付鈺瑩 杜小利 張凱寧 王峻榕 伍澤琦

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

繼發(fā)性閉經指月經來潮后停止3個周期或6個月以上[1]。閉經此名首見于《內經》，又稱“年未老而經水斷者”“血枯”等，是婦科的常見病，屬難治之癥，病程較長，預后不良，應值得重視。杜小利教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，兼任寧夏中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會主任委員?，F(xiàn)長期從事婦產科臨床及教學研究工作，根據(jù)月經周期的生理特點，以及氣血陰陽的變化規(guī)律，在臨床上常從脾胃論治此病，取得了較好的效果，現(xiàn)將杜小利教授治病經驗總結報道如下。

1 病因病機

繼發(fā)性閉經作為婦科臨床的多發(fā)疾病，發(fā)病率明顯高于原發(fā)性閉經，據(jù)相關文獻統(tǒng)計研究[2]約占閉經發(fā)病的90%以上，是婦科常見疾病。外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、房勞多產等常常會引起月經失調，日久則會導致閉經，而閉經首先可見脾胃功能的失調，脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能減退，化生精微物質不足以營養(yǎng)全身，氣血虛弱；脾胃所生后天之精當以充養(yǎng)先天之精，后天不足日久則導致先天腎精的虧損；脾胃又為氣機升降之樞紐[3]，而肝主疏泄，調暢氣機，脾胃氣機升降失常會引發(fā)肝氣郁滯，疏泄失常，進而影響月經的正常來潮。杜小利教授認為，月經的正常來潮依賴于脾胃的運化，腎氣的充盈以及肝氣的調達。若肝脾腎三臟功能失調，則肝失疏泄，脾失運化，腎氣不足，從而致使沖任氣血失調，最終引起繼發(fā)性閉經。

2 臨證經驗

杜小利教授認為繼發(fā)性閉經病證復雜，在治療過程中，首先應明確診斷，分清虛實，找到病機的關鍵所在，否則就好比盲人摸象。其次，杜小利教授強調辨證是診療疾病過程中不可分割的部分，辨病與辨證相結合是治療繼發(fā)性閉經重要的方法之一。

2.1 治病求本，辨證求因 杜小利教授在臨床治療繼發(fā)性閉經時，常以臟腑辨證論治為主，主要為脾腎肝三臟，重在治本以調經，其中治本在脾，而補脾在于調節(jié)脾胃運化功能，補后天之精，進而充養(yǎng)先天之精，精化血，精血俱旺，而經自來。《脾胃論》有“夫脾者陰土也，至陰之氣，至靜而不動；胃者陽土也，主動而不息[4]”。杜小利教授認為女子本屬陰寒體質，月經的來潮以氣血為物質基礎，脾胃功能正常與否，是關乎機體生理活動和病理機制的關鍵之處，故以調理脾胃為重中之重。

杜小利教授提倡首先補脾以益氣血之源，常選用四君子湯、參苓白術散、人參養(yǎng)榮湯等古典名方進行加減應用，如黃芪加量、陳皮、薏苡仁、山藥等。且調經藥多為補益脾腎、活血行氣類藥物為主，活血行氣類藥物多用有滑腸之弊端，而補藥久用則滋膩礙脾，因此在使用此類藥物時多加入薏苡仁、山藥、白扁豆、茯苓等健脾藥物以顧護后天之本；其次健脾之外不忘輔之補腎藥物，常用桑寄生、肉蓯蓉、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、鹿角膠、續(xù)斷、仙茅等補腎助精。最后調經時常常疏肝，使肝氣平和則經脈流暢，經血自平，在臨床上常選用藥物有：柴胡、香附、川芎、合歡皮、玫瑰花、陳皮、枳殼等。

2.2 氣血并治，調理沖任 杜小利教授認為在臟腑辨證的基礎上，同時注重從氣血論治。如《女科撮要》曰:“其過期而至者, 有因脾經血虛, 有因肝經血少, 有因氣虛血弱[5]。”血為月經的物質基礎，女子以氣血為根本，氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存、相互滋生，致使氣血調暢，沖任通盛，經水得以正常來潮。臨床上常分為氣病或者血病，治療時應調理氣血、調暢沖任。

杜小利教授常選用四物湯、當歸補血湯、血府逐瘀湯等進行加減。根據(jù)繼發(fā)性閉經氣血失調的特點，杜小利教授在臨床上用藥常各有側重。其中病在氣者，常用木香、柴胡、黃芪、黨參、白術等補氣益沖，行氣調經；病在血者，常用當歸、益母草、川牛膝、熟地黃、白藥、阿膠、赤芍、生地黃等活血調經，滋陰補血。

2.3 重視周期，調暢情志 杜小利教授在通過臟腑以及氣血辨治后，注意到了調暢情志以及月經周期的重要性?！陡登嘀髋啤贩浅Ｖ匾曊{暢情志對于調經的重要性[6]。而在現(xiàn)今社會，隨著工作、學習等多方面的原因，女性心理承受的壓力日漸上升，女性的情志變化逐漸成為閉經的重要導火索，如悲傷、郁怒、抑郁等情志的變化，可直接引起月經的紊亂，從而導致繼發(fā)性閉經的發(fā)生。

