陳思婷，胡沛峰，李紅霞，吳淼聞，詹靜怡，李柳寧

(1. 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院， 廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405； 3. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院， 廣州 510120)

“臟腑經(jīng)絡先后病”篇出自明代趙開美本《金匱要略》，現(xiàn)今被認為是《金匱要略》全書的總論，其中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”作為張仲景“治未病”的標桿后世多有論述。而淺田栗園《雜病論識》卻說：“臟腑經(jīng)絡先后病一篇所論，繁衍叢脞，前后支離，文意乖戾，更不似《傷寒論》簡嚴曲實之體。蓋后人編集之時，將此并非專指一病、而薈萃醫(yī)術大法數(shù)十端置于卷首，以為總論。猶如《傷寒論》之‘傷寒例’。[1]”胡希恕[2]亦認為，本章并非出自張仲景之手，是王叔和增添而成。針對此問題筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)，“臟腑經(jīng)絡先后病”篇并非《金匱要略》原篇名，《金匱要略》原首篇應是《脈經(jīng)》[3]所記載的“平卒尸厥脈證”，更具臨床意義。

1 現(xiàn)本《金匱要略》的坎坷流傳

現(xiàn)廣為流傳的《金匱要略》源自明代趙開美刻本，其底本為鄭珍本《新編金匱方論》[4]，是在王洙發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》蠹簡之后，經(jīng)過宋臣校正、補錄后所發(fā)行的大字本《金匱要略方論》。對于宋臣對《金匱玉函要略方》的校正、補錄，真柳誠認為與其說是“?？辈蝗缯f是“杜撰”[5]，這是因為宋臣修《金匱要略方論》時對其改動過大。然而，由于《金匱要略》本身流傳至宋朝已接近滅跡，未經(jīng)宋臣整理的《金匱玉函要略方》又沒有保存下來，導致學習《金匱要略》時，除了散落在其他書籍如《脈經(jīng)》《千金》等書中收錄的片段之外，沒有另外的完全本《金匱要略》可以與之參照，亦無法對其謬誤及疑問有清楚的解答，只能以宋臣修本作為唯一標準，這給后世研究《金匱要略》學者帶來諸多不便。據(jù)目前已知的資料來看，現(xiàn)本《金匱要略》早已非張仲景原貌，且其版本及當時存在的問題有：現(xiàn)本《金匱要略》與唐時醫(yī)官考試科目并非出自同系；《金匱要略》原屬《傷寒卒病論》的一部分，宋修底本篇名的“金匱”“玉函”二詞用于醫(yī)書源自葛洪《金匱藥方》(又名《玉函方》)，可知其為《金匱藥方》之后的傳本，且內容可能源自《金匱藥方》中收錄的《金匱要略》條文而與其他內容相混淆，唐代已出現(xiàn)分不清部分的《金匱要略》條文是出自葛洪還是張仲景的情況[6]。在宋之前引張仲景文章的古書中，幾乎不見言明出自其“臟腑經(jīng)絡先后病”篇名及五行部分內容。由此“臟腑經(jīng)絡先后病”是否真的出自張仲景便值得探究了，在此僅對第三點展開討論。

2 “見肝之病”之疑

《金匱要略》開篇即言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“四季脾旺不受邪”“肝色青而反色白”“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調之”“腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺”，其中涉及到五行配五臟、四時配五臟、五臟配五色、五行相克、以五行相克、五行配五味為指導進行的臟腑虛實補瀉問題，然而這種指導思想在《金匱要略》中并無具體應用，且與經(jīng)方體系的指導思想不相吻合。

2.1 “見肝之病”在《金匱要略》中無具體應用

縱觀《金匱要略》全文就會發(fā)現(xiàn)，張仲景提及五臟多僅具有解剖學的臟器、位置的含義，并不具備五行屬性。五行理論是以陰陽理論為基礎而發(fā)展起來的，而如果張仲景踐行五臟配五行的理論，在其作品中這種思想應該不僅僅透露于這一處，然而事實并非如此。

論五行，在今傳本《傷寒論》第398條及《金匱要略》第23篇中，提及金木水火土的，有水117條，木0條，金3條，火16條，土4條。

其中“水”多作為病理產(chǎn)物，如水氣或者僅具有水的基本屬性，如“飲水”“水入則吐”等。金則有2條作為金瘡的“金”用以表示金屬，表示五行的見于首篇第一條，火則多指火療，土除184的“陽明居中主土”之外其他三處為方藥名，分別是“土瓜根”“黃土湯”“土瓜根散?！闭嬲邆湮逍袑傩远峒暗模?條，木0條，金1條，火1條，土1條。

在《傷寒論》《金匱要略》的其他篇章中，并不見有關五色、五味配五行以治五臟理論指導下選方用藥的蹤跡。

而在《傷寒論》第398條條文中，論及五臟克伐的僅見于“肝乘肺”“肝乘脾”， 皆為指導針灸取穴，而即使是提到“肝乘脾”的刺期門，也沒有在脾經(jīng)上取穴以體現(xiàn)“當先實脾”。在《金匱要略》第25篇中論及五臟克伐的則僅見于“臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一”與“禽獸魚蟲禁忌并治第二十四”?！扒莴F魚蟲禁忌并治第二十四”見于第二段，其內容思想與首篇如出一轍，應該是同一人所作。孤證不立，筆者認為這些關于五行的內容皆非出自張仲景之手，至少與《金匱要略》《傷寒論》的正文并非出自同一體系。

