張曉鈺 鄭澤宇 林秀珍 黃恒青

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001

胃脘痛，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學簡稱“胃痛”，是常見的中醫(yī)內科病。臨床中表現(xiàn)為上腹胃脘部近心窩處的疼痛，可伴有上腹脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等[1]。本病近似于西醫(yī)的急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良等疾病。

黃恒青教授從事臨床脾胃病研究30余年，擅長于中醫(yī)脾胃病的診治。對于福建地區(qū)胃脘痛有獨到見解。黃恒青教授認為，胃脘痛之病因、證型紛雜多樣，在胃脘痛的治療原則上，當注重地域特點，把握整體觀念，加以辨證施治，同時兼顧后期飲食調護，則效如桴鼓。就福建地區(qū)而言，濕熱痰阻證較為多見，癥狀突出表現(xiàn)為脹痛、噯氣、反酸等，常伴有口干苦、納呆、大便黏膩、舌苔黃膩等。臨證中，黃恒青教授常以溫膽湯化裁辨治福建地區(qū)胃脘痛，取得滿意療效。筆者有幸?guī)煆狞S恒青教授，現(xiàn)將其治療福建地區(qū)濕熱痰阻型胃脘痛經驗總結如下。

1 病因病機

胃脘痛常見病因有外邪、飲食、情志及素體脾胃虛弱。早期胃痛多考慮實證，責之外邪、飲食、情志，后期胃痛以脾胃虛弱為主，常夾瘀、夾濕等。胃脘痛主要病位在胃，與肝、脾關系密切，當辨寒熱虛實，在氣在血。黃恒青教授認為，福建地區(qū)因其特殊的地域特點及當?shù)鼐用衿剿仫嬍程厣?，濕熱痰阻型胃脘痛多見。福建地處我國東南沿海，氣候溫暖濕潤，易于外感濕熱之邪，加之恣食肥甘厚味、生冷海鮮之品，濕濁內生，外濕和內濕相合，阻滯中焦，納運失健，水液無法正常輸布而凝聚成痰，阻滯氣機，胃失和降，則胃脘脹痛、噯氣反酸、納呆食少；濕熱蘊脾，上蒸于口，津液耗傷，則口干苦、口中黏膩、舌苔黃膩；濕熱下注，阻礙氣機，大腸傳導失司，則大便黏膩不爽。

2 辨證論治

現(xiàn)代大多醫(yī)家認為胃脘痛辨證分型主要有寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、瘀血阻胃證、胃陰虧虛證、脾胃虛寒證等。當以“通”為治療原則，以“和胃止痛”為基本治法[2]。黃恒青教授認為，針對于福建地區(qū)而言，胃脘痛主要是濕熱痰阻證多見，同時可兼見其他證型，總治則為理氣化痰、清熱化濕、和胃止痛。其余治法隨兼證加之。例如：兼食積證，可兼見不思飲食、噯腐吞酸、惡心欲嘔等，治法兼有消食導滯。兼表寒證，可兼見遇冷痛重、頭痛惡寒等，治法兼有溫胃散寒。兼肝郁證，可兼見噯氣頻作、喜嘆息、兩脅脹滿等，治法兼有疏肝解郁。兼血瘀證，可兼見胃脘刺痛、入夜尤甚、舌質紫暗等，治法兼有化瘀通絡。兼氣虛證，可兼見胃脘隱痛、乏力氣短、舌淡苔白等，治法兼有補氣健脾。

3 用藥經驗

3.1 用溫膽湯為主方化裁治療 對于濕熱痰阻型胃脘痛患者，黃恒青教授擅用溫膽湯化裁治療。黃恒青教授認為溫膽湯是治痰之良方，可化一切有形、無形之痰，化痰理氣，氣暢則濕自除。溫膽湯，見于唐朝孫思邈所著《備急千金要方》中，藥物組成為生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實、甘草。其后在陳無擇的《三因方》中藥味有所增減，在原方基礎上加白茯苓、大棗，將生姜減量。后世大多沿用的是《三因方》中的溫膽湯[3]。溫膽湯經過歷代醫(yī)家的演化，增減得當，其類方有黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯等。溫膽湯中以半夏為君，祛痰化濁、降逆和胃，以竹茹為臣，專清熱痰、開郁寧神，佐以枳實破氣消痰、散結除痞，陳皮理氣燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，姜、棗和中培土。再者甘草為使，益氣和中，調和諸藥。隨濕熱痰阻證兼食積、兼表寒、兼肝郁、兼血瘀、兼氣虛等之兼證不同，隨方加減藥物亦不同。

3.2 胃脘痛早期用藥 黃恒青教授認為福建地區(qū)胃脘痛之早期以濕熱痰阻居多，故早期多先治標，祛除實邪為主，并在濕熱痰阻證下細查兼證后用藥可有諸多變化，臨床患者若熱重于濕，舌苔偏黃，常加黃連3～4.5 g、茵陳9～12 g、黃芩6～9 g 等清熱利濕；若濕重于熱，舌苔偏厚膩，常加厚樸6～9 g、蒼術6～9 g等燥濕除滿；若不知饑、納差，常加炒萊菔子12 g、神曲9 g、山楂9 g、雞內金6～9 g等消食導滯；若兼見惡寒、頭痛等，常加藿香9 g、紫蘇葉6 g等疏散風寒；若伴有反酸，常加瓦楞子15～30 g、鍛牡蠣15～30 g等制酸止痛；若大便偏干，常加柏子仁20 g、瓜蔞仁12 g等潤腸通便；若寐欠安，常加琥珀3～6 g、茯神12 g等寧心安神。

