? 民盟中央副主席、中國社會保障學(xué)會會長 鄭功成

“十四五”期間，我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點任務(wù)應(yīng)當(dāng)是全面加快法定醫(yī)療保障制度的優(yōu)化與定型，同時構(gòu)建相對健全的醫(yī)療保障法律制度并促使其步入法治化軌道。

一、優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，促使法定醫(yī)療保險制度走向成熟

中國特色醫(yī)療保障制度的成熟與定型，從根本上取決于法定醫(yī)療保險制度的成熟與定型。因此，“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的首要任務(wù)就是直面現(xiàn)行醫(yī)療保險制度安排中的缺陷與不足，采取多管齊下的有效舉措，促使其盡快實現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能的優(yōu)化，并成為基本成熟的法定制度安排。在這方面，值得努力的方向包括:

（1）進(jìn)一步明確法定醫(yī)療保險制度的主體地位與功能定位。我國的法定醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險及其衍生的大病保險，因其覆蓋全民并提供基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)的是國家追求的社會發(fā)展目標(biāo)和人民法定權(quán)益以及政府與社會的重大責(zé)任，從而是整個醫(yī)療保障體系的決定性構(gòu)成部分。在“十四五”期間，必須進(jìn)一步鞏固法定醫(yī)療保險的主體地位，包括確保全民“一個不少”地被制度覆蓋并實現(xiàn)自己的醫(yī)保權(quán)益，所籌基金足夠支付參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)的費用。在這方面，核心是人民群眾的疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫(yī)療保險制度阻斷因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，任何人不再因重大疾病的發(fā)生而使生活質(zhì)量受到較大影響，這就是合理的法定醫(yī)療保險功能定位，也是發(fā)達(dá)國家(除美國外)法定醫(yī)療保障已普遍達(dá)到的功能定位。

（2）取消醫(yī)保個人賬戶，矯正法定醫(yī)療保險的制度性缺陷。鑒于醫(yī)保個人賬戶的不良后果日益放大，無論阻力多大，“十四五”期間均須堅決推進(jìn)醫(yī)保個人賬戶改革。改革的目標(biāo)是不再設(shè)置醫(yī)保個人賬戶，法定醫(yī)療保險的所有籌資全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫(yī)療費用，如果能夠做到這樣，則法定醫(yī)療保險制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。適宜的改革方案包括:一是實行權(quán)益轉(zhuǎn)換，即以門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌取代職工醫(yī)保個人賬戶，通過互助共濟(jì)的方式提高醫(yī)療保險資金利用效率，進(jìn)而提高參?；颊唛T診醫(yī)療保障水平。這一方案隱含的法理邏輯是，醫(yī)保個人賬戶是社會保險法已經(jīng)賦予參保職工的權(quán)益，簡單地取消醫(yī)保個人賬戶等于減損其法定權(quán)益，只有通過相應(yīng)的權(quán)益置換才符合社會公正原則。不過，個人賬戶的處置必然引發(fā)個體利益與群體利益、短期利益與長遠(yuǎn)利益的沖突，因為個人賬戶基金屬于參保人所有，年輕人與健康者可持續(xù)積累，老年人與疾患者卻會出現(xiàn)個人賬戶基金不足，這使得在年輕人與老年人、健康者與疾患者之間出現(xiàn)既得利益的損益分化，前者較后者呈現(xiàn)利益受損現(xiàn)象。從群體利益高于個體利益、長遠(yuǎn)利益高于短期利益的角度出發(fā)，取消醫(yī)保個人賬戶勢在必行，但也需要理性引導(dǎo)。二是取消醫(yī)保個人賬戶可以分步推進(jìn)。如取消用人單位繳費中部分劃入醫(yī)保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金以醫(yī)療保障待遇清單為基準(zhǔn)，在住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上拓展門診醫(yī)療的保障范圍，提高待遇水平，以此置換職工醫(yī)保個人賬戶;同時，應(yīng)停止或減少向退休人員的醫(yī)保個人賬戶劃撥資金;按比例或按老中青區(qū)別對待，最終實現(xiàn)所有繳費全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于支持門診和住院醫(yī)療保障待遇走好了這幾步即能順利達(dá)至全面取消醫(yī)保個人賬戶的目標(biāo)。三是不動醫(yī)保個人賬戶上已積累的基金。為減少改革阻力，對于新政策實施前已積累的個人賬戶基金宜留存歸己并繼續(xù)用于支付其自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，也可允許用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業(yè)健康保險等。此外，還需要明確引導(dǎo)公眾對法定醫(yī)療保險形成正確認(rèn)識，即法定醫(yī)療保險不是為了個人醫(yī)療費用結(jié)余，而是為了解除全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，只有將個人賬戶基金轉(zhuǎn)化為社會統(tǒng)籌基金，才能有效地化解全體人民的疾病醫(yī)療風(fēng)險。

