孫 雪 陳新瑜

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶 400021

汗證是指由于人體陰陽失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理汗孔開闔不利，而引起汗出過多、或出汗時(shí)間及汗水顏色異常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白天總是出汗，常稱為自汗；夢(mèng)中出汗醒來后停止稱為盜汗[1]。根據(jù)出汗部位的不同，分為頭汗、手足汗等，根據(jù)汗水顏色不同，分為紅汗、黃汗等，一般與戰(zhàn)汗、脫汗相鑒別。汗證多以虛實(shí)為綱，但虛多實(shí)少。虛證多與氣、血、陰、陽有關(guān)，實(shí)證多因肝火或濕熱郁蒸所致。西醫(yī)一般稱之為多汗癥，定義為在無發(fā)熱情況下全身性、偏側(cè)性或局限性長(zhǎng)期多汗的一種表現(xiàn)[2]。西醫(yī)認(rèn)為多汗癥主要是與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，汗證在西醫(yī)治療上存在目前無明確的診斷依據(jù)和指南的問題，治療上予以口服鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物和控制汗腺劑類藥物及交感神經(jīng)切除術(shù)等外科治療[3]。中醫(yī)治療具有通過辨證論治將汗證分為不同證型，按照不同治則治療汗證以達(dá)到最佳的治療效果的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗?！薄瓣枴敝阁w內(nèi)的陽氣，“陰”指體內(nèi)的陰液?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰“汗者，精氣也”。表明汗出與陰陽、臟腑關(guān)系密切[4]。汗的形成與陰陽有關(guān)，而營(yíng)衛(wèi)氣血生成源于五臟化生的精，故汗液的產(chǎn)生和排泄與五臟密切相關(guān)。

中醫(yī)歷代醫(yī)家認(rèn)為汗與五臟關(guān)系密切，有“脾乃汗之源，心乃汗之主，肺乃汗之關(guān)，腎乃汗之本，肝乃汗之制”之說。如《素問·宣明五氣》所言:“五臟化液,心為汗?！毙牡纳砉δ馨ㄐ闹餮}，且津血同源，血液行于脈外謂津液，如津液外泄過多，則會(huì)導(dǎo)致心血不足，心主神明，汗液受心神的調(diào)攝，若勞神、思慮過度，損傷心氣，會(huì)出現(xiàn)汗多[5]。肝主藏血，為血海，是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄，氣機(jī)條暢，津液和血液的運(yùn)行和輸布才能正常，否則會(huì)形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化火，邪熱熏蒸逼津外泄，導(dǎo)致汗出過多[6]。津液主要由人體食入體內(nèi)的水谷精微化生而來，水谷精微化生主要靠脾胃運(yùn)化功能，中醫(yī)理論中也寫到脾胃為水液代謝的樞紐。濕氣侵入體內(nèi)，犯困脾胃，最終導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣不布津，汗出異常[7]。肺主宣發(fā)肅降，可宣發(fā)衛(wèi)氣，發(fā)揮溫腠理、充皮膚的作用，最后實(shí)現(xiàn)輸布津液和水谷精微。若肺氣虛，衛(wèi)氣不能固表，外界六淫之邪易侵犯人體，而導(dǎo)致自汗或感冒[8]。《醫(yī)碥·汗》記載:“汗, 水也, 腎之所主也。”腎臟具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，主藏精，為封藏之本。若腎氣充足，則汗液代謝正常，腎失封藏，人體精微物質(zhì)會(huì)無故流失，并伴隨汗多癥狀出現(xiàn)[9]。

陳新瑜主任具有多年肝病方向的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肝及其他臟腑引起汗出異常有以下見解。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)化火，導(dǎo)致心火偏亢或肺失宣降，衛(wèi)氣不固，腠理汗孔開合失司，則汗出不止。在五行關(guān)系中，木克土，肝氣過盛，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，影響津液正常的輸布運(yùn)行。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“乙癸同源”，肝陰虧損導(dǎo)致腎精不足，腎陰虛不能涵陽，陽亢迫津外出。

