司小明 陳慧玲 張赟 陳同峰 付海霞
(河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院 鄭州大學華中阜外醫(yī)院結構性心臟病病區(qū),河南 鄭州 450000)
心房顫動是常見的心律失常疾病,全球成人發(fā)病率約為3%,中國成人發(fā)病率約為0.77%[1]。心房顫動常伴有疲乏、心肌、氣急、眩暈等癥狀,若不進行有效干預,不僅影響患者生命質量、增加心理負擔,還會引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[2]。為了改善患者臨床結局、提高生命質量,歐洲心臟病學會[3]、美國心臟病學會[4]等國際指南推薦將健康管理模式應用的心房顫動患者的綜合管理中。Sieben領域管理模式(Siebens domain management model, SDMM)是美國哈佛大學Sieben教授[5]提出的健康管理模式,該模式整合了生物醫(yī)學模型、心理社會模型,對慢性疾病患者狀況進行系統(tǒng)化管理,可幫助護理人員、家屬解決復雜的護理問題,提高護理質量。研究證實[6-8],Siebens領域管理模式可以改善卒中患者軀體功能、降低急診患者再入院率和提高老年慢性病患者生命質量,但是將Siebens領域管理模式應用到心房顫動患者中的研究尚未見報道。因此,本研究建立了基于Siebens領域管理模式的護理方案,并應用于心房顫動患者中,旨在為患者的健康管理和延續(xù)護理提供參考。
1.1一般資料 按照2組連續(xù)變量樣本量計算公式:n1=n2=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,查表得tα/2=1.644 9,tβ/2=1.281 6,S為總體標準差估計值,δ為兩均數(shù)的差值。以心房顫動患者生命質量作為主要結局指標,參照杜宜修等[9]報道,計算n1=n2=36例,考慮到15%左右的失訪率,將每組樣本量擴大至42例,總樣本量84例。經(jīng)我院倫理委員會批準,選取2017年5月—2019年6月在河南省人民醫(yī)院心臟病病區(qū)住院治療的84例心房顫動患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡>18歲。(2)心電圖確診為心房顫動。(3)意識清晰,有正常語言表達和理解能力,能配合管理和填寫問卷。(4)取得患者同意,簽署知情同意書。排除標準:(1)由飲酒、甲亢等原因導致的可逆性心房顫動。(2)按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅳ級患者。(3)惡性腫瘤中晚期或合并嚴重軀體疾病者。(4)心臟手術后3個月內并發(fā)的心房顫動。為了避免沾染,本研究以入組時間進行分組,將2017年5月—2018年5月收治的患者作為對照組,2018年6月-2019年6月收治的患者作為觀察組,每組42例。
1.2方法
1.2.1對照組 給予常規(guī)護理,住院期間,按照心房顫動管理指南[3-4]給予護理,責任護士對患者進行入院宣教,發(fā)放抗凝治療相關資料,講解疾病知識、保健飲食等,囑患者多臥床休息;由于心房顫動患者多伴有不良情緒,視患者情況給予心理支持,增強其治療信心。出院前1 d,責任護士再與患者面對面交流,對患者進行健康指導,包括用藥指導、飲食指導、運動指導、生活干預等,同時向患者同時發(fā)放本院自行編制《心房顫動健康和抗凝教育手冊》。出院時向患者發(fā)放出院計劃單,內容包括門診復查時間和注意事項。
1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎上實施Siebens領域管理模式為基礎的延續(xù)性護理。
1.2.2.1成立管理小組 由1名隨訪護士(心內科護理工作滿5年)、1名心內科醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名康復醫(yī)師組成。護士負責患者隨訪、資料收集等工作,并與心內科醫(yī)師一起制定干預方案和隨訪計劃。心內科醫(yī)師與康復醫(yī)師、心理咨詢師共同制定針對性的干預方案,同時心內科醫(yī)師負責用藥指導、并發(fā)癥處理等。