（3）積極穩(wěn)妥地推進(jìn)籌資責(zé)任均衡化和醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一?？沙掷m(xù)的法定醫(yī)療保險制度需要穩(wěn)定的籌資來源并能夠提供清晰的醫(yī)保待遇預(yù)期。一是穩(wěn)步邁向用人單位與職工個人籌資責(zé)任分擔(dān)均衡化?；救∠驊?yīng)當(dāng)是保持醫(yī)保資金平穩(wěn)發(fā)展，其中用人單位負(fù)擔(dān)保持穩(wěn)定、財政支出平穩(wěn)增長、個人繳費比例逐步提高。在職工醫(yī)療保險中宜參照國際慣例，以單位與職工各負(fù)擔(dān)50%的繳費責(zé)任為目標(biāo)，使單位與職工籌資負(fù)擔(dān)比由目前的3:1調(diào)整到“十四五”末的2:1。二是適時廢止退休人員不繳費的規(guī)則，推行退休人員繼續(xù)繳費參保的政策。這不僅是為了應(yīng)對人口老齡化加速發(fā)展對醫(yī)保制度造成的日益巨大的沖擊，而且是基于退休人員與城鄉(xiāng)居民中的老年人公平承擔(dān)繳費義務(wù)的需要，更是徹底解決統(tǒng)籌區(qū)域之間醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移難題、減少未來異地就醫(yī)困難的關(guān)鍵?？梢园凑铡袄先死限k法、新人新辦法、花錢買機(jī)制”的路徑，平穩(wěn)有序地推進(jìn)退休人員醫(yī)保繳費政策。可以適度調(diào)整基本養(yǎng)老保險的待遇水平，讓養(yǎng)老金包含繳納醫(yī)療保險費的份額，以提高退休待遇置換繳費機(jī)制的方式來取消退休人員醫(yī)保個人賬戶，保障大部分人的權(quán)益不受損。三是對居民法定醫(yī)保的籌資機(jī)制進(jìn)行徹底改造?！笆奈濉逼陂g，宜由目前的定額、等額繳費制轉(zhuǎn)向以收入為基準(zhǔn)的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費，同時加快提高居民個人籌資水平，使之達(dá)至政府籌資水平的50%左右，最終實現(xiàn)政府補(bǔ)貼與個人繳費各占其半的目標(biāo)。這種改革背后的邏輯是，實行定額且等額繳費制的結(jié)果必定是高收入者的實際繳費負(fù)擔(dān)低，低收入者的實際繳費負(fù)擔(dān)重，這不符合醫(yī)療保險的籌資法則，也對收入高低對疾病醫(yī)療與健康標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注度形成了反向調(diào)節(jié)，而通過上述改革則能克服籌資負(fù)擔(dān)的累退性問題，使籌資的公平性提高，同時還可以使籌資水平隨收入提高而增長，從而有利于提高基金的可持續(xù)性。四是建立法定醫(yī)療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫(yī)保待遇公平。“十四五”期間宜將法定醫(yī)療保險待遇確定權(quán)提升到國家層級即國家醫(yī)保局，同時允許省級醫(yī)保行政部門出臺補(bǔ)充政策，以不斷增進(jìn)人民群眾的醫(yī)療保障福祉。在統(tǒng)一法定醫(yī)保待遇清單的條件下，建立個人自負(fù)醫(yī)療費用的封頂線。

