田松, 葛午平, 朱小春, 李艷, 原麗科, 肖尚杰

廣東省婦幼保健院新生兒外科(廣東廣州 511400)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是一種先天性疾病，患兒胚胎期膈肌發(fā)育異常出現膈肌缺損，腹腔臟器(胃、小腸、結腸、脾臟、肝臟等)通過缺損處疝入胸腔，胸腔臟器受到壓迫同時發(fā)育受限，進而引起一系列病理生理變化，該病發(fā)病率約為1/(2 000～5 000)[1]。CDH常見于左側，其病理基礎為肺發(fā)育不良和肺動脈高壓，患兒產前即存在肺發(fā)育不良，腹腔臟器疝入壓迫患肺進一步降低了肺功能，造成嚴重的呼吸窘迫癥狀，病情嚴重時可導致呼吸、循環(huán)衰竭[2]。盡管隨著近年來新生兒監(jiān)護水平和手術方式得到不斷改進，CDH患兒的治愈率有所提高，但總體預后仍不理想，有關醫(yī)療中心數據顯示CDH病死率高達25%～30%[3]。微創(chuàng)治療及有針對性的圍手術期管理能否提高新生兒CDH的治愈率降低病死率，還有待定論[4]。我院新生兒外科于2014 年1月至2019 年12 月期間共收治了72例新生兒CDH患兒，本文通過回顧性分析這72例CDH患兒的資料，以總結新生兒 CDH 微創(chuàng)治療及圍手術期處理經驗，改善 CDH 患兒預后并提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年1月至2019 年12 月我院新生兒外科收治了72例新生兒CDH患兒，均為胸腹裂孔疝，其中男嬰39例，女嬰33例，出生體重1 630～4 100 g，平均(2 829.23±520.62) g，出生胎齡 31～41+2周，平均(38.4±1.5)周，其中58產前規(guī)律超聲或MRI檢查提示胎兒CDH，6例有出生窒息史，生后需氣管插管呼吸機輔助通氣，8例合并卵圓孔未閉或動脈導管未閉，24例新生兒肺炎。術前所有患兒有不同程度的肺發(fā)育不良，低氧血癥。手術年齡48 h～11 d，術后均需呼吸機支持時間0～15 d，平均(2.5±2)d。

1.2 主要臨床表現及術前準備 所有患兒出生后有不同程度的窒息、氣促、紫紺等表現，?？茩z查有呼吸頻率快，三凹征陽性，患側呼吸音消失，胸部可聞及腸鳴音等體征出現。通過進一步的胸片及消化道造影檢查提示腸管或肝臟疝入患側胸腔?；純荷蟾鶕粑闆r給予積極的呼吸干預，包括吸氧、無創(chuàng)輔助通氣、氣管插管呼吸機通氣等。術前準備主要包括包括禁飲食、胃腸減壓，抗炎及營養(yǎng)補液，同時根據患兒心肺狀態(tài)限制晶體液入量，適時補充膠體液，維持患兒內環(huán)境穩(wěn)定，吸氧，呼吸機輔助通氣，一氧化氮吸入，肺表面活性物質促進肺發(fā)育。根據循環(huán)及血氣分析結果，適當應用多巴胺、多巴酚丁胺、前列地爾及呋塞米，維持患兒生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)造合適的手術時機。

1.3 手術時機及方法 經過術前積極干預，患兒生命體征逐漸平穩(wěn)，完善心臟、顱腦、腹部及泌尿超聲檢查排除嚴重合并癥后實施手術。

手術方法：于氣管插管全麻下行胸腔鏡下疝內容物復位、膈肌修補，對左側膈疝：取右側臥位，左側上肢上抬，經左側肩胛下角線第5肋間切開建立氣胸，置入5 mm trocar、作為5 mm鏡頭孔，左側肩胛下角線與脊柱線中點的第6～7肋間打孔并置入3 mm trocar 作為第一個操作孔，左側腋前線第6或7肋間打孔并置入3 mm trocar 作為第二個操作孔；氣胸壓力3～6 mmHg，流量2～3 L/min，考慮到患側肺發(fā)育不良，循環(huán)差、加之手術打擊術后會有較多胸腔積液產生，為避免過多胸腔積液影響患肺復張，術后常規(guī)放置引流管，左側膈疝經左側腋中線肋間穿刺孔置一膠管入左側胸腔接閉式引流。對右側膈疝：取左側臥位，步驟同上。