1.2.2.2制定干預方案 Siebens領域管理模式把患者健康相關問題分為“醫(yī)療問題”、“心理狀態(tài)”、“軀體功能”、“生活環(huán)境”4個領域。本研究通過查閱相關文獻[9-11],并按照Siebens領域管理模式的4個領域,制定了針對性干預方案。初稿經(jīng)小組討論、專家審核和預實驗,對不足之處進行修改,形成最終的干預方案。(1)醫(yī)療問題:住院期間,由心內科醫(yī)師給予患者2次個體化健康教育,每次30 min。第1次:講解心房顫動相關知識,包括誘因、癥狀、治療手段和預后情況等。第2次(出院前):講解藥物不良反應監(jiān)測,如抗凝藥物需密切觀察出血反應(牙齦出血、皮膚紫癜、血尿、黑便、下肢疼痛),出現(xiàn)癥狀及時就診;口服洋地黃類藥物的患者,指導患者自測脈率,當脈率低于60次/min,立即停藥并就診;口服胺碘酮的患者,定期檢查甲狀腺。每次宣教結束后,給予5~10 min時間讓患者復述、演示,以鞏固教育內容。隨訪護士在患者出院后第1、3、6個月時進行隨訪,包括了解患者疾病情況、用藥情況、不良反應、心率、凝血指標及復查情況等。若患者未按時復診,護士通過微信、電話提醒,督促患者盡快復查。針對患者出現(xiàn)的問題,隨訪護士首先評估,根據(jù)問題的嚴重程度進行分級處理。對于無需治療的患者,根據(jù)患者病情進行指導,如運動、飲食護理、注意事項等。對于患者問題較重的患者,如凝血指標異常、血栓等,及時向心內科醫(yī)師報告,并將醫(yī)生的處理意見反饋給患者。(2)心理狀態(tài):心理咨詢師在患者住院期間進行1次心理干預,時間約1 h;入院后第2天,召開座談會,與患者及家屬溝通,咨詢患者對醫(yī)療環(huán)境的意見,為患者創(chuàng)造一個溫馨的醫(yī)療服務環(huán)境。鼓勵患者表達自己的想法,找出存在的心理問題,利用疏導、同情、安慰、鼓勵等方式消除疾病帶來的負面情緒,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信念。用委婉的語氣糾正患者錯誤認知,改變不良行為和應對模式,保持良好的心情接受治療。隨訪時,針對患者出院后的信念、自我管理行為和需求,給予個體化心理支持;若患者有嚴重心理問題,立即向心理咨詢師報告,由心理醫(yī)生對患者進行治療和溝通。(3)軀體功能:由康復醫(yī)師對患者進行1次飲食、運動干預,指導患者飲食和運動管理,告知患者戒煙戒酒,低脂低鹽均衡飲食。根據(jù)自己的情況選擇運動形式,如步行、慢走等,強度以身體可以耐受、不感到疲憊為宜。心臟射頻消融術患者術后1個月內不要食用過硬、過燙的食物,避免損傷食管,應多臥床休息,少活動。隨訪護士在隨訪時了解患者飲食行為,督促患者保持正確的飲食結構。給予患者運動方式、運動強度的指導,涉及到特殊運動問題,向康復醫(yī)師報告,由康復醫(yī)師對其進行指導。(4)生活環(huán)境:住院期間,由隨訪護士對患者進行交流,了解患者的經(jīng)濟來源以及是否能滿足治療和生活需要;對于經(jīng)濟能力較差的患者,通過介紹醫(yī)保政策、與家屬溝通、調整治療方案等方式,盡可能使患者得到基本治療。隨訪期間,鼓勵患者在身體情況允許條件下積極參加一些社會生活,幫助患者盡早融入社會。
1.2.3隨訪管理 出院時為患者建立健康檔案,向患者提供咨詢熱線,告知患者有疑問可以隨時電話咨詢。對于使用智能手機的患者,出院前讓其加入微信隨訪群,此群由隨訪護士統(tǒng)一管理,按照干預方案向患者定期發(fā)放提醒信息和注意事項;每周安排固定時間由隨訪護士在線答疑。不用智能手機的患者,出院時留下患者和1名家屬的手機號碼,隨訪護士每2周電話隨訪1次,并在電話隨訪時告知患者下次電話隨訪的時間和隨訪方案。
1.3觀察指標
1.3.1用藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale, MMA) 原量表由Morisky等[12]編制,用于評價患者用藥依從性。司在霞等[13]將MMAS-8修訂為中文,并對抗凝治療患者進行評價,證實中文版MMAS-8的Cronbach′s α系數(shù)0.81,重測系數(shù)為0.95,具有較好可信度。中文版MMAS-8包括8個條目,條目1~7為是非題,回答“是”或“否”分別計0~1分;條目8按照Likert 5級評分法,“從不”“偶爾”“有時”“進場” “所有時間”分別計1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表滿分8分,得分越高代表依從性越高。分別于患者入院時和出院后6個月進行評價,入院時由患者自行填寫,出院后6個月由隨訪護士電話咨詢并代為填寫。
1.3.2生命質量 采用SF-36健康調查量表(Mos-36-item short form health survery),該量表是世界上使用最廣的生命質量測評工具[14],李魯?shù)萚15]研制了中文版SF-36量表,證實其Cronbach′s α系數(shù)0.80,重測系數(shù)為0.76,可用于中國患者的生命質量的研究。中文版SF-36量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度,共36個條目。按照各條目的權重計算各維度的原始分,再將原始分轉化為標準分,轉化公式:標準分=[(各維度實際分-各維度理論最低分)/(各維度理論最高分-各維度理論最低分)],總分為各維度得分之和,得分越高代表生命質量越高。分別于患者入院時和出院后6個月進行評價,入院時由患者自行填寫,出院后6個月由隨訪護士電話咨詢并代為填寫。
