周思彤 高衛(wèi)萍

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

唐宗海所編寫的《血證論》成書于公元1885年，全書以較為嚴謹?shù)摹袄?、法、方、藥”對血證進行了較為系統(tǒng)的論述，多有創(chuàng)見。唐氏通過長期的臨床實踐將血證的病因歸納為外傷、飲食、情志、內(nèi)傷虛損等，病機且有虛實之分，虛證為陰虛火妄動或氣虛不攝，實證為火盛氣逆、血熱妄行[1]。并將治血四法歸納為“止血、消瘀、寧血、補血”，更成為后世治療出血性疾病的指導(dǎo)大法。眼底出血是指發(fā)生在眼球后段眼內(nèi)組織由于各種原因引起的出血，出血量的多少和出血的部位不同，會對視力造成不同的影響，如果出血位于黃斑部，則會造成視力嚴重下降[2]，其病因有很多種，例如：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等。在古代由于無法直接觀察眼底，且對眼部的解剖結(jié)構(gòu)不甚了解，因此在古代并無“眼底出血”之病名，在中醫(yī)學(xué)中本病屬于“云霧移睛、視瞻昏渺、暴盲”等范疇。病因多為七情內(nèi)傷、過食肥甘、金石外傷等，目前認為眼底出血的共同病機為“相火上浮、絡(luò)損血溢”[3]。近代諸多醫(yī)家結(jié)合《血證論》治療出血性疾病的思想，針對不同類型的眼底出血性疾病依理立法，依法遣方，在臨床實踐中不斷總結(jié)眼底出血性疾病的治療經(jīng)驗，并予以歸納。

1 止血法

當視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管破裂造成大量出血，血液如果突破內(nèi)界膜進入玻璃體內(nèi)，可造成玻璃體積血，嚴重影響視力。西醫(yī)在應(yīng)對玻璃體積血方面并無特殊治療方法，出血早期常囑患者控制血壓、高枕位臥床休息、定期復(fù)查眼底情況，對于積血長期無法吸收或伴隨視網(wǎng)膜裂的患者一般建議行玻璃體切割手術(shù)治療[4]。此證首要之務(wù)乃為止血，切段離經(jīng)之血的源頭，才能最大程度的保留視力，確保積血順利吸收，如不能及時止血，恐淤血內(nèi)阻球內(nèi)，有形實邪不僅阻礙積血的吸收，更有可能因?qū)嵵绿?，造成視衣脫離。根據(jù)《血證論》思想，止血的通常法則是“血之為物，熱則行，冷則凝，見黑即止，遇寒亦止”用藥以地榆、側(cè)柏、山梔等，《十藥神書》的十灰散就是根據(jù)此選擇所擬，臨床上中醫(yī)治療往往可以在初期控制病情，阻止離經(jīng)之血進一步進入玻璃體腔內(nèi)[5]。

2 消瘀法

唐氏認為在止血的同時應(yīng)輔助以消瘀，淤血是眼底出血性疾病的病理產(chǎn)物，同時也是阻礙眼球內(nèi)部氣血運行嚴重影響視力的致病因素，并且由于玻璃體本身無血管，新陳代謝緩慢，造成積血后吸收十分困難。因此在治療此類病癥過程中當止血活血并用，才能留而不滯，塞而不瘀，正如所云“舊血即瘀血，此血不去，便阻化生機”。活血化瘀在唐氏血證論中占有重要地位，眼科名家陸綿綿前輩常用治以活血化瘀之桃紅四物湯加減[6]，因桃仁有小毒，故去桃仁替以茜草、生熟蒲黃活血化瘀，血不利則化為水，故多配伍豬苓、茯苓等利水藥同用，根據(jù)患者病情隨證加減。

3 寧血法

由于多種原發(fā)性疾病的存在，導(dǎo)致眼底環(huán)境惡劣，在眼底新生血管、視網(wǎng)膜裂孔等因素的影響下，眼底出血常反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)在眼底出血性疾病的預(yù)防方面主要采用視網(wǎng)膜冷凝或光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，眼底激光治療增殖性視網(wǎng)膜血管疾病，手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離等[7]，其根本目的為消除眼底出血的危險因素，降低眼底出血風(fēng)險。唐氏認為沖氣的逆亂是引致出血的根本原因之一，寧血即是使沖氣安和，對眼底出血性疾病起到預(yù)防的作用。止血之法乃為治標之法，此時若氣血尚未平靜，相火妄動、血熱妄行，很有可能再次發(fā)生出血，寧血法以滋陰降火為用，常治以知柏地黃湯加減，臨證可加牛膝、茯苓等引水火下行，實為釜底抽薪之法。唐氏同時強調(diào)“寧氣即是寧血”舒肝解郁法在治療眼底出血性疾病的過程中常起到重要的作用，劉海峰等[8]使用血栓通膠囊聯(lián)合舒肝通滯方加減治療眼底出血的效果觀察得出結(jié)論該治法提高視力恢復(fù)水平，降低出血，具有較好的臨床效果。