本組2例患兒因術前高頻呼吸機輔助通氣，對癥治療后無法耐受常頻模式，于高頻呼吸機輔助下經胸腔鏡實施膈肌修補術。本組5例患兒術中發(fā)現疝孔較大，缺損面積≥5 cm，直接縫合修補必然導致張力過大造成復發(fā)，于是采用“牛心包”補片予以修補。胸腔鏡下測量無法用膈肌直接縫合修補的缺損處大小，將牛心包剪成相應大小，經鏡頭穿刺孔將修剪后的牛心包置入胸腔，胸腔鏡下采用3-0不可吸收線間斷縫合缺損處膈肌邊緣與牛心包。

1.4 術后支持治療 術后呼吸機支持，除氣管插管常頻呼吸機輔助通氣外，還包括吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，高頻振蕩呼吸機維持呼吸等。對于輕中度肺動脈高壓及肺發(fā)育不良患兒積極早期撤機，常規(guī)補充白蛋白、血漿，嚴格限制靜脈液體入量，改善循環(huán)，并早期恢復腸內喂養(yǎng)。術后定期復查胸片，如果患側肺已經復張，開始夾閉胸腔引流管，一般夾閉2 d后拔除胸腔引流管，拔管前開放夾閉的引流管，若引流量<5 mL則認為剩余胸腔積液量已達到不影響呼吸水平，可以拔除。

2 結果

本組72例患兒中，左側膈疝59例(81.9%)，右側膈疝13例(18.1%)，有疝囊27例(37.5%)；膈肌缺損3 cm×2 cm～6 cm×6 cm，主要以A型和B型缺損64例(88.9%)，術中使用補片5例，均順利完成經胸腔鏡手術，手術時間為45～124 min，平均為(55±19)min；術中出血量 2～10 mL，手術平均出血量(4.1±0.9) mL。疝內容物包括小腸、脾臟、胃、結腸、肝臟、網膜。4例患兒膈肌缺損較大，用牛心包補片修補缺損膈肌，1例術后復發(fā)患兒再次手術使用牛心包補片修補。4例患兒因術中卡壓腸管血運不佳，難以還納，或脾臟出血予中轉開腹。術后需呼吸機支持時間為0～15 d，平均為(2.5±2)d，術后住院時間平均(13±6)d。在術后治療中有2例(2.8%)出現氣胸，3例(4.2%)出現胸腔積液，因未對呼吸循環(huán)造成較大影響，經對癥支持治療逐漸自主吸收治愈。3例(6.8%)患兒因氣管軟化及肺炎早期撤機失敗，重新氣管插管上機或改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。本組病例中，術后死亡及放棄5例(6.9%)，4例為重度肺發(fā)育不良和肺動脈高壓，1例為染色體異常。其余67例均治愈，治愈率93.5%。

67例患兒隨訪1個月至4年，復發(fā)3例，占5.8%，2例經胸腔鏡再次修補治愈，1例經開腹再次修補治愈，其余病例經門診或電話隨訪生長發(fā)育良好，無嘔吐或呼吸道感染等癥狀。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 傳統(tǒng)的觀點認為CDH患兒出生后即應接受急診手術，以期通過手術盡快解除疝內容物對肺及縱隔壓迫，恢復胸腔解剖結構，改善患兒呼吸循環(huán)狀態(tài)，然而依據此觀點進行治療后的治愈率并不高，隨著對新生兒膈疝病理生理及預后的不斷認識，這一觀點逐漸被摒棄，越來越多的醫(yī)療中心及專家共識接受了延遲手術的理念，即患兒生后應先進行內科治療，改善患兒的一般情況，進行充分術前評估和準備，而不是急于解剖上修復膈肌缺損，通過術前一定時間內的對癥支持治療可以促進患兒呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定、改善肺高壓、促進肺發(fā)育，提高患兒手術的耐受能力，為手術創(chuàng)造條件，同時也有利于減少術后并發(fā)癥和降低病死率。本組病例平均入院年齡為(2.1±2.1)d，平均手術年齡(5.4±2.3)d，平均術前準備時間(3.3±1.1)d。剛出生的新生兒平均手術準備時間為(3.9±1.1)d，長于年齡超過5 d患兒的準備時間[(2.0±0.7)d]，數據顯示日齡越大術前準備時間越短。

