張傳雷 陳曉琦 王海峰 李 彬* 李妍妍 崔青榮 楊 荷 趙云霞 薛 丹

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

1 溫病三焦辨證對COVID-19病機的認識

吳鞠通在《溫病條辨》中提出“三焦辨證”體系，以“三焦辨證”來歸納溫病錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。三焦辨證體系重在辨部位、病性、證候，并闡明溫病“始上焦，終下焦”、“上焦病不治，則傳中焦；中焦病不治，即傳下焦”的病機傳變規(guī)律，總結(jié)溫病的病機發(fā)展規(guī)律，提出“治上焦如羽、非輕不舉；治中焦如衡、非平不安；治下焦如權(quán)、非重不沉”的治法。三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證，互為經(jīng)緯，與六經(jīng)辨證相互對立統(tǒng)一、一縱(三焦從上至下)一橫(六經(jīng)由表到里)，與六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證理論互為羽翼，使得溫病體系得以完善。筆者[1]認為，COVID-19的發(fā)病及病情發(fā)展規(guī)律符合溫病疫毒“無問大小，病狀相似”的特點，可外淫肌腠、內(nèi)蘊肺胃而為病，屬于一種獨特的疫毒。初起乏力、干咳，后出現(xiàn)發(fā)熱，危重者逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)閉證、脫證，進而導(dǎo)致患者死亡。這種疫毒具有“濕、熱、毒、瘀”的特征，其中“濕熱毒瘀”是病理基礎(chǔ)，“濕邪夾雜熱、燥”是病理特點[2]。濕熱燥毒易損傷肺、心、脾，后期可累及肝、腎。濕溫疫毒發(fā)病阻滯氣機為其發(fā)病、病理特征。濕邪既為有形之邪重著黏滯，也為無形之體，化生百病[3]。濕毒蘊久化熱，煉津為痰，濕毒困脾，運化失司，痰濁內(nèi)生，痰熱與濕毒交織，故毒邪更甚。濕、毒相合，致病極為廣泛，輕者累及肺衛(wèi)，易滯留氣分，病情纏綿，重者累及五臟六腑，出現(xiàn)多臟器功能衰竭、休克等急危重癥。濕毒夾雜燥熱邪上擾，故病情纏綿難愈。燥邪耗氣傷津，津少則血澀，血行不暢，氣液瘀滯,故后期治療需輔以益氣活血化瘀之品。COVID-19主要臨床癥狀可見：發(fā)熱、咳嗽、干咳或咳痰、肌肉疼痛、氣短、乏力懶言、頭痛及咽喉疼痛、流涕、腹瀉、腹脹、惡嘔等[4-6]。由于目前對SARS-CoV-2發(fā)病機理認識尚不完全清晰，仍缺乏對COVID-19特效的治療藥物，筆者臨床通過運用溫病三焦辨證治療COVID-19，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療在改善患者的臨床癥狀方面頗有療效，在緩解疾病嚴重程度、縮短病程具有重要作用。綜上所述，中醫(yī)溫病三焦辨證在發(fā)病病因、致病特點、傳變規(guī)律及治療都與COVID-19的發(fā)病特點、預(yù)后轉(zhuǎn)變及治療高度一致，故COVID-19可以采用溫病的辨證施治法對其進行辨證治療。

2 溫病三焦辨證治療COVID-19

2.1 疫毒侵犯上焦 上焦病主要是肺、心(心包)病變，肺衛(wèi)的病變多見于新感溫病的初期；熱陷心包，濕蒙心包證時就到了病情危急期，可能導(dǎo)致肺的化源欲絕，屬危急重證，當急治。

2.1.1 邪犯肺衛(wèi)證 癥見：發(fā)熱、熱勢不高、惡風寒、咳嗽、頭痛[7]，舌尖淡紅或紅，苔薄白，脈浮數(shù)或兩寸獨大。時行疫毒從口鼻或皮毛侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和，肺失宣肅，故發(fā)熱，熱勢不高；肺清肅失司，咳嗽；肺氣不宣，衛(wèi)氣不能正常運轉(zhuǎn)，肌膚失于溫煦，故畏風惡寒。治療：以透表解毒，宣肺止咳為主，佐以化濕和衛(wèi)之品。建議處方：銀翹散或桑菊飲加減。

