譚青青， 王 東， 鄭洪新

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 沈陽(yáng) 110032)

幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)好發(fā)于16歲以下兒童，是幼年期常見的一種結(jié)締組織病，具有一定的遺傳傾向。不同于成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)炎、炎性滑膜炎為主的慢性炎性關(guān)節(jié)疾病，以手、中指、掌指關(guān)節(jié)晨僵腫痛及類風(fēng)濕因子升高為臨床表現(xiàn)[1-2]。JRA幼年患者臨床表現(xiàn)為患兒不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、炎性病變等，若不及時(shí)醫(yī)治可導(dǎo)致關(guān)節(jié)逐漸畸形、僵硬，最終活動(dòng)功能完全喪失并致殘，是一種嚴(yán)重危害小兒身體健康的疾病[3]。且類風(fēng)濕因子多為陰性，陽(yáng)性率僅占1%[4]，因而臨床上易誤診、漏診。免疫學(xué)檢查是診斷此病的重要指標(biāo)，結(jié)合周圍血象、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高，而血培養(yǎng)陰性，抗生素治療無(wú)效，參考黏蛋白、血清蛋白電泳及免疫球蛋白的變化，可診斷本病[5]。西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(GC)、生物制劑[白細(xì)胞介素(IL)-1受體阻斷劑、IL-6受體阻斷劑、腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑]以及化學(xué)合成類改變病情的抗風(fēng)濕藥治療為主[6]。此類藥物副作用明顯，長(zhǎng)期使用易致耐藥性且價(jià)格昂貴，此病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作阻礙患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)此病的記載，認(rèn)為幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與“風(fēng)濕”“歷節(jié)病”臨床癥狀相似，因而屬于“痹病”范疇[7]?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也”“所謂飲食居處，為其病本”，認(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪與飲食和生活環(huán)境均有關(guān)[8]。

鄭洪新教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作40余年，擅長(zhǎng)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫病。認(rèn)為幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎先天不足、肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪為其外因，內(nèi)因?yàn)楸就庖驗(yàn)闃?biāo)。此病病本在腎，與肝脾密切相關(guān)。先天不足無(wú)助后天脾胃之氣，或后天脾胃失調(diào)氣血虧虛不能充實(shí)先天之精，肝氣滯則氣血不行無(wú)以滋養(yǎng)脾腎，導(dǎo)致正氣虛衰，痹病由生。因幼兒臟腑嬌嫩正氣不足則無(wú)力抗邪，治療上以顧護(hù)正氣為主加以祛邪。

1 幼年發(fā)病，病本在腎

《證治準(zhǔn)繩·腰痛》[9]曰：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒……皆標(biāo)也，腎虛其本也?！蹦I為先天之本，腎虛則元?dú)馓澨?，衛(wèi)氣不足，營(yíng)衛(wèi)不能各司其職，導(dǎo)致百病生、百邪侵[10]。腎為水火之臟，督統(tǒng)一身之陽(yáng)，衛(wèi)源于下焦，百邪入內(nèi)，腎先受之。若腎虛而衛(wèi)陽(yáng)不足，腠理空疏，易致風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲，機(jī)體無(wú)力驅(qū)邪外出，使邪氣由表漸深入于里，留于關(guān)節(jié)。腎主骨，所藏之精、所主之液可化生骨髓滋養(yǎng)骨骼，髓足骨堅(jiān)，筋骨堅(jiān)固有力，若腎精不足則出現(xiàn)骨骼病變[11]。鄭洪新認(rèn)為，幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病大多與家族遺傳有關(guān)，腎為人體生命之本源具有遺傳特性，藏先天之精主生長(zhǎng)發(fā)育，故JRA患兒臨床上生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腎精源于先天，助于后天脾胃?！鹅`樞·五癃津液別》說(shuō):“腎為之主外?！本裢鷦t能起亟應(yīng)變，調(diào)節(jié)機(jī)體與外界環(huán)境之間的平衡，防御外邪維護(hù)機(jī)體健康[12]。腎為五臟之根，腎氣虛，五臟皆損而體弱，外邪入侵機(jī)體無(wú)力抗?fàn)幰l(fā)本病，因而腎氣虛衰為發(fā)病的內(nèi)在因素。