針對于手術時機的把握CDH歐洲聯盟治療指南[5]提出了如下標準：(1)胎齡平均動脈血壓正常；(2)導管前氧飽和度在85%～95%之間，吸入氧濃度<50%；(3)血清乳酸<3 mmol/L；(4)尿量>2 mL/(kg·h) 。國內也有醫(yī)療中心對胸腔鏡手術治療新生兒CDH的標準化指征進行了探討[6]：總結胸腔鏡手術適應證為：(1)體重>2.0 kg。(2)無肝臟疝入。(3)無腸梗阻。(4)無肺動脈高壓或嚴重心臟畸形。(5)無須高頻振蕩通氣或體外膜肺治療。本組病例全部72例選擇胸腔鏡手術，其中68例順利完成手術(94.4%)，胸腔鏡手術效果明顯。我科結合國內外建議總結了CDH胸腔鏡手術治療的手術適應證：(1)無嚴重心肺疾病(如肺動脈高壓、嚴重先天性心臟病等)；(2)吸入氧濃度<50%，導管前血氧飽和度>85%；(3)血白蛋白水平>30 g/L，尿量>1.5 mL/(kg·h)，血清乳酸是<3 mmol/L；(4)體重>1.6 kg，手術年齡>3 d。相比于其他醫(yī)療中心的手術適應證，我們認為胸腔鏡手術首先應排除嚴重心肺疾病，這是耐受手術打擊的基礎，另外我們建議胸腔鏡術前平均準備時間要>3 d，延遲手術可以更充分調整患兒的血流動力學達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，血白蛋白水平>30 g/L，尿量>1.5 mL/(kg·h)，血清乳酸是<3 mmol/L，維持較好的蛋白水平既可以改善循環(huán)，促進愈合及康復，又可以減少術中患肺的滲出改善術野，吸入氧濃度<50%，導管前血氧飽和度>85%，如果常頻呼吸機不能維持可轉為高頻模式予以維持，因為我科可以進行高頻呼吸機下胸腔鏡手術，患兒手術體重要求進一步降低，體重1.6 kg的患兒也可成功經胸腔鏡手術。

總之，通過術前充分積極的呼吸干預，有效的液體管理，爭取了較好的手術時機，提高了手術成功率和治愈率，同時也進一步降低了術中及術后并發(fā)癥的出現。

3.2 經胸腔鏡膈肌修補術的優(yōu)點及不足 相比于傳統(tǒng)開放手術，微創(chuàng)手術具有損傷小，切口美觀，術后恢復快的特點。新生兒膈疝的微創(chuàng)治療分為經胸腔鏡及腹腔鏡兩種，相對于腹腔鏡而言，經胸途徑的操作空間較腹腔為大、操作相對容易。由于胸廓形態(tài)較為固定，CO2氣胸的建立有利于腔鏡下回納疝入的腹腔臟器，反過來增加了手術操作空間，胸腔鏡手術的操作視野更加清晰，手術時間明顯快于經腹途徑。本組病例回顧發(fā)現，在足月正常體重兒中胸腔鏡的空間優(yōu)勢更為明顯。

盡管經胸腔鏡途徑治療有上述各種明顯優(yōu)勢，但術后較高的復發(fā)率仍是胸腔鏡手術相對于傳統(tǒng)開放手術的劣勢所在[7-8]?；仡櫛窘M72例患兒臨床資料，69例一期治愈，治愈率達93.1%，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術。有3例術后復發(fā)，且均發(fā)生在胸腔鏡使用初期，我們總結認為復發(fā)主要與后外側胸壁缺損處處理不當有關，在縫合該處膈肌時，由于胸壁的阻擋，操作角度和空間的限制導致縫合難度加大，缺損大者膈肌張力高，而縫合所需肌組織較少，縫合不夠牢固，術后組織水腫加劇了縫線切割進而造成復發(fā)。復發(fā)患兒采用再次經胸腔鏡修補術，其中一例使用補片修補，術后均無復發(fā)。胸腔鏡手術應特別注意對氣胸壓力的調控，當還納疝內容物時，可以瞬時提高CO2氣胸，以便于將疝內容物還納;在后續(xù)膈肌縫合或修補時將壓力控制在4～6 mmHg左右，可有效降低術中操作帶來的副損傷; 降低膈肌張力以避免造成膈肌撕裂，減少復發(fā)率。

3.3 高頻呼吸機輔助通氣下胸腔鏡手術 通常認為能在常頻呼吸機模式維持生命體征穩(wěn)定是胸腔鏡手術的先決條件，高頻呼吸機模式下胸腔鏡手術一直是個禁區(qū)，回顧本組病例我們發(fā)現胸腔鏡手術也可以在高頻呼吸機模式下順利完成，本組病例2例患兒術前無法撤除高頻呼吸機，長期的保守治療病情也無法得到改善，于是采用在高頻呼吸機維持下進行膈肌修補術，腔鏡操作鉗可以有效降低呼吸機持續(xù)震蕩帶來的不穩(wěn)定性，2例患兒均順利完成手術，術后恢復情況同常頻呼吸機模式下的胸腔鏡手術無異。