2.1.2 濕熱疫毒壅肺證 癥見：濕熱疫毒侵犯肺衛(wèi)，未及時治療或治療不當，毒邪由表入里，肺熱亢盛，邪熱壅肺，肺氣閉阻。癥見：身熱不揚、汗出、或高熱、咳嗽、咳黃痰，胸悶、氣急、氣喘、口渴、舌紅，脈數(shù)，苔黃膩等，肺經(jīng)邪熱旺盛，津液被損傷，故高熱、汗出、口渴、氣急等癥狀；邪熱壅肺，肺氣郁閉，故咳喘氣促[8]。濕熱郁肺，肅降失調(diào)，故胸悶咳嗽、咽痛。治療：以清熱宣肺，化濕平喘為主，佐以化濕解毒之品。建議處方：麻黃杏仁甘草石膏湯合九味羌活湯加減。

2.1.3 濕熱疫毒內(nèi)陷心包 肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌驓夥中盁釢u傳心營。熱陷包絡(luò)，濕熱釀痰，蒙蔽心包，心主神志，毒邪擾亂心神則見神昏、譫語，甚或昏聵不語；心竅為邪熱所閉，陽氣郁閉不能外達，或邪熱閉阻，消耗心氣，陰陽離決，四肢失去陽氣溫煦故而厥冷不溫；心主血脈屬營，疫毒內(nèi)陷心包，擾亂營血，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)或數(shù)。治療：以醒神開竅、清營解毒、化濕平喘為主，佐以益氣回陽救急之品。建議處方：清營湯、犀角地黃湯、參附湯送服安宮牛黃丸、至寶丹、蘇合香丸等。

2.2 濕熱疫毒困阻中焦

2.2.1 濕熱疫毒蘊結(jié)陽明 濕疫毒熱入陽明，陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽熱極盛，正氣不虛，邪氣亢盛，正邪交爭，里熱蒸迫，耗傷津液，見壯熱或日晡潮熱、譫語、大汗出、心煩、口渴多飲；邪熱上蒸，咳嗽、氣促、則見面赤癥狀；腸道熱結(jié)津傷，傳導(dǎo)失職，造成大便秘結(jié)不通；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治療：以泄?jié)峤舛荆ǜ篃釣橹?，佐以涼血活血之品。建議處方：大承氣湯或星蔞承氣湯合黃連解毒湯加減。

2.2.2 濕熱疫毒中阻證 濕熱疫毒阻遏中焦，中焦氣機不利、脾失健運，胃失和降，故身熱不揚，胸脘痞滿，口干口苦，渴不喜飲，頭重如裹，身重肢倦，納呆嘔惡，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩或白膩，脈滑或滑數(shù)等。治療：以清熱化濕，理氣和中為主，佐以解毒活血之品。建議處方：清中湯加減。

2.3 濕熱疫毒耗傷下焦

2.3.1 腎氣陰兩虛證 濕熱疫毒深入下焦，濕熱之邪易耗氣傷津，腎精氣耗傷，腎之精氣為機體元氣，腎氣虧虛，至五臟六腑之氣皆虛，濕熱疫毒灼傷津液，腎陰不足，氣陰兩虛，機體臟腑失于滋養(yǎng)，故癥見：低熱汗出、神憊氣短、氣短懶言、消瘦乏力、五心煩熱、口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)等。腎精氣陰液耗損多由中焦病變發(fā)展而來，尤其是陽明濕熱疫毒盛極，腎氣陰液耗傷嚴重，屬于溫病后期。治療：以滋腎養(yǎng)陰，益氣扶正為主，佐以化濕解毒之品。建議處方：保元湯合六味地黃丸加減。

3 西醫(yī)治療

3.1 一般治療 臥床休息、一般支持對癥治療，氧氣吸入等。

3.2 抗病毒治療 “洛匹那韋/利托那韋/阿比多爾等藥物治療。

3.3 糖皮質(zhì)激素治療。

3.4 重型、危重型病例的治療 根據(jù)病理氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創(chuàng)機械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療”。