（4）提高法定醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。針對統(tǒng)一醫(yī)保目錄、基于法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次大多停留在市縣級的現(xiàn)實及其帶來的不良效應(yīng)，“十四五”期間應(yīng)當(dāng)確立全面做實法定醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的目標(biāo)，以進(jìn)一步促進(jìn)制度公平并增強(qiáng)制度在區(qū)域之間的互助共濟(jì)功能。同時，有必要建立法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)制，重點補(bǔ)助在醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)不均問題，進(jìn)而使這一制度在全國范圍內(nèi)具備更強(qiáng)的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

（5）進(jìn)一步推進(jìn)法定醫(yī)療保險制度整合。最公平、最有效率的醫(yī)療保險制度是全國統(tǒng)一的制度安排。我國基本醫(yī)療保險制度亦應(yīng)當(dāng)明確以同一種制度覆蓋全民為目標(biāo)，因此，“十四五”期間需要加大推進(jìn)制度整合的力度，不僅應(yīng)當(dāng)高質(zhì)量地完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的任務(wù)，而且應(yīng)當(dāng)在職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險制度整合方面邁出穩(wěn)健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間能夠使統(tǒng)一的法定醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障。在推進(jìn)法定制度整合的過程中，關(guān)鍵是要以職工基本醫(yī)療保險為標(biāo)桿，推動居民基本醫(yī)療保險在籌資、待遇、服務(wù)購買、費用支付、經(jīng)辦管理等政策措施上逐步向其看齊。應(yīng)當(dāng)鼓勵發(fā)達(dá)地區(qū)先行探索，通過基金一體化實現(xiàn)法定醫(yī)療保險制度的一元化。如果“十四五”期間能夠在上述方面取得進(jìn)展，則我國的法定醫(yī)療保險制度將走向基本成熟，進(jìn)而為中國特色醫(yī)療保障體系的全面建成奠定堅實的基礎(chǔ)。

二、建立護(hù)理保險制度，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障

在推進(jìn)中國特色醫(yī)療保障體系建設(shè)的進(jìn)程中，有兩類情形需要同時考慮。一是失能老年人往往因缺乏相應(yīng)的護(hù)理費用保障而陷入困境，或者變成了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，構(gòu)成了法定醫(yī)療保險制度的新的壓力源，需要有專門的護(hù)理制度安排予以應(yīng)對。二是超越法定醫(yī)療保險之外的疾病醫(yī)療與健康服務(wù)需求同樣需要有專門的制度安排來滿足，但多層次醫(yī)療保障體系仍處于殘缺狀態(tài)，這使得人們對法定醫(yī)療保險寄予過高期望。因此，加快建立護(hù)理保險制度與發(fā)展包括商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療等在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保障，對于全面建成中國特色醫(yī)療保障體系具有直接且重要的意義，它應(yīng)當(dāng)被同步納入“十四五”規(guī)劃并采取相應(yīng)的行動。

（1）加快建立適合國情的長期護(hù)理保險制度。

在人口老齡化快速發(fā)展的背景下，老年人的失能風(fēng)險在持續(xù)加大，而家庭保障功能的持續(xù)弱化又使社會化護(hù)理成為必然趨勢，護(hù)理保險則是解決失能老年人護(hù)理需求的經(jīng)濟(jì)來源的專項社會保險制度。建立這一制度的必要性在于，避免因老年失能而加重老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時讓社會化的護(hù)理事業(yè)具有穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)。2016年，在人力資源和社會保障部門的推動下，我國在15個城市開展護(hù)理保險試點工作，2020年5月國家醫(yī)保局決定擴(kuò)大試點范圍。但總體而言，試點地區(qū)普遍需要依靠現(xiàn)有法定醫(yī)療保險制度，尚未真正建立新的籌資機(jī)制與獨立運行的制度安排，有的地區(qū)還將失能護(hù)理與疾病醫(yī)療混雜在一起，這既不利于法定醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，也難以從根本上解決老年失能護(hù)理需求問題。因此，無論是從滿足社會需要出發(fā)還是從維護(hù)法定醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展出發(fā)，“十四五”期間都應(yīng)當(dāng)加快長期護(hù)理保險建制步伐，在厘清疾病治療與失能護(hù)理責(zé)任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標(biāo)，遵循互助共濟(jì)原則，在滿足有需要者的護(hù)理需求的同時，確保法定醫(yī)保基金不受非疾病醫(yī)療風(fēng)險的侵蝕。