1.3.3再入院率 統(tǒng)計患者出院6個月內因心血管事件再入院的次數(shù),心血管事件包括心力衰竭、腦卒中、心肌梗死、嚴重心律失常等。
2.1兩組患者一般資料比較 見表1。
表1 兩組患者一般資料比較 例
2.2兩組患者生命質量比較 見表2。
表2 兩組患者SF-36量表得分比較 分
2.3兩組患者用藥依從性比較 干預前觀察組MMAS-8得分為(4.63±1.36)分,對照組為(4.46±1.48)分,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.326,P=0.185)。出院6個月觀察組MMAS-8得分為(7.18±0.71)分,對照組為(6.52±1.07)分,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.140,P<0.001)。
2.4兩組患者再入院率比較 隨訪6個月,觀察組因心血管事件再入院5例(13.2%,復發(fā)房顫4例,心力衰竭1例),對照組10例(28.6%,復發(fā)房顫7例,心律失常2例,心肌梗死1例)。兩組Kaplan-Meier生存曲線的比較,觀察組心血管事件再入院風險明顯低于對照組(Log-rankχ2=3.918,P=0.048),見圖1。
圖1 兩組患者因心血管事件再入院的生存曲線
3.1Siebens領域管理模式可提高心房顫動患者用藥依從性 本研究顯示,出院6個月觀察組MMAS-8得分明顯低于對照組,表明Siebens領域管理模式可明顯提高患者用藥依從性。這是因為Siebens領域管理模式的護理干預,通過對患者不斷健康教育,增強其健康意識,促進了患者的自我管理,從而對患者用藥起到了督促和監(jiān)督作用??鼓切姆款潉拥闹饕委熓侄沃?,正確應用抗凝治療可有效降低患者心血管事件發(fā)生率[16]。但是多數(shù)患者對疾病認知缺乏,導致抗凝治療依從性低。心房顫動需要長期院外隨訪,及時調整治療方案,鼓勵患者和家屬的積極參與,才能提高患者自我管理能力和用藥依從性,從而避免心血管事件的發(fā)生。Connor等[17]對慢性病患者采用“Siebens醫(yī)療照護筆記本”,旨在促進健康教育和延續(xù)護理,結果顯示患者用藥、運動的自我管理明顯提高,出院后并發(fā)癥發(fā)生風險顯著降低,與本研究結論一致。
3.2Siebens領域管理模式可提升心房顫動患者生命質量 本研究顯示,干預前兩組患者生命質量得分分別為(488.16±28.92)分和(487.14±27.56)分,低于韓晴等[18]的報道,提示心房顫動患者生命質量偏低,臨床護理需要加強個性化護理,以改善患者健康結局。研究[19]表明,健康教育是提升心房顫動患者生命質量最主要的手段之一。在本研究中,隨訪護士對出院患者進行系統(tǒng)化強化健康教育,當患者出現(xiàn)不適癥狀,心內科醫(yī)生及時解答疑惑;當患者出現(xiàn)負性情緒時,心理醫(yī)生的及時干預可以緩解患者心理負擔,從而提高其生命質量。Connor等[20]認為,Siebens領域管理模式是一個整體、直觀、實用的臨床護理框架,通過系統(tǒng)評估、計劃患者的4個領域,為患者提供全面、有效地的照護,促進了患者生命質量和功能康復。但是本研究也發(fā)現(xiàn),兩組患者活力、社會功能、情感職能等維度得分差異并無統(tǒng)計學意義,可能是活力主要反映活動耐力,這與患者心功能有關,而本研究中多數(shù)患者為心功能Ⅰ~Ⅱ級,患者總體活動耐力較好,因此護理干預對活力得分影響較小。另外,社會功能和情感職能主要與社交有關,本研究患者多數(shù)處于退休狀態(tài),相對于中青年人,其社會活動較少且單一。
3.3Siebens領域管理模式可降低心房顫動患者心血管事件再入院率 本研究顯示,在隨訪6個月內,觀察組心血管事件再入院風險明顯低于對照組,說明Siebens領域管理模式可降低患者心血管事件發(fā)生率,與張海燕[21]報道結論一致。Siebens領域管理模式對患者進行以指南為指導的全方位、系統(tǒng)、規(guī)范的延續(xù)性護理,使患者用藥依從性增強,心率、節(jié)律得到有效的控制,保護了心功能,減少疾病相關癥狀,進而降低了因心血管事件再入院率。Moscowitz等[22]研究中,對社區(qū)心血管疾病老人實施Siebens領域管理模式,有效提高患者疾病應對能力和改善生活環(huán)境,降低了再入院率。在本研究的隨訪過程中,隨訪護士通過指導和健康教育,能準確識別發(fā)現(xiàn)心律失常等不良事件,督促患者及時就醫(yī),從而降低了心血管事件的危害。
綜上所述,Siebens領域管理模式能有效提升心房顫動患者生命質量,降低心血管事件再入院率。雖然本實驗初步構建了針對心房顫動患者的Siebens領域管理模式,但是干預流程和具體操作步驟需要進一步優(yōu)化。此外,本研究樣本量小,隨訪時間短,其干預效果的可靠性和穩(wěn)定性還需要進一步驗證。