2 筋骨并重，兼以補(bǔ)肝

“肝主筋”，筋連于關(guān)節(jié)，對(duì)骨關(guān)節(jié)活動(dòng)起到約束作用，且手足病變與肝相關(guān)[13]。JRA臨床表現(xiàn)以手足小關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主。臨床上部分醫(yī)家按發(fā)病階段將痹病分早、中、晚期分別從肝施治，早期疏肝理氣養(yǎng)血通絡(luò)，中期疏肝活血化痰通絡(luò)，晚期補(bǔ)益肝腎通絡(luò)止痛[14]。按病因?qū)⒈圆》譃閮?nèi)外因，風(fēng)寒濕邪是外因，筋骨相連、肝腎虧虛是內(nèi)因，外因是痹病條件，內(nèi)因是痹病關(guān)鍵，外因通過(guò)內(nèi)因起致病作用[15]。鄭洪新認(rèn)為肝以氣為用、以血為體，氣為陽(yáng)而血屬陰，與筋骨濡養(yǎng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。肝血濡養(yǎng)筋目，使筋骨強(qiáng)健，耐受疲勞。肝腎陰陽(yáng)互資、藏泄互用，腎失封藏則肝失疏泄，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，疾病由生，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵拘急等，因此肝失疏泄為筋骨失調(diào)的重要病機(jī)。

3 后天失養(yǎng)，尤當(dāng)顧護(hù)

《醫(yī)原·兒科論》[16]曰:小兒“稚陽(yáng)未充，則肌膚疏薄，易于感觸；稚陰未長(zhǎng)，則臟腑柔嫩，易于傳變，易于傷陰。”小兒屬稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩且脾常不足。中醫(yī)認(rèn)為，JRA的發(fā)病是由于氣血陰陽(yáng)不足，拒邪無(wú)力，再受風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)外相應(yīng)合而為痹。以正氣虛衰為病變關(guān)鍵，尤其是脾胃、氣血虧虛為發(fā)病之本[8]。鄭洪新認(rèn)為從后天養(yǎng)先天的角度，脾胃納運(yùn)水谷、化生氣血能充養(yǎng)肝腎之精血，有助于生長(zhǎng)發(fā)育；從自身正氣的角度，脾運(yùn)輸水谷精微以充養(yǎng)機(jī)體，脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，不能向上充實(shí)皮毛、散布百脈，風(fēng)寒濕乘虛而襲，經(jīng)氣郁而不行，不通則痛[17]。脾胃虛則機(jī)體失養(yǎng)，氣血陰陽(yáng)虧虛正氣虛衰。又宗氣由吸入之清氣與脾胃運(yùn)化生成的水谷精微結(jié)合而成，行血?dú)赓Y先天?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》[18]曰：“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、語(yǔ)言、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)、筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功也。”本病以四肢尤其小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)。四肢為諸陽(yáng)之末，由脾胃所主，脾胃氣虛陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，故健脾益氣是其主要治法之一[19]。

4 外邪為標(biāo)，審因論治

臨床治療幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過(guò)程中，以痰、濕、瘀濁等病理產(chǎn)物最難剔除，一旦形成則氣血經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行受阻，使病情反復(fù)難愈，同時(shí)亦能成為此病致病因素，從而相互影響惡性循環(huán)，在JRA治療上成為極大阻礙。小兒因純陽(yáng)未散、生機(jī)蓬勃的生理特點(diǎn)，在病機(jī)方面每有易于“易寒易熱”之趨向。幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在活動(dòng)期或發(fā)作期也有“熱病居多”“較少寒證”的臨床特點(diǎn)，雖有風(fēng)、寒、濕、痰、瘀，但大多日久化熱[3]。臨床上根據(jù)其特點(diǎn)分為風(fēng)寒濕阻型、風(fēng)濕熱郁型、痰瘀互結(jié)型、腎虛寒凝型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型6種證型[20]，分別進(jìn)行對(duì)癥治療。

5 典型病案

張某，女，8歲，2019年2月16日初診：患兒2年前于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為“幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。曾應(yīng)用益賽普注射，每周1次，配合甲氨蝶呤注射液(具體用量不詳)，已停用2個(gè)月。來(lái)診時(shí)手足關(guān)節(jié)腫痛，以指關(guān)節(jié)最明顯，走路時(shí)足趾、踝部略痛，手足偏涼易汗出，遺尿，身高矮于同齡兒童，飲食可，大便調(diào)，形體瘦弱，舌質(zhì)紅少苔，脈緩。詢問(wèn)其母38歲生育此女為二胎。輔助檢查RF：58.360↑ (0～20) ，C-反應(yīng)蛋白(CRP)、抗鏈球菌溶血素(ASO)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血常規(guī)等無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷尪痹，其病機(jī)為肝腎虧虛、寒濕偏盛，治宜補(bǔ)益肝腎、益氣固表、蠲痹止痛。處方：黃芪6 g，炒白術(shù)5 g，防風(fēng)3 g，獨(dú)活5 g，桑寄生6 g，益智仁6 g，桑螵蛸5 g，牛膝3 g，木瓜5 g，菟絲子5 g，延胡索5 g，白芍5 g，穿山龍6 g，炒薏苡仁6 g，茯苓5 g，雞血藤5 g，甘草3 g，14劑水煎服，每日1劑分2次溫服。囑患兒家屬勿過(guò)勞，防感冒，忌食生冷之物。