3.4 我們的腔鏡技巧 膈肌修補采用間斷縫合，但縫合過程中遇到膈肌張大力時胸腔內打結容易滑脫，造成縫合不牢固，我們的方法是采用“套馬結”方式，即可吸收線全長不剪斷在腔鏡下穿過缺損邊緣組織，經3 mm trocar將縫線提出體外進行雙外科結打結，不打緊，拉住縫線一頭，另一頭由操作鉗送入胸腔內并逐漸拉緊打死，然后剪斷殘端縫線，繼續(xù)在腔鏡下打3個結。這種方式可有效避免張力大導致的縫線打結困難、滑脫的問題，且可大大縮短打結時間。在縫合胸壁處膈肌缺損時，直接縫合有困難，我們做了如下改進：使用3-0 Prolene雙針不可吸收線經皮分別穿刺進針，腔鏡下將膈肌邊緣U型半荷包縫合，于胸腔內完成打結。這樣的方法可降低縫合難度，縮短手術時間，且減少術后復發(fā)。

3.5 補片的應用 對于補片的應用，有學者認為原位縫合并不適于膈肌較大缺損的患兒，否則可能會造成修補張力過大，膈肌裂開而導致復發(fā)，補片的應用會有效降低縫合張力提高手術成功率[9]。也有學者擔心補片無法像正常膈肌組織那樣隨著小兒身體發(fā)育而不斷生長，將來會引起較高復發(fā)率[10]?；仡櫛窘M病例，共有5例術中發(fā)現膈肌缺損面積較大患兒，其中早期的一例患兒因沒有合適的修補材料而實施了原位修補，術后7 d復查胸片提示復發(fā)。查閱文獻我們發(fā)現，用于膈肌修補的補片包括自體組織、異體組織、人工合成材料幾大類，包括聚四氟乙烯補片、滌綸補片、異體小腸上皮、自體腹壁肌肉組織、牛心包補片等幾種[11]，這其中牛心包補片較為常用，作為一種致密結締組織，牛心包補片主要由膠原纖維、彈性纖維和多種結締組織成分組成，相對于其他幾種補片來說，具有穩(wěn)定的牢固性，較高的機械強度，較好的組織相容性，較低的排斥反應的特點，在使用過程中及術后早期沒有出現溶血、血栓、感染、排斥反應等并發(fā)癥[12]。后期的手術中，我們開始使用牛心包補片修補較大的膈肌缺損。本組病例其中5例膈肌缺損較大的患兒(含1例直接修補術后復發(fā)患兒)術中使用牛心包補片進行修補，術后隨訪1～5年，無一例復發(fā)。

3.6 圍手術期管理 新生兒CDH的圍手術期管理一直是該病治療的難點，回顧本組72例患兒我們總結如下：(1)生后有效的呼吸支持，本組病例中28例患兒為本院產科出生，產前診斷均提示CDH，患兒生后即有新生兒內、外科專業(yè)醫(yī)師到場，評估呼吸情況，除早期4例患兒經驗不足外均行保護性氣管插管后轉新生兒外科處理。24例生后即氣管插管輔助通氣患兒轉運途中及術前均未出現紫紺搶救情況，術中也未出現明顯腸梗阻甚至腸管嵌頓情況，我們認為保護性氣管插管可以有效避免胃腸道過度充氣壓迫患側肺組織，應常規(guī)應用。(2)術前利用呼吸機輔助呼吸、內源性一氧化氮吸入、高頻通氣、補液血管活性藥物改善循環(huán)等保守治療措施糾正患兒的整體情況，改善血氧飽和度并使之穩(wěn)定后實施手術，術前呼吸機參數不宜太高，能維持呼吸穩(wěn)定情況下盡量下調。(3)對于輕癥患兒術后早期撤機，嚴格限制液體入量，總液體入量<80 mL/(kg·d)，積極補充膠體，必要的血管活性藥物改善循環(huán)，早期微量喂養(yǎng)，促進術后恢復。4本組病例胸腔引流管術后第一天平均引流液約30 mL，第二天平均引流量約50 mL。引流量多的病例占比為76%，術中留置胸腔引流管可以促進肺復張，改善循環(huán)，應常規(guī)應用，但應注意日常管道維護，避免堵塞及氣胸發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)手術治療新生兒CDH療效確切，安全可行，同時具有創(chuàng)傷小、恢復快的明顯優(yōu)勢，是新生兒 CDH 的首選治療方式。積極有效的圍手術期管理可以改善重癥患兒的預后，提高治愈率。