潘 婷 林 潔 張培銘

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007

祖國醫(yī)學(xué)將慢性子宮內(nèi)膜炎(Chronic Endometritis,CE)歸于“經(jīng)期延長”“帶下病”“婦人腹痛”等疾病范疇，西醫(yī)認(rèn)為是一種子宮內(nèi)膜炎癥，多由于子宮內(nèi)膜受感染后炎癥調(diào)節(jié)功能紊亂所致，好發(fā)于已婚育齡期婦女，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胚胎種植失敗等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，臨床上主要表現(xiàn)為不孕、流產(chǎn)、經(jīng)期延長等癥狀[1]，對患者的生活影響較大，在不孕人群中發(fā)生率高達(dá)56.8%[2]；而治療CE所致的不孕癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗生素治療為主，但抗生素的廣泛使用亦會導(dǎo)致菌群耐藥性增強(qiáng)，進(jìn)而影響療效。中醫(yī)注重整體觀念，講究辨證論治，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，臨床療效確切。

林潔教授，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任，碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員常務(wù)委員，湖南省中醫(yī)婦科學(xué)會副主任委員。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研、教學(xué)近30年。在防治婦女月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、婦科炎癥、反復(fù)流產(chǎn)等疑難疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師林潔教授學(xué)習(xí)，受益良多。林潔教授在臨床中，對于慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕的治療，頗具特色，簡介如下。

1 典型案例

患者吳某，女，36歲，2019年10月16日初診。主訴：經(jīng)期延長4年余，要求調(diào)理備孕。患者訴4年前剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)期延長，常在月經(jīng)干凈2天后，陰道流咖啡色物質(zhì)，服用“裸花紫珠片”后方可干凈。1年前在外院行宮腔鏡檢查，結(jié)果提示“慢性子宮內(nèi)膜炎”。平素月經(jīng)周期規(guī)律，27～30天一行，10～13天干凈，LMP：9月28日至10月8日，量偏少，色偏深，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸不明顯。白帶量色質(zhì)正常。口干不苦，納可，寐安，小便偏黃，大便正常。既往剖宮產(chǎn)1次，人流2次。查婦科B超：內(nèi)膜厚約6 mm，回聲不均勻，雙附件未見明顯異常。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性子宮內(nèi)膜炎。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長(血熱證)。予以清熱益氣湯清熱解毒，益氣固攝。組方：黨參15 g,白術(shù)15 g,山藥15 g,黃芪10 g,百合10 g,石斛10 g,金銀花10 g,連翹 10 g,菊花10 g,夏枯草10 g,兩面針10 g,地錦草10 g,鳳仙透骨草10 g,路路通10 g,甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。囑患者飲食清淡，服藥期間若月經(jīng)來潮，無需停藥。

11月8日二診：LMP：10月27日至11月4日，經(jīng)期較前縮短，量仍偏少，色鮮紅，口干較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查經(jīng)陰道婦科B超：宮內(nèi)膜清晰，厚約7.8 mm，左側(cè)卵巢可見一大小約16 mm×15 mm的優(yōu)勢卵泡。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。予以原方加用雞血藤15 g、大血藤15 g，去掉夏枯草、地錦草，服用14劑。囑患者經(jīng)期復(fù)診。

11月25日三診：LMP：11月24日至今，量較前增多，色鮮紅，無口干口苦，納寐正常，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予以清熱益氣湯減量：黨參10 g,白術(shù)10 g,山藥10 g,黃芪10 g,百合10 g,石斛10 g,金銀花10 g,連翹10 g,菊花10 g,鳳仙透骨草10 g,路路通10 g，雞血藤 15 g,大血藤15 g，甘草5 g，5劑。服完清熱益氣湯后繼服益氣助卵湯補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)陰生津。藥用：黨參15 g,山藥15 g,枸杞子15 g,葛根15 g,黃芪10 g,白術(shù)10 g,石斛10 g,玉竹10 g,百合 10 g,酒蓯蓉10 g,菟絲子10 g,橘葉各10 g,三七花5 g，甘草5 g，7劑，并于月經(jīng)第11～14 d至醫(yī)院檢測排卵。