在繼發(fā)性閉經的臨床治療中，杜小利教授尤其強調情志對閉經的影響，常用的藥物有合歡花、郁金、玫瑰花等類藥物，以助情志愉悅，氣機協(xié)調。同時，杜小利教授重視建立并穩(wěn)定該類患者的月經周期，經前期常選用覆盆子、淫羊藿、巴戟天、紫石英等助子宮內膜生長，月經來潮時常用桃仁、紅花、當歸等助子宮內膜剝脫，月經后期常選用紫石英、巴戟天、桑寄生等恢復子宮內膜。

杜小利教授在臨床上治療本病時先從臟腑辨證，后又氣血論治，繼而調暢情志，最后穩(wěn)定周期，使得患者經血按時滿溢。

3 驗案舉隅

張某某，34歲，已婚。2020年6月8日初診。主訴：停經10月?；颊呒韧陆浺?guī)律，周期30～32天，經期3～5天，量可，色暗紅，無血塊，無痛經。2018年5月行人工流產術后月經開始延后，周期40～45天，術后復查婦科彩超示：子宮內膜厚度0.4cm，1年來周期愈加后延，10月前與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)月經停閉，至今未行徑，末次月經2019年8月21日，量少色黑，2天干凈，經前乳房脹痛，腰酸，小腹冷痛，雙下肢不溫?？滔掳Y見：雙側乳房脹痛，腰酸乏力，食少納呆，便秘，夜寐差，小便調，舌質暗，苔白膩，脈弦細。婦科彩超示：子宮內膜厚度0.7 cm。血清女性激素六項示。FSH∶20 mIU/mL;LH∶17.9 mIU/mL;PRL∶350 mIU/mL; E2∶46.2 pmol/L;P∶0.134 nmol/L;T∶1.4 nmol/L。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經。中醫(yī)診斷：閉經(脾腎虧虛證)。治法：健脾補腎，疏肝養(yǎng)血。方用四君子湯加減。藥用：黃芪30 g，黨參、白術、桑寄生、菟絲子各20 g，覆盆子、桑葚、當歸、赤芍、酸棗仁各15 g，柴胡、山藥、山茱萸、茯苓各12 g，枳殼、火麻仁、柏子仁各10 g，玫瑰花、郁金、合歡花各8 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚飯后半小時服。保持情緒平穩(wěn)，忌生冷、辛辣、刺激類食物。

6月18日二診：服上方7劑后，乳房脹痛減輕，腰酸較前減輕，大便正常，1日1行，小便利，食納可，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治以健脾益腎，滋陰養(yǎng)血。一診方基礎上去桑葚、酸棗仁、柴胡、郁金、枳殼、火麻仁、柏子仁，加益母草20 g，女貞子、枸杞子、白芍各15 g，牡丹皮、熟地黃各10 g。7劑。

6月28日三診：乏力，腰酸癥狀明顯緩解，乳房脹痛不舒，舌紅，苔薄白，脈細。婦科彩超示：子宮內膜厚度1.3 cm。治以健脾益腎，疏導氣血。二診方基礎上去白術、山茱萸、玫瑰花、合歡花、女貞子、枸杞子，加川牛膝、香附、郁金各12 g，枳殼、丹參各10 g。7劑。

7月8日四診：月經7月7日來潮，量少，色黯紅，腰酸，有少量血塊，現(xiàn)為經期，小腹憋脹不舒，經前乳房脹痛，余無不適，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。治以健脾疏肝，活血化瘀。三診方去桑寄生、覆盆子、菟絲子，加川芎、小茴香各10 g，桃仁6 g。4劑。

10月12日，電話隨訪，患者停藥后近3月，月經正常來潮，周期28～30 d，經前3～5 d，量可，經前無乳房脹痛，經期腰酸乏力明顯好轉，納食可，夜寐可，二便調，無其它不適。囑患者保持心情愉悅，飲食清淡營養(yǎng)，適時運動鍛煉。

4 小結

患者先因人工流產術后損傷子宮內膜，月經逐漸后錯量少，后又因與家人爭吵，導致閉經，究其緣由脾腎虧虛，沖任不足，肝郁氣滯，氣機不暢，血海不能按時滿溢。治宜健脾補腎，疏肝養(yǎng)血。方中黃芪、黨參、山藥補脾益氣，補后天以資助先天；桑寄生、菟絲子、覆盆子、桑葚、山茱萸補腎益精；白術、茯苓健脾利濕；當歸、赤芍活血調經；酸棗仁補益心脾；枳殼、火麻仁、柏子仁潤腸通便；柴胡、郁金理氣行滯；合歡花、玫瑰花疏肝解郁；炙甘草調和諸藥。二診治以健脾益腎，滋陰養(yǎng)血，去桑葚溫陽補腎藥，患者睡眠改善去酸棗仁，乳房脹痛減輕去柴胡、郁金，大便通暢去枳殼、火麻仁、柏子仁，加益母草活血調經，牡丹皮清熱涼血，女貞子、枸杞子、白芍、熟地黃滋陰養(yǎng)血。三診為經前期，治以補脾益腎，疏導氣血，二診方基礎上去固澀的白術和山茱萸，解郁的玫瑰花和合歡花以及滋陰的女貞子和枸杞子，加川牛膝引血下行，香附、郁金、枳殼疏肝行氣以及丹參活血調經。四診為行經期，去桑寄生、菟絲子、覆盆子等溫熱藥，加川芎、小茴香、桃仁活血行氣化瘀，以助經水通暢。諸藥合用，使脾氣健旺，腎精充足，肝氣得舒，沖任氣血調和，則經血依時而至。