4 補血法

根據(jù)臨床觀察眼底出血性疾病的發(fā)生常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等。這些疾病多為老年慢性疾病，多因為眼底新生血管的牽拉破裂造成出血，南京中醫(yī)藥大學(xué)孫化萍主任進行的《眼底新生血管與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究》[9]得結(jié)論眼底新生血管究其根本病因為虛證所致，屬本虛標實或虛實夾雜，氣虛、陽虛是發(fā)病的重要因素，氣虛陽弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，氣為血之帥，血為氣之母，因此補血聯(lián)合補氣的治療在眼底出血預(yù)后恢復(fù)及緩解原發(fā)疾病癥狀有重要的作用。根據(jù)唐容川《血證論·吐血》的理論“血之不安者，皆由氣之不安故也”，“治一切血證皆宜治氣”。唐氏認為應(yīng)在止血、消瘀、寧血均達到成效后再談補血，否則驟然使用補法可能會導(dǎo)致邪留為患，而正氣反不受益，治療因脾氣虛弱、氣不攝血而導(dǎo)致的眼底出血性疾病時當虛者實之，寓活血祛瘀于益氣健脾之中，斷不可濫用攻伐，更要注重因人因地制宜的原則，治以補氣攝血之歸脾湯或補中益氣湯加減。

5 驗案分析

周某，男，58歲，2019年6月18日一診。主訴：左眼視力驟降1周。病史：1周前無明顯誘因下左眼視力驟降，曾自行服用和血明目片口服效果不佳。納可，口不干，頭暈，大便秘結(jié)，2～3日一行。有高血壓史，血壓控制欠佳。舌紅苔薄白，脈弦。今日血壓140/95mmHg。眼部查體：視力：右：0.8，左：手動/10 cm。雙眼前節(jié)清。眼底：右眼動脈細，動靜脈交叉壓跡(+)，黃斑中心凹反光可見。左眼散瞳后見玻璃體內(nèi)血性混濁，眼底窺不進。眼壓：右15.7 mmHg，左19 mmHg。輔助檢查：左眼B超：玻璃體積血，未見視網(wǎng)膜脫離。診斷：中醫(yī)：左眼暴盲—氣滯血瘀證；西醫(yī)：左眼玻璃體積血、高血壓病。治以止血化瘀明目為法，具體方藥為：生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，大小薊各10 g，側(cè)柏葉10 g，茜草10 g，丹參20 g，決明子10 g，玄參10 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑口服。并囑患者內(nèi)科控制血壓。 2019年6月25日二診：自覺左眼視物仍模糊。便秘情況較前好轉(zhuǎn)，余未見明顯改變。血壓140/90 mmHg。眼部檢查：視力：右：0.8，左：指數(shù)/20 cm。雙眼前節(jié)(-)。眼底：右眼動脈細，動靜脈交叉壓跡(+)，黃斑中心凹反光可見。左眼散瞳后見玻璃體內(nèi)血性混濁，眼底窺不進。處理：中藥前方繼用7劑。 2019年7月2日三診：左眼視物較前清晰。大便每日一行。舌紅苔薄白，脈弦。眼部檢查：視力：右：0.8，左：0.1。左眼散瞳后見玻璃體內(nèi)血性混濁，眼底模糊可見視盤及血管，余同前。處理：中藥前方去決明子、玄參，加紅花6 g，豬苓、茯苓各10 g。14劑，每日1劑口服。 2019年7月16日四診：左眼視物較前清晰。舌脈納寐未見明顯改變，眼部檢查：視力：右：0.8，左：0.4。左眼玻璃體內(nèi)血性混濁較前明顯吸收，散瞳后見顳上方視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，繼予中藥前方繼用14劑，每日1劑口服。2019年7月31日五診：左眼視物較前清晰。體征同前，眼部查體：視力：右：0.8，左：0.4。散瞳后見左眼下方玻璃體內(nèi)血性混濁，顳上方視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，動靜脈交叉壓跡(+)，周圍可見火焰狀出血。FFA檢查：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(缺血型)。處理：①中藥前方加黃芪10 g。繼用14劑，每日1劑口服。②左眼顳上方視網(wǎng)膜激光光凝。此案在初期果斷采用止血法，兼顧祛瘀寧血，處方以十灰散合四物湯加減，動靜結(jié)合，止血而不留瘀，至三診視力稍有恢復(fù)，病情趨于平穩(wěn)，施以祛瘀法治之，玻璃體積血也是玻璃體混濁的一種，血不利則化為水，故治療時以紅花活血化瘀，豬苓、茯苓利水滲濕，此案在治療過程中尤為注重中西醫(yī)結(jié)合，時刻關(guān)注患者眼壓血壓水平及眼底情況，將中醫(yī)的氣血津液的宏觀概念與西醫(yī)儀器所觀察的客觀實際情況相結(jié)合，在玻璃體積血相對吸收后，予以視網(wǎng)膜裂孔光凝，起到了預(yù)防出血再發(fā)的作用。

6 結(jié)語

《血證論》治血四法在眼底出血性疾病的應(yīng)用中有著指導(dǎo)性的作用，其圍繞“止血法”為治療要點，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“急則治其標”的治療原則，最大程度保留患者視力，防止病情的進一步進展，并在止血中兼顧消瘀，留而不滯、凝而不瘀?；謴?fù)期予以“消瘀法”促進瘀血吸收，同時輔以“寧血、補血”撲滅妄動之相火，預(yù)防出血的再次發(fā)生，引相火下行，升清陽于目系，組織新生血管進一步生長，改善眼底環(huán)境，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“未病防病，已病防傳”的治未病思想。后世醫(yī)家充分吸收唐氏治血思想，在治療出血性疾病的過程中不斷發(fā)展創(chuàng)新，為推動中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了深遠的作用。