張志波

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科(遼寧沈陽 110004)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是胎兒期膈肌發(fā)育缺陷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的先天性畸形，發(fā)病率約為1/4 000～1/3 000，患兒出生后常常因?yàn)榉伟l(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓而窒息、死亡[1]。隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)的普及及診斷水平的提高，以及一體化救治水平的提高，CDH患者的生存率已明顯提高，但由于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺發(fā)育不良等導(dǎo)致的總體病死率仍然高達(dá)20%～48%，且產(chǎn)前診斷越早的患兒往往病變?cè)絿?yán)重，病死率也越高[2-4]。這些病例目前稱為先天性重癥膈疝，這部分患者也是圍產(chǎn)期一體化治療的主要對(duì)象，重癥膈疝的成功救治是進(jìn)一步提高CDH治療成功率的關(guān)鍵[5-7]。在多學(xué)科協(xié)作(MDT)概念引入之前，各個(gè)學(xué)科均孤軍作戰(zhàn)，常常導(dǎo)致會(huì)診、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)等多個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)，延誤了治療。由于充分認(rèn)識(shí)到一體化治療對(duì)于成功救治CDH的重要意義，國(guó)內(nèi)很多大型兒科疾病診療都成立了包括影像、NICU、新生兒外科、產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)學(xué)遺傳科等多個(gè)科室和部門的MDT團(tuán)隊(duì)。胎兒一旦診斷為CDH，MDT團(tuán)隊(duì)即刻啟動(dòng)，工作內(nèi)容主要圍繞著圍術(shù)期怎樣保證患兒的安全為主，組成MDT團(tuán)隊(duì)的成員相對(duì)固定，均為長(zhǎng)期從事圍產(chǎn)期診斷和治療的人員。一體化的治療模式為重癥膈疝的搶救治療制定了標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，保證每個(gè)患者能夠按計(jì)劃有條不紊地生產(chǎn)及治療，從而提高救治成功率。一體化治療的成功實(shí)施離不開產(chǎn)前診斷技術(shù)的普及和完善，在我國(guó)，孕產(chǎn)婦在妊娠20～26周常規(guī)進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，多數(shù)先天性結(jié)構(gòu)畸形都是在此期間被發(fā)現(xiàn)并診斷，產(chǎn)前超聲如發(fā)現(xiàn)腹腔臟器疝入一側(cè)胸腔伴肺組織受擠壓、膨脹不良，縱隔偏向?qū)?cè)、心臟受壓移位等表現(xiàn)，即可診斷CDH[8]，此時(shí)由超聲科MDT團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診確認(rèn)后，通知MDT團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人召集團(tuán)隊(duì)其他成員，按照以下流程開展一體化診療[9]。

1 產(chǎn)前綜合評(píng)估和產(chǎn)前干預(yù)措施的制定

MDT團(tuán)隊(duì)第1次會(huì)診需要重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容主要包括遺傳學(xué)咨詢、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估、伴發(fā)畸形的評(píng)估、畸形嚴(yán)重程度的評(píng)估等。

雖然硝基酚等藥物可在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中誘發(fā)CDH，但人類CDH的病因是什么尚不清楚，目前認(rèn)為遺傳因和環(huán)境因素都可能發(fā)揮著一定的作用。隨著遺傳診斷逐漸開展，越來越多的遺傳因素被發(fā)現(xiàn)可能與CDH相關(guān)，其中包括非整倍體的染色體異常、結(jié)構(gòu)重排、拷貝數(shù)變異(CNVs)和基因突變等，其中非整倍體的染色體異常和大片段缺失的患兒常常合并其他嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)或功能異常，而尚未發(fā)現(xiàn)某個(gè)特定基因與CDH的發(fā)生有關(guān)，因此人們認(rèn)為CDH可能是多個(gè)基因異常聯(lián)合作用的結(jié)果，無論如何，完整的產(chǎn)前診斷需包括遺傳學(xué)診斷，MDT團(tuán)隊(duì)的進(jìn)一步工作也應(yīng)基于患兒是否合并嚴(yán)重的遺傳物質(zhì)異常[10]。

MDT還應(yīng)該對(duì)患兒的整體發(fā)育情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，是否合并其他嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形、肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度等，關(guān)于肺發(fā)育情況的評(píng)估是產(chǎn)前評(píng)估的另一個(gè)重點(diǎn)，也是目前研究最多的熱點(diǎn)問題之一，準(zhǔn)確評(píng)估胎兒肺發(fā)育情況關(guān)系是MDT團(tuán)隊(duì)決定是否進(jìn)行胎兒期干預(yù)的重要基礎(chǔ)，并且對(duì)于綜合評(píng)估預(yù)后較差的患兒，應(yīng)尊重家長(zhǎng)的知情權(quán)和選擇治療方式的權(quán)利[11]。