3月1日二診：患兒一般癥狀平穩(wěn)，指關(guān)節(jié)腫痛，走路時(shí)足趾略痛較前好轉(zhuǎn)，體力有所恢復(fù)，汗出減少，面部片狀皮疹瘙癢，遺尿且夜尿略多，飲食可，大便調(diào),舌質(zhì)紅薄苔，脈浮略數(shù)。方藥：上方加山藥10 g，烏藥5 g，炒蒼術(shù)5 g，牡丹皮5 g，銀柴胡3 g，土茯苓5 g，威靈仙5 g，改益智仁為9 g，14劑服法同上。蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)散寒；牡丹皮清熱涼血，清透陰分伏熱；銀柴胡清虛熱除骨蒸；土茯苓除濕，通利關(guān)節(jié)；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痛。

3月30日三診： 患兒已無(wú)明顯癥狀，遺尿基本好轉(zhuǎn)，飲食二便如常，面部皮疹大部分已愈。今日檢查RF25.20↑ (0～20)，CRP、ASO、ESR、血常規(guī)均無(wú)明顯異常。舌質(zhì)紅少苔，脈緩。上方去烏藥、牡丹皮、銀柴胡，改益智仁為6 g，21劑服法同上。

4月28日四診：患者已無(wú)明顯癥狀，飲食二便正常，舌脈同前。效不更方，于上方14劑，病情變化隨診，陸續(xù)用藥1年。

2020年4月8日來(lái)診，患兒已無(wú)明顯癥狀，身高明顯長(zhǎng)高，已不遺尿。復(fù)查類風(fēng)濕因子(RF)、CRP、ASO、ESR、血常規(guī)均無(wú)明顯異常。

按語(yǔ)：該患兒先天腎精不足，后天脾胃虧虛，致正氣虛衰、風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)所致。鄭洪新認(rèn)為治療本病當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、益氣固表為主，兼以祛風(fēng)散寒化濕。方中以黃芪為君，補(bǔ)氣健脾兼以固表；白術(shù)、防風(fēng)為臣，白術(shù)助黃芪益氣之功以強(qiáng)正氣，防風(fēng)助黃芪固表之力以除外邪；桑寄生、菟絲子、山藥以祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎；益智仁、桑螵蛸補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精縮尿；白芍味酸入肝脾經(jīng)調(diào)營(yíng)血不足；獨(dú)活、牛膝以祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；薏苡仁、茯苓健脾利水滲濕；木瓜、穿山龍舒筋通絡(luò)，除濕止痛；雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；延胡索活血行氣止痛；甘草補(bǔ)脾益氣兼以調(diào)和諸藥?；純哼z尿生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，為腎氣不固特征表現(xiàn)，故方中加入縮泉飲諸藥，與方中諸藥協(xié)同作用。二診考慮患兒面部片狀皮疹且瘙癢為過(guò)敏所致，故運(yùn)用過(guò)敏煎以治療。三診患兒癥狀緩解去烏藥、牡丹皮、銀柴胡，益智仁減量。全方肝腎脾同補(bǔ)、先天后天兼顧，并以祛風(fēng)散寒除濕止痛，臨床療效顯著。

6 總結(jié)

鄭洪新根據(jù)腎肝脾虛正氣虧虛為JRA發(fā)病根本，在治療中以玉屏風(fēng)散為首，衛(wèi)氣虛則固護(hù)肌表無(wú)力，免疫力低下則風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲，此方發(fā)揮抵御病邪、守衛(wèi)機(jī)體的作用，其作用于多個(gè)免疫系統(tǒng)環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[21]。同時(shí)用補(bǔ)益肝腎健脾之藥，腎氣健，封藏得固后天得充；脾氣盛，運(yùn)化得宜先天得養(yǎng)；肝氣足，氣血調(diào)和經(jīng)絡(luò)相通。兼以祛風(fēng)散寒化濕之藥，各藥配伍能夠祛除外因切中風(fēng)寒濕邪滯留肢體關(guān)節(jié)、筋肉，經(jīng)脈痹阻、不通則痛的病機(jī)特點(diǎn)，很好地緩解膝關(guān)節(jié)炎疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。升正氣平內(nèi)因，祛邪氣消外因，標(biāo)本同治，運(yùn)用此法收效頗佳。