體外膜肺氧合(ECMO)治療相關(guān)指征：①在FiO2>90%時，氧合指數(shù)小于80 mmHg，持續(xù)3～4小時以上；②氣道平臺壓≥35 cmH2O。

循環(huán)支持強調(diào)“進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足”。

腎功能衰竭和腎替代治療：除了查找腎功能損傷的原因外，對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(CRRT)。

對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，為清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，給予“血液凈化治療”。

免疫治療：“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。要注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。

其他治療措施，如“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選”等治療。

4 病案舉隅

岳某，鄭州市人，男，40歲，已婚，漢族，于2020年2月6日因“發(fā)熱12天”由發(fā)熱門診收入我院隔離病區(qū)。病史：12天前(2020年1月26日)患者在泰國旅游期間出現(xiàn)發(fā)熱37.5℃，咳嗽，咯少量黃痰，伴流涕，口服藥物治療2天后體溫降至正常，仍咳嗽，咯少量黃痰，咽痛，惡寒。2020年2月5日午再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，就診于我院發(fā)熱門診，給與退熱對癥治療，查胸部CT示：雙肺多發(fā)間質(zhì)性炎癥(多發(fā)磨玻璃影)。新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。確診為“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”，遂收入我病區(qū)住院治療。入院癥見：神志清，精神一般，咳嗽，咯少量黃痰，無痰中帶血，活動后胸悶、氣短，無氣喘，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中四診合參，辨病屬“風溫肺熱病”，屬“溫病”范疇，證屬“濕熱蘊伏證(濕熱疫毒壅肺)”?；颊咄獾芈糜纹陂g受外感濕熱及時邪疫毒侵襲，疫毒為陽熱毒邪，易襲陽位，外邪由口鼻或皮毛而入，犯及肺衛(wèi)，肺氣失宣，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，以致肺氣閉郁，肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽、喘息、發(fā)熱等證候。西醫(yī)治療停服退熱藥物，給予抗病毒治療；中醫(yī)治療以清熱宣肺，化濕平喘為主，佐以化濕解毒之品。處方：蜜麻黃6 g,炒苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,黃芩12 g,桑白皮15 g,黃連6 g,虎杖10 g,滑石粉15 g,法半夏9 g,瓜蔞15 g,射干10 g,檳榔10 g,麩炒枳實10 g,炒紫蘇子10 g,浙貝母 15 g,陳皮12 g,炒葶藶子 30 g,炒神曲15 g,炒麥芽30 g，連翹30 g。2劑,水煎服，水煎400 mL服，早晚分服，1日1劑；次日未再發(fā)熱，二診患者，精神稍好轉(zhuǎn)，活動后胸悶、氣短、乏力，咳少量黃痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈滑。治以清熱解毒、宣肺化痰，佐以建脾益氣之品。上方加黨參15 g、金銀花12 g，2劑，煎服法同前，2劑后，仍咳嗽，咳黃痰，口苦口干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，余癥狀均好轉(zhuǎn)?；颊呖诳?、口干，質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，患者濕熱較前加重，并由下傳中焦之勢，故給予清利濕熱，宣肺止咳，故原方去射干、麩炒枳實、虎杖、滑石粉、炒葶藶子、炒神曲、連翹，加浙貝母、黃連、黃柏、砂仁以清利三焦?jié)駸峒娼∑ⅲ?劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，按原方6劑服用，癥狀基本消失，查咽拭子三次均提示SARS-CoV-2核酸陰性，復(fù)查肺部CT平掃示：雙肺多發(fā)間質(zhì)性炎癥較前明顯吸收。治愈出院。隨訪無不適。

5 小結(jié)

筆者依據(jù)“三焦辨證”在臨床論治COVID-19取得一定的療效，但是治療病案有限，還有待進一步臨床驗證。目前中醫(yī)對新冠肺炎疾病傳變規(guī)律、病機的認識仍不完善，以中醫(yī)溫病理論為基礎(chǔ)對COVID-19進行研究深入，逐漸加深對其病因病機的認識，并不斷積累經(jīng)驗，爭取早日完善新冠肺炎不同階段傳變規(guī)律、病機的認識，從而為中醫(yī)藥治療新冠肺炎提供一定的臨床和理論基礎(chǔ)。