從“酸入肝，焦苦入心，肝入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺”，又涉及到五味入五臟配五行克伐的問題。這種理論《脈經(jīng)》《肘后備急方》《小品方》均未見記載，南北朝時《輔行訣臟腑用藥法要》[7]將《素問》的“五苦欲補瀉”修改后列于篇前作為方藥法的指導，但即使是在《輔行訣》中落到方藥上時，其補瀉也是諸如“大補肝湯”“大瀉肝湯”這類直接著眼于本臟的治療方法，不見五行指導下的五味入五臟進行克伐的蹤跡。可知至陶弘景時，在五行克伐指導下的五味補瀉理論與藥用相結合的系統(tǒng)亦未完善，又如何能說《金匱要略》的遣方用藥是以此為基礎？

2.2 五行理論與經(jīng)方思想不相吻合

《針灸甲乙經(jīng)》[8]云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為湯液，漢張仲景論廣《湯液》為數(shù)十卷?！薄秱洳≌摗肥菑堉倬罢搹V《湯液經(jīng)》而成，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦是其基礎，但無論是《湯液經(jīng)》還是《神農(nóng)本草經(jīng)》皆與五行沒有關系。

《湯液經(jīng)法》的理論基礎可據(jù)《漢書·藝文志》得知。

在《漢書·藝文志·方技略》[9]中載有方技4種，即醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙，同時將《湯液經(jīng)法》歸入經(jīng)方行列，言“《湯液經(jīng)法》三十二卷，《神農(nóng)黃帝經(jīng)食禁》七卷，以上經(jīng)方共十一部……經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結”。

“疾病之淺深”為表里，“水火之齊”為寒熱，“通閉解結”為虛實?？芍?jīng)方是對人體表里、寒熱、虛實進行治療糾偏，其依賴的理論基礎是“草石之寒溫”“五苦六辛”，是藥物的四氣五味，根據(jù)藥物性味作用于人體達到“反之于平”的效果，所以《漢書·藝文志》在“經(jīng)方”一句后有“及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也”之說，《傷寒論》中亦可見諸如“以細辛、干姜為熱藥”“脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷”等論述。

在《漢書·藝文志》中對醫(yī)經(jīng)的描述是：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，生死之分，而用度箴石湯火所施，調百藥齊和之所宜?！?/p>

“原”意為探討，醫(yī)經(jīng)是探討“血脈、經(jīng)落、骨髓、陰陽、表里”之書，追求的是起“百病之本，生死之分”，其側重點在于理論之圓融，然后才是指導臨床。

故馬伯英[10]言：經(jīng)方相當于現(xiàn)在的實踐家，醫(yī)經(jīng)相當于現(xiàn)在的理論家。首篇的五行理論一環(huán)扣一環(huán)，理論嚴密，但是在《金匱要略》并無具體應用，更像是醫(yī)經(jīng)的作風，與指導《金匱要略》遣方用藥的八綱辨證不屬于一個體系。

3 “臟腑經(jīng)絡先后病”并非首篇原篇名

“臟腑經(jīng)絡先后病”篇名的面世，就目前可考的文獻而言，源自宋代校正醫(yī)書局校正后所發(fā)行的《金匱要略方論》。若為東漢時期張仲景所寫，作為具有引導意義的首篇題目，理應作為張仲景的學術思想被后代所輯錄，然而事實并非如此，筆者查閱宋本《金匱要略》出版前的醫(yī)書，如《脈經(jīng)》《小品方》《肘后備急方》《千金要方》《醫(yī)心方》《外臺秘要》《太平圣惠方》《本草圖經(jīng)》，均不見其言明引自張仲景的與“臟腑經(jīng)絡先后病”篇名相關的記載，與首篇條文重疊的見于《脈經(jīng)》(與第11條重疊)、唐朝《千金翼方》卷第二十五色脈(與第3、4條重疊)、《醫(yī)門方》(與第2條部分重疊)，然其內容皆與臟腑、經(jīng)絡無關，而與張仲景時代接近且收錄許多張仲景條文的《肘后備急方》亦沒有標明引其相關文字的內容，也不見引自其與首篇相關的思想闡述，其引自《金匱要略》的內容多從第二卷覆蓋起，孤證不立，可見“臟腑經(jīng)絡先后病”并非《金匱要略》原篇名。