12月7日四診：經(jīng)陰道婦科B超檢測排卵：內(nèi)膜8.4 mm，呈“A”型，右側(cè)卵巢可見一大小約18 mm×18 mm大小的優(yōu)勢卵泡。建議患者于12月8日及12月10日同房，并于同房后服用著床煲5劑，助卵養(yǎng)膜，促進(jìn)著床。

1月4日五診：患者月經(jīng)未潮，現(xiàn)已停經(jīng)42天，抽血查HCG為16944 mIU/ml，婦科經(jīng)陰道B超提示：宮腔上段可見一孕囊，大小約20 mm×11 mm×13 mm，孕囊內(nèi)可見卵黃囊，胚芽長約 5 mm 及心血管搏動?；颊吣壳盁o腹痛及陰道流血，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑，予以壽胎丸合舉元煎加減補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，固沖安胎，藥物如下：菟絲子15 g,黨參15 g,桑寄生10 g,續(xù)斷10 g,山藥10 g,黃芪10 g,白術(shù)10 g,阿膠5 g,甘草 3 g，服用7劑，并囑患者禁性生活，飲食清淡，定期復(fù)查，若有腹痛、陰道流血等情況，及時醫(yī)院就診。

2 討論

縱觀患者病歷資料，林教授對于CE所致不孕癥的治療，以清熱-調(diào)經(jīng)-養(yǎng)陰為法，益氣養(yǎng)血貫穿全療程。先著眼于清熱解毒，益氣固攝，再配合活血舒筋，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；待胞宮環(huán)境改善后結(jié)合補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)陰生津之法，以助卵泡生長；再根據(jù)卵泡生長情況指導(dǎo)同房，治以助卵養(yǎng)膜，促進(jìn)著床為主；妊娠后予以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，固沖安胎。

患者首診時以血熱表現(xiàn)較著，故首先以清熱解毒，益氣固攝為主，常選用清熱益氣湯加減。熱擾沖任，迫血妄行，沖任不固，則血不歸經(jīng)，經(jīng)血失于制約，故經(jīng)行時間延長；血熱耗傷津液，故患者覺口干、小便黃。林教授認(rèn)為，患者有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2次人流術(shù)史，宮腔環(huán)境受損，氣陰虧損，暫不適合胚芽著床發(fā)育，且需益氣固沖；考慮患者目前正值月經(jīng)前期，此時的生理特點(diǎn)為經(jīng)滿血盛，患者胞絡(luò)已傷，又易瘀滯化火，故同時需清熱解毒，待宮腔環(huán)境恢復(fù)正常后再妊娠。方中重用黨參、白術(shù)、山藥益氣固攝，使離經(jīng)之血?dú)w經(jīng)；黃芪補(bǔ)氣生陽，生津養(yǎng)血；金銀花、連翹、菊花清熱解毒；夏枯草、兩面針、地錦草、鳳仙透骨草清熱抗炎；百合養(yǎng)心安神，配合石斛滋陰生津；熱去血安，則血?dú)w于經(jīng)；路路通利水通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪、白術(shù)在改善消化功能同時還均能調(diào)節(jié)免疫、抗炎[3-5]；金銀花、連翹、菊花、夏枯草、兩面針、地錦草、鳳仙透骨草等藥物也可抑制多種病原微生物繁殖、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)[6]，有助于減輕子宮內(nèi)膜炎癥；此外，百合能抗疲勞、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫，對此類氣陰虧耗的患者尤有助益[7]。

患者二診月經(jīng)量仍偏少，但熱象較前減輕，故減用清熱藥以防寒涼敗胃，加用活血藥(如藤類藥)以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤和大血藤均具有抗炎、改善血循等藥理作用[8-9]。因患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，故此時予以檢測卵泡；婦科B超提示當(dāng)前患者具有一優(yōu)勢卵泡，故林教授建議下月可嘗試妊娠。