2 中醫(yī)分型及治療原則

中醫(yī)臨床上一般將汗證分為肺衛(wèi)不固、陰虛火旺、心血不足、邪熱郁蒸4個(gè)基本證型，但隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)證型夾雜的情況。雖然對(duì)汗證的病因病機(jī)論述很多, 但袁長(zhǎng)津[10]認(rèn)為, 其主要病機(jī)總不離陰陽失和, 陽不內(nèi)守, 陰不潛藏，以致汗出。故臨床治則為調(diào)和陰陽,使陰平陽秘, 則汗出自止。

3 診查要點(diǎn)

目前臨床上多汗癥的診斷主要還是依據(jù)多汗者的病史和體征[11]。一般臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行確診，必須全面系統(tǒng)的回顧病史。對(duì)多汗癥的診斷一經(jīng)確診，無需與其他疾病進(jìn)行鑒別，臨床主要在于區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性，原發(fā)性多汗癥主要在青少年時(shí)期多發(fā)，呈對(duì)稱性，情緒激動(dòng)、緊張時(shí)明顯，繼發(fā)性多汗癥多有相關(guān)基礎(chǔ)疾病病史。

4 調(diào)肝止汗湯組成及方解

陳新瑜主任總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)得出，肝病汗證的患者多以肝郁脾虛、濕濁中阻證多見，故創(chuàng)立調(diào)肝止汗湯加減，此方為小柴胡湯加減，病人氣機(jī)樞機(jī)不利，氣郁不行，迫陰液外出，調(diào)暢氣機(jī)為治病根本。方解：方中以柴胡、黃芩和解少陽、疏肝解郁、清肝泄熱為君藥;茯苓、白術(shù)益氣健脾，仙鶴草、蒲公英清熱解毒為臣藥;佐以半夏燥濕化痰，佛手增強(qiáng)方中行氣疏肝的作用，諸藥合用，共奏疏肝健脾、化濕降濁之效。臨證加減:腹脹者加用枳實(shí)15g、厚樸10g行氣除滿，納差者加用萊菔子30 g、炒麥芽30 g、紅曲12 g健脾消食、增強(qiáng)食欲，眠差者加用茯神30 g、蜜遠(yuǎn)志10 g寧心安神，重者予以牡蠣30 g、龍骨重鎮(zhèn)安神，大便秘結(jié)者加用炒決明子30 g潤(rùn)腸通便，眼霧眼花者加用菊花15 g、枸杞子15 g、桑葉10 g平肝明目，脅痛者加用延胡索15 g、丹參10 g行氣止痛，合并肝硬化者加醋鱉甲15 g、醋龜甲15 g軟堅(jiān)散結(jié)，合并脂肪肝加用絞股藍(lán)15 g、姜黃10 g、荷葉30 g、紅曲12 g化濁降脂，合并高尿酸血癥加用車前草30 g、鹽澤瀉 10 g、黃柏10 g、秦艽10 g，易于感冒者加用防風(fēng)10 g、黃芪15 g、糯稻根30 g，取玉屏風(fēng)散之義，益氣健脾、固表止汗，汗出過多者加用浮小麥 100 g(另包)、牡蠣30 g(先煎)行牡蠣散之義，收斂固澀止汗。