4 臟腑經(jīng)絡先后病的來源探討

經(jīng)過對比筆者發(fā)現(xiàn)，臟腑經(jīng)絡先后病的部分條文可能源自《難經(jīng)》[11]《醫(yī)門方》[12]等書。

“見肝之病，知肝傳脾”一段在《千金備急方》中亦有所記載：“肝病傳脾，脾當傳腎，腎適以冬王，王者不受邪?！比欢c其思想、內容重合度皆較高的則見于今本《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)》七十七難[11]101：“經(jīng)言：上工治未病，中工治已病，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！薄峨y經(jīng)》五十六難[11]79：“肺病傳于肝，肝當傳脾，脾季夏適王，王者不受邪?！薄峨y經(jīng)》八十一難[11]13：“肝者木也，肺者金也，金木當更相平，當知金平木。假令肺實而肝虛，微少氣，用針不補其肝，而反重實其肺，故曰實實虛虛，損不足而益有余。此者，中工之所害也。”如果將這些篇章連起來會發(fā)現(xiàn)，其內容、思想與《金匱要略》首條基本相同，因此《金匱要略》首條很有可能原出自《難經(jīng)》。

《金匱要略》曰：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。”此與《醫(yī)心方》引《醫(yī)門方》言：“凡人性稟五行，因風氣而生長。風氣雖能長物，還能為害傷人。如水浮舟，亦能覆舟”相似。這部分的內容可能由后人傳抄、修訂時輯錄而來。

5 《金匱要略》首篇原貌應為治卒病篇

《脈經(jīng)》《肘后備急方》的成書年代與《金匱要略》相近，具有較大的參考價值，兩本書中均提示《金匱要略》首篇應為“平卒尸厥脈證第一”。

從皇甫謐“近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用”及《高湛養(yǎng)生論》謂王叔和“編次《張仲景方論》，為三十卷，大行于世”來看，王叔和與張仲景生活年代相近，且接觸過“仲景遺論”，其對《金匱要略》中條文的引用應較宋本更接近張仲景原文?！睹}經(jīng)·序》中有“傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之問”，提示王叔和撰寫《脈經(jīng)》的時候，曾經(jīng)閱讀過《傷寒卒病論》，即包括現(xiàn)本《傷寒論》《金匱要略》的內容。在《脈經(jīng)》第七卷就記載了與《傷寒論》重疊的大量條文，《脈經(jīng)》卷八卷九則主要收錄張仲景對雜病、婦人病的論著，符合上卷論傷寒、中卷論雜病、下卷論婦人病的排列順序，且其與宋本《金匱要略》在篇名上基本是一一對應的關系。唯獨首篇篇名差異較大，《脈經(jīng)》所記載的并非是“臟腑經(jīng)絡先后病”，而是“平卒尸厥脈證第一”，且內容僅有一條與“臟腑經(jīng)絡先后病”篇第11條相近，提到了“卒厥”“入臟即死”“入腑即愈”。根據(jù)篇名及此條內容不難推測，本篇應是探討尸厥及厥證論治的，而作為參考的今本《脈經(jīng)》在宋代也經(jīng)過了宋臣的修訂，但與修訂《金匱要略》并非同一批人。那么這部分的遺失是因為宋臣的刪略，還是因為在宋臣所見的版本就已缺失，有待深入考究。但可以肯定的是，第11條應該是原本就存在首篇中的，且此篇不應該僅此一條，否則完全沒有必要立一篇章。

在相近時代的其他書籍中引用、保存了原本來自此篇中的內容，如在王叔和之后，東晉《肘后備急方》[13]中“救卒中惡死方第一”引張仲景方言：“又張仲景諸要方，搗薤汁，以灌鼻中”“救卒死尸厥方第二”又記載：“張仲景云，尸蹶，脈動而無氣，氣閉不通，故靜而死也?！?“救卒客忤死方第三”言：“又張仲景諸要方，麻黃四兩，杏仁七十枚，甘草一兩。以水八升，煮取三升，分令咽之。通治諸感忤?！奔催€魂湯治療客忤死，在《金匱要略》“雜療方”篇有相同的記載?！锻馀_秘要》[14]卷二十八：“仲景云，自縊死，旦至暮，雖已冷必可療，暮至旦小難也，恐此當言陰氣盛故也，然夏時夜短于晝，又熱，猶應可療，又云，心下若微溫者，一日以上猶可活，皆徐徐抱解，不得截繩……此最善，無不活者，并皆療之。”同樣在“雜療方”有相似記載，且提出與桂枝湯治療自縊死之人更加完整，可見這部分內容確實出自張仲景。

以上這些條文見于今本《金匱要略》雜療方中，此篇中另有礬石漬酒以治療卒死而壯熱的記載，而無論是“桂枝湯”“還魂湯”還是“礬石”，方藥及用量皆符合張仲景法度，故這部分內容更貼近《脈經(jīng)》所收錄的《金匱要略》首篇篇名“平卒尸厥脈證第一”，說明現(xiàn)本《金匱要略》首篇的原本面貌并不是“臟腑經(jīng)絡先后病”，而是《脈經(jīng)》所記載的“平卒尸厥脈證第一”。卒病最危最急，生死一瞬之間，為便于查找，位于首篇理所當然，第11條提及的“卒厥”“入臟即死”“入腑即愈”及《新唐書》提及的“傷寒卒病論”，亦是此篇原本探討卒尸厥病的有力證明。