患者三診月經(jīng)量增多，林教授認(rèn)為此時熱象已不明顯，考慮沖任虛象已露，仍有余熱，宮腔環(huán)境有待進(jìn)一步改善，故予清熱益氣湯減量，經(jīng)期服5劑后改益氣助卵湯7劑以補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)陰生津，助卵泡生長。方中山藥平補(bǔ)脾腎之陰，杞、斛之類滋陰生津同時又有蓯蓉、菟絲子補(bǔ)腎助陽，旨在陽中求陰；葛根“氣味皆薄”，既可甘潤生津退熱，又可“升發(fā)脾胃清陽之氣”(《本草正義》),而參、芪、術(shù)可益氣健脾，使后天氣血生化健旺，氣足則沖任得固、胞宮得舉、生理功能改善；橘葉辛香而能溫散“陽明、厥陰經(jīng)滯氣”(《本草經(jīng)疏》)，三七花清熱生津，活血化瘀；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)陰生津，助卵泡生長發(fā)育之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，橘葉、三七花能促卵泡長圓[10]，同時可以宣散助卵泡排出；石斛、玉竹滋養(yǎng)腎陰，護(hù)卵，并促進(jìn)卵泡的生長[11]。

患者四診，林教授評估認(rèn)為患者宮內(nèi)環(huán)境恢復(fù)良好，根據(jù)患者排卵情況，推算患者排卵期，指導(dǎo)同房；同房后予以著床煲助卵養(yǎng)膜，促進(jìn)著床。著床煲為我院尤昭玲教授針對備孕人群擬定的藥膳，其主要藥物有精黨參、精黃芪、龍眼肉、三七花等，共同發(fā)揮補(bǔ)腎益精、暖巢養(yǎng)泡的調(diào)理作用。

患者五診受孕成功，血HCG值上升好，婦科B超可見胚芽及心血管搏動，予以壽胎丸合舉元煎加減補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，固沖安胎。方中菟絲子平補(bǔ)陰陽，滋補(bǔ)肝腎，固精安胎，為補(bǔ)腎安胎之首藥；桑寄生補(bǔ)肝腎，安胎元，為養(yǎng)血安胎之要藥；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，調(diào)血脈，助菟絲子、寄生補(bǔ)肝腎、固經(jīng)脈；阿膠養(yǎng)血；參、芪、術(shù)益氣、山藥平補(bǔ)脾腎，全方以培補(bǔ)先天虛損為主，配合調(diào)補(bǔ)后天氣血，從固精、養(yǎng)血、益氣多維度發(fā)揮固沖安胎之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桑寄生具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、提高妊娠率的作用[12]；續(xù)斷可促進(jìn)孕酮受體表達(dá)[13]；阿膠能夠抑制血液粘稠度，促進(jìn)微循環(huán)障礙的改善[14]。

3 小結(jié)

筆者跟隨林教授臨證過程中發(fā)現(xiàn)，林教授辨治CE所致的不孕癥，有以下幾個特點(diǎn)：①提倡辨病辨證相結(jié)合：辨病上，針對不孕癥予以改善子宮受孕環(huán)境、助卵泡生長；針對本病由子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)引起這一病理特點(diǎn)，予以清熱解毒，減輕子宮內(nèi)膜炎癥；辨證上，認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本、血熱絡(luò)瘀為標(biāo)，故重視脾腎二臟同調(diào)，精、氣、血共理，對血熱較甚者先重祛邪后重扶正，對虛損較顯者則扶正祛邪同時運(yùn)用，但總體上仍須以培補(bǔ)真元虛損收全功。②重視夫妻備孕的調(diào)攝指導(dǎo)，根據(jù)排卵情況指導(dǎo)同房時機(jī)。③結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段(如宮腔鏡、B超等)對患者的子宮情況進(jìn)行評估和調(diào)治指導(dǎo)。

通過辨病辨證并舉、指導(dǎo)調(diào)攝、中西醫(yī)結(jié)合，林教授在臨床上辨治CE所致的不孕癥收效良好，其臨證經(jīng)驗(yàn)值得借鑒和運(yùn)用，其具體的中西醫(yī)機(jī)制值得進(jìn)一步探究和闡發(fā)。