盡管許多指標(biāo)被用于預(yù)測(cè)CDH的預(yù)后，如膈肌缺損的位置、大小、肝臟是否疝入、胃是否疝入等，但均未取得一致結(jié)論[12-13]。目前應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)仍然是肺面積-頭圍比值(lung area to head circumference ratio, LHR)[4, 14]，目前認(rèn)為L(zhǎng)HR<1.0可作為診斷重癥膈疝的標(biāo)準(zhǔn)，LHR越高，生存率越高、預(yù)后越好，反之則越差，研究發(fā)現(xiàn)LHR低于0.85的患者病死率高達(dá)100%，LHR的測(cè)量測(cè)量受“窗口期”限制，LHR的測(cè)量窗口期定為妊娠24～26周，超過窗口期的患者可以用實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)LHR(o/eLHR)替代，這種相對(duì)值的測(cè)量能夠克服單純測(cè)量LHR的不足之處、校正胎齡的差異，隨著o/eLHR的升高，CDH病死率相應(yīng)下降，o/eLHR<15%時(shí)，生存率為0，o/eLHR>45%時(shí)，生存率為75%[15]。胎兒MRI也可用于測(cè)量和計(jì)算胎兒肺容積(fetal lung volume, FLV)，將之與標(biāo)準(zhǔn)胎肺容積進(jìn)行比較得出實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)FLV(o/eFLV)，從而判斷胎肺發(fā)育情況[16]。超聲評(píng)估和MRI評(píng)估實(shí)測(cè)值/預(yù)測(cè)值(o/e)越低都提示預(yù)后越差。

LHR<1、o/eLHR及o/eFLV<25%及其他一些指標(biāo)如肝臟疝入胸腔、胃疝入胸腔等往往提示膈疝嚴(yán)重，可以診斷重癥膈疝，這部分胎兒出生后需要體外生命支持的可能性極高，MDT團(tuán)隊(duì)要評(píng)估對(duì)其實(shí)施胎兒期干預(yù)的可能性[3-4,8]。對(duì)于其他的患者則建議其選擇有MDT團(tuán)隊(duì)和綜合救治能力的醫(yī)院出生，使患兒第一時(shí)間得到合理救治，避免轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)。

2 胎兒期干預(yù)

因?yàn)樘浩诟深A(yù)有導(dǎo)致宮內(nèi)感染和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此MDT團(tuán)隊(duì)在決定是否實(shí)施時(shí)必須慎之又慎，且僅限應(yīng)用于重癥膈疝，目前比較有前景的產(chǎn)前干預(yù)措施為超聲輔助下胎兒鏡下氣管球囊栓塞(FETO)[17-20]，其理論基礎(chǔ)為通過胎兒氣管內(nèi)置入球囊阻止胎肺內(nèi)液體外溢、增大肺體積、促進(jìn)肺泡發(fā)育，是否能夠提高重癥膈疝的總體治愈率還有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。國(guó)內(nèi)開展FETO技術(shù)的單位極少，有條件的單位可以積極開展實(shí)施，為重癥膈疝的治療提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

其他胎兒期治療主要是針對(duì)不足34周的難以避免早產(chǎn)給予激素促進(jìn)胎肺成熟。

開放式氣管封堵及開放式胎兒膈肌修補(bǔ)術(shù)由于其有創(chuàng)性、高并發(fā)癥比例，及并未提高治愈率已經(jīng)被摒棄。

3 產(chǎn)室處理

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院圍產(chǎn)期MDT團(tuán)隊(duì)由產(chǎn)科負(fù)責(zé)，產(chǎn)前會(huì)診確診為膈疝的孕母臨產(chǎn)前入院后再次召集團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診，確定生產(chǎn)時(shí)間，全體團(tuán)隊(duì)成員做好準(zhǔn)備，NICU團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)溫箱及氣管插管設(shè)備，保證了膈疝患兒有計(jì)劃地出生、有準(zhǔn)備地接受救治。出生后經(jīng)過初步評(píng)估其呼吸情況后決定是否需要?dú)夤懿骞?，保留臍帶血，按?guī)范流程進(jìn)入NICU觀察、治療[6-7]。

重癥膈疝患兒出生后應(yīng)避免面罩給氧、加壓通氣等使胃腸道進(jìn)氣的給氧措施，建議氣管插管改善呼吸；持續(xù)胃腸減壓、避免胃腸道充氣造成對(duì)肺組織的進(jìn)一步壓迫；并給予循環(huán)支持，使導(dǎo)管前血氧飽和度維持在85%～90%、避免高氣道壓力對(duì)肺組織的損傷。