3.3 胃脘痛后期用藥 葉天士認為胃脘痛“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”，“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”[4]。故胃脘痛其本在氣血，黃師重視氣血的調和。從整體觀念出發(fā)，后期當治本，補益脾胃之氣，氣血同調。久病氣血郁滯不暢，脾胃虛損，易于積滯痰濕，血絡瘀阻，故后期多為脾胃虛弱夾濕夾瘀，治以調養(yǎng)氣血，補益脾胃，兼顧化濕活血逐瘀。隨臨床患者兼證變化用藥，若乏力、氣短，常加黨參12～15 g、太子參12 g等益氣健脾；若喜噯氣、嘆息，矢氣得舒等，常加玫瑰花6 g、郁金6～9 g、香櫞6～9 g、佛手6～9 g、香附6～9 g、檀香3 g、砂仁3 g、薤白9 g等疏肝理氣、行氣止痛；若舌質暗、有瘀斑，常加赤芍9～12 g、丹參12 g、沒藥9 g等活血化瘀。本病之治，黃恒青教授不僅注重辨證論治、結合患者個體差異精準用藥外，還強調后期的“養(yǎng)胃”，注意飲食調護，忌辛辣刺激、生冷油膩之品。

4 驗案舉隅

患者林某，女，62歲，福建福州人，形體偏胖，平素思慮過多、性情急躁。2019年11月13日初診。主訴：反復胃脘脹痛10余年，刻診：胃脘脹痛不適，伴噯氣，偶有反酸，口干口苦，不知饑，納少，咽部堵塞感明顯，不影響進食，寐欠安，日4小時，易早醒，小便黃，大便黏，日1次。查體：舌淡紅暗苔黃厚膩，邊齒痕，脈弦細數(shù)。輔助檢查：(2019年5月31日福州市第八醫(yī)院)胃鏡：慢性萎縮性胃炎；胃體息肉(體小，已鉗除)。病理：體小：胃底腺息肉。HP：(-)。中醫(yī)診斷：胃脘痛病，辨證為濕熱痰阻證，先予清熱祛濕、化痰理氣，方予黃連溫膽湯合半夏厚樸湯加減。處方：黃連3 g、陳皮6 g、茯苓12 g、姜半夏6 g、甘草3 g、枳實9 g、竹茹9 g、茵陳 15 g、蒼術9 g、厚樸9 g、瓦楞子15 g(先煎)、紫蘇梗9 g、炒萊菔子12 g。14劑，日1劑，分2次服，早晚飯后半小時溫服。

二診(2019年12月4日)：胃脘脹悶疼痛較前明顯減輕，次數(shù)減少，偶有噯氣，噯氣后舒，無反酸，稍口干，無口苦，知饑，納可，時有咽部不適，情緒郁結，夜寐欠安，易早醒，小便淡黃，大便偏干，日1次。查體：舌淡紅暗苔薄黃，邊齒痕，脈弦細數(shù)。前方去黃連、茵陳、蒼術、瓦楞子、炒萊菔子，改茯苓為茯神12 g，姜半夏加至9 g,加丹參12 g、郁金9 g、薤白9 g、瓜蔞仁12 g。7劑，日1劑，分2次服，早晚飯后半小時溫服。

三診(2019年12月11日)：偶有胃脘脹悶疼痛，無噯氣，無口干口苦，情緒不佳，知饑，納可，無咽部不適，稍感乏力、氣短，寐可，小便淡黃，大便偏稀，日1次。查體：舌淡紅稍暗苔薄白，邊齒痕，脈弦細。前方去薤白、瓜蔞仁，改茯神為茯苓12 g，加檀香3 g(后下)、砂仁3 g(后下)、玫瑰花6 g、黨參15 g、赤芍12 g。7劑，日1劑，分2次服，早晚飯后半小時溫服。囑患者注意飲食調護，除忌辛辣刺激、生冷油膩之品外，還需忌食豆腐、土豆、地瓜、芋頭、板栗等易脹氣之品。此后上方基礎上加減，續(xù)服2周后，癥狀基本消失，隨訪2月，未見復發(fā)。

按語：患者久居濕熱之地，平素飲食失常，濕熱蘊結中焦，納運、津液輸布失常，痰濕阻滯氣機，發(fā)為胃脘痛。該患者濕熱痰阻明顯，當以溫膽湯加減治之，考慮熱象稍顯，酌加黃連、茵陳清熱利濕，蒼術燥濕健脾，瓦楞子軟堅散結、制酸止痛，炒萊菔子消食導滯，以黃連溫膽湯加減為主方治之，再加半夏厚樸湯加強理氣化痰。二診時，中焦?jié)駸釡p輕，可考慮標本兼顧，調和氣血。去苦寒敗胃之黃連、茵陳及溫燥之蒼術。改茯苓為茯神，增強寧心安神之效。加丹參活血祛瘀、郁金開郁通滯、薤白行氣導滯、瓜蔞仁潤腸通便。三診時，諸癥皆減，主方仍為溫膽湯，加丹參飲、赤芍理氣活血，玫瑰花、郁金理氣解郁，黨參益氣健脾。黃師認為該患者兼有肝氣的郁結不舒，故需加重理氣、行氣藥物的使用，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，以郁金、玫瑰花、檀香、砂仁等疏肝理氣、行氣止痛，氣行則血行，瘀血去則新血生。同時，黃恒青教授認為胃病三分治七分養(yǎng)，故后期飲食調護亦是關鍵。黃恒青教授常常囑咐患者注意胃病后期的飲食調護，以減少胃脘痛的復發(fā)。

5 體會

黃恒青教授針對福建地區(qū)胃脘痛的治療，著眼“濕熱”及“痰濁”，常以溫膽湯加減治之，治以標本同治，同時強調個體的后期調養(yǎng)，固后天以養(yǎng)先天，以使正氣生而邪自去，疾病乃愈，機體得復。