5 驗(yàn)案舉例

患者劉某，女，31歲，于2020年5月8日來我院就診，既往有肝血管瘤病史、慢性膽囊炎病史?；颊咦院?年，手足心、腋下汗出明顯，打濕鞋襪，肝區(qū)不痛，腹部不脹，口干不苦、欲溫飲，厭油、無噯氣、反酸，納差，眠差，晨尿黃，大便干結(jié)，日1次。性情急躁、焦慮。舌脈：舌淡紅苔薄黃，見齒印，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈細(xì)濡。輔助檢查：血常規(guī)、腎功、血脂、血糖、AFP、CEA、CA125、CA199、CA153正常；肝功：LDH：117U/L，腹部彩超：肝內(nèi)稍高回聲(0.9 cm×0.8 cm)考慮血管瘤可能；膽囊息肉樣病變(數(shù)個(gè)，其中1個(gè)長(zhǎng)約0.2 cm)；脾、胰、雙腎未見確切異常。中醫(yī)診斷：自汗(肝郁脾虛、濕濁中阻)；西醫(yī)診斷：多汗癥；肝血管瘤；多發(fā)性膽囊息肉。以疏肝健脾、化濕降濁為法，方用自擬方加減，組方如下:竹葉柴胡15 g，麩炒枳實(shí)15 g，茯苓10 g，白術(shù)30 g，姜厚樸10 g，陳皮30 g，炒萊菔子30 g，炒決明子30 g，酒黃芩10 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，仙鶴草30 g，蒲公英15 g，佛手15 g，炒麥芽30 g，紅曲12 g，丹參15 g，郁金10 g，醋延胡索15 g，浙貝母30 g，醋鱉甲15 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，茯神30 g，玫瑰花15 g；共7劑，水煎服，日1劑，日3次。2020年6月19日二診：手足心、腋下汗出較前稍緩解，仍有口干，納差，眠差，晨尿黃，大便干結(jié)。性情急躁、焦慮，月經(jīng)后期。舌淡紅，舌尖紅，苔薄黃，見齒印，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈細(xì)濡，辨證為肝郁脾虛、濕濁中阻、心血不足，在前方基礎(chǔ)上去掉郁金、延胡索，加浮小麥100 g(另包)、牡蠣30 g(先煎)，共7劑繼服。2020年7月10日三診：患者自訴自汗癥狀改善明顯，口干、納差、眠差較前好轉(zhuǎn)，受冷后經(jīng)常打噴嚏，小便不黃，大便正常。性情急躁、焦慮，月經(jīng)后期，月經(jīng)量可，少量血塊，偶有痛經(jīng)。舌淡紅，舌尖紅，苔薄黃，見，齒印，舌下脈絡(luò)顯露，左脈弦，右脈細(xì)，辨證為氣虛夾濕證，予去蒲公英、佛手、玫瑰花,加用防風(fēng)10 g、糯稻根30 g、黃芪15 g，共7劑。后隨訪3月患者訴汗出癥狀控制良好。

按語：患者既往有肝血管瘤、慢性膽囊炎病史，以汗多為主要癥狀表現(xiàn)，伴有口干、厭油、納差、眠差，晨尿黃，大便干結(jié)。基礎(chǔ)疾病為肝血管瘤，患者平素性情急躁，忿郁惱怒，肝失疏泄、條達(dá)，脾失健運(yùn)，肝郁氣滯化火或脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，邪熱逼津外泄而致汗出增多，口干、厭油、納差，晨尿黃，大便干結(jié)，結(jié)合舌脈符合肝郁脾虛、濕濁中阻證，予自擬方加減疏肝健脾、化濕降濁。二診患者汗多癥狀較前稍緩解，并伴有月經(jīng)后期，汗為津液所化，汗多則傷津，津傷則血虛，故出現(xiàn)月經(jīng)后期。繼服前方，方中白術(shù)、茯苓益氣健脾，遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神養(yǎng)心安神，并加用浮小麥、牡蠣增強(qiáng)收斂固澀止汗作用。三診患者自汗明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀也得到改善，受冷后經(jīng)常打噴嚏，為心血不足，影響肺氣不足。加用防風(fēng)、糯稻根、黃芪益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。后追蹤3月，獲得良效。

6 小結(jié)

汗證的發(fā)病率正逐年上升，成為困擾人們生活的主要疾病之一。西醫(yī)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要包括藥物治療和手術(shù)治療，中醫(yī)在治療汗證方面有優(yōu)勢(shì)，通過辨證論治分析不同病人發(fā)病的病因病機(jī)，達(dá)到最佳療效，且副作用少。