4 產(chǎn)后呼吸支持和肺發(fā)育不良的處理

主要由NICU成員負(fù)責(zé)。

出生后血氧飽和度逐漸好轉(zhuǎn)及常規(guī)輔助通氣使呼吸狀改善的患兒預(yù)后較好。近來主張對(duì)CDH患者采用溫和的通氣模式及允許性高碳酸血癥，輔助通氣首選常頻呼吸機(jī)的壓力模式，避免高氣道壓造成的進(jìn)一步肺損傷，目的是使導(dǎo)管前PaO2>60 mmHg，血氧飽和度>90%，PaCO2<60 mmHg。如果常頻通氣不能達(dá)到有效通氣，或者需要高氣道壓才能維持二氧化碳分壓和血氧飽和度，則要考慮轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l通氣或體外膜肺氧合(ECMO)[6-7]。其中ECMO在國(guó)外已經(jīng)有很成熟的經(jīng)驗(yàn)，可使一部分重癥患者循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，順利過渡到手術(shù)期，國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)尚有待積累。

應(yīng)用固爾舒等肺表面活性劑促肺成熟是NICU常用措施，但對(duì)膈疝肺發(fā)育不良的療效不明確。其他降低肺動(dòng)脈壓的治療方法包括α受體阻斷劑、前列腺素衍生物、環(huán)氧酶抑制劑(吲哚美辛)等，療效均不確定；鈣通道拮抗劑、前列環(huán)素衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑(如西地那非)以及NO吸入(iNO)等的療效也有待于進(jìn)一步觀察。

NICU團(tuán)隊(duì)必須與新生兒外科團(tuán)隊(duì)密切合作，隨時(shí)觀察患兒病情變化，確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇

前期救治都是為了給成功手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，因此新生兒外科團(tuán)隊(duì)一定把握好這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

早期對(duì)CDH的治療存在誤區(qū)，認(rèn)為越早手術(shù)解除壓迫肺部壓迫效果越好。但結(jié)果并不理想，術(shù)后患兒經(jīng)過短暫緩解后，很快出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、大血管水平的右向左分流、難治性低氧血癥、最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。現(xiàn)已逐漸認(rèn)識(shí)到CDH致死的主要原因是肺發(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓，因而治療的成功不是單純手術(shù)能達(dá)到的，因而新的觀點(diǎn)認(rèn)為出生后經(jīng)過早期復(fù)蘇達(dá)到臨床穩(wěn)定期再手術(shù)效果優(yōu)于急診手術(shù)組。

CDH標(biāo)準(zhǔn)化治療小組分別于2010年和2015年制定了歐洲共識(shí)，并將以下指標(biāo)作為臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)：平均動(dòng)脈壓正常、吸入氧濃度<50%時(shí)血氧飽和度維持在85%～90%、血乳酸<3 mmol/L、尿量>2 mL/(kg·h)[6-7]。

低風(fēng)險(xiǎn)CDH患兒，手術(shù)時(shí)間不影響預(yù)后，因而臨床指標(biāo)穩(wěn)定即可手術(shù)，不提倡長(zhǎng)時(shí)間等待；對(duì)于重癥膈疝術(shù)前臨床指標(biāo)穩(wěn)定48 h之內(nèi)即應(yīng)手術(shù)[21-23]，過長(zhǎng)時(shí)間的觀察是不必要的。

MDT團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)學(xué)影像、NICU、新生兒外科、麻醉科和手術(shù)室應(yīng)共同判斷并為患者獲得最佳手術(shù)效果創(chuàng)造條件。

手術(shù)方式可選擇經(jīng)胸、經(jīng)腹、開放或微創(chuàng)，目前多數(shù)外科醫(yī)生傾向于胸腔鏡膈肌修補(bǔ)[24-25]，術(shù)中應(yīng)注意避免高碳酸血癥和嚴(yán)重酸中毒對(duì)患兒造成的影響，無論采用哪種術(shù)式，都應(yīng)該遵循患者安全、避免進(jìn)一步傷害的原則，采用最有把握的術(shù)式[26]。術(shù)后新生兒外科團(tuán)隊(duì)要與NICU團(tuán)隊(duì)繼續(xù)合作協(xié)同治療。

綜上所述，CDH的成功救治及重癥膈疝治療水平的提高需要多學(xué)科協(xié)同合作，MDT團(tuán)隊(duì)的成立實(shí)現(xiàn)了學(xué)科整合，能夠?yàn)榛颊咛峁┳罡咝?yōu)質(zhì)的一體化診療服務(wù)；完整的數(shù)據(jù)、及時(shí)的溝通與反饋能夠加強(qiáng)各個(gè)學(xué)科對(duì)疾病的認(rèn)知，為進(jìn)一步提高CDH的救治成功率提供更好的保障。