡量利用胸腔有限空間，便于操作。頭高腳低體位利用重力作用，便于疝內(nèi)容物回納腹腔。CO2的壓力增加至6 mmHg，利用胸腹腔壓力差回納內(nèi)容物復(fù)位后可調(diào)小至2～4 mmHg。并在低壓狀態(tài)下進行手術(shù)，以減少CO2對患兒帶來的危險。還納脾臟時利用腸管的保護作用，先還納腸管，大部分腸管還納后，將剩余少部分未還納腸管覆蓋脾臟，避免脾臟及脾蒂損傷，操作鉗橫向推擠脾臟入腹，最后還納剩余腸管。胸腔鏡下沿膈肌缺損長軸間斷縫合，采用不可吸收線，縫合修補務(wù)必牢靠、確切，縫合時應(yīng)注意避免損傷腸管。在修補膈肌缺損后角時，可將縫線繞過肋骨以增強縫線力度。對于缺損較大的膈疝，建議使用人工補片，從而達到無張力膈肌修補，避免強行縫合增加復(fù)發(fā)機會。

術(shù)后呼吸機輔助通氣的持續(xù)時間取決于肺發(fā)育不良和肺動脈高壓的嚴重程度，根據(jù)胸腔氣體吸收及引流液排出情況，及時拔除胸腔引流管。本組病例，胸腔鏡手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無使用補片修補病例，所有手術(shù)均順利完成，隨訪未見復(fù)發(fā)病例。但有文獻報道腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高，因此必須進行長期隨訪，以確定復(fù)發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。

盡管CDH的病因?qū)W與發(fā)病機制仍未完全明確，但CDH 患兒的存活率主要與肺發(fā)育不良及肺動脈高壓的嚴重程度直接相關(guān)已形成共識。進一步規(guī)范診療流程，積極推進產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科醫(yī)師間的合作，生后合理復(fù)蘇、呼吸支持治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、延時手術(shù)、選擇合適的手術(shù)方式能更好地降低CDH患兒病死率，提高患兒的生活質(zhì)量。