（2）重點發(fā)展商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療?；谥懈呤杖腚A層對超越法定醫(yī)療保險制度之外的醫(yī)療與健康服務(wù)的需求，發(fā)展商業(yè)健康保險是必由之路;而低收入困難群體則還需要社會慈善醫(yī)療的援助。因此，我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)應(yīng)在建立健全的法定醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的同時，促進(jìn)商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療的發(fā)展這一政策思路迄今尚未真正取得成效，“十四五”期間應(yīng)取得實質(zhì)性進(jìn)展。為此，一是應(yīng)當(dāng)出臺多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的頂層設(shè)計，明確不同層次的功能定位。二是將商業(yè)健康保險作為關(guān)鍵著力點，核心在于促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)。這不僅需要稅收政策幫助有需要者發(fā)力，還應(yīng)當(dāng)激發(fā)商業(yè)保險公司拓展此類業(yè)務(wù)的內(nèi)生動力并形成新的專業(yè)優(yōu)勢，最終形成有規(guī)模的健康保險市場。三是將促進(jìn)慈善醫(yī)療的發(fā)展列為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要內(nèi)容并依照慈善法的規(guī)制加大扶持力度。因為疾病是貧困的主要致因，幫助困難群體全面解除疾病醫(yī)療的后顧之憂不僅需要法定醫(yī)療保險與醫(yī)療救助，還需要社會力量參與，而慈善事業(yè)是義利相融并兼具精神力量與物質(zhì)力量的社會機(jī)制，可以成為解決困難群體疾病醫(yī)療與健康服務(wù)問題的有益補(bǔ)充力量，也應(yīng)當(dāng)成為發(fā)展我國慈善事業(yè)的優(yōu)先方向。如果商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療能夠得到充分發(fā)展，我國多層次醫(yī)療保障體系必將步入體系健全、保障全面的新境界，不僅能夠解決長久支撐整個醫(yī)療保障體系的物質(zhì)基礎(chǔ)問題，而且能夠真正滿足人們多樣性、多層次醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求，這無疑是“十四五”期間應(yīng)當(dāng)努力推進(jìn)并取得實質(zhì)性進(jìn)展的重要方向。

三、加快法制建設(shè)，促使醫(yī)療保障制度步入法治化軌道

法治化是醫(yī)療保障制度成熟、定型的標(biāo)志，更是這一制度的內(nèi)在要求，因為在各項民生保障制度中，唯有醫(yī)療保障制度涉及面更廣、利益關(guān)系更復(fù)雜、專業(yè)性更強(qiáng)，需要有清晰而具體的法律規(guī)制。我國醫(yī)療保障領(lǐng)域迄今一直依靠從中央到縣級的政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實施規(guī)制。法制的缺失，造成了醫(yī)療保障制度的不統(tǒng)一與失范嚴(yán)重，既不能給人民群眾清晰賦權(quán)，也無法對主體各方明責(zé)。因此，“十四五”期間需要將醫(yī)療保障法治化作為十分重要的目標(biāo)任務(wù)，全面加快醫(yī)療保障法制建設(shè)，并初步形成相對完整的法律制度框架，以便為醫(yī)療保障制度的發(fā)展提供相應(yīng)的法律依據(jù)，并以此為依據(jù)確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性，防止乃至杜絕地方政府等主體的不當(dāng)作為扭曲醫(yī)保制度。在這方面，值得努力的方向包括:

（1）制定專門的醫(yī)療保障法律?？紤]到立法的可行性，有兩個方案可供選擇:一是制定綜合性的《醫(yī)療保障法》作為基本法，明確賦予全民的法定醫(yī)療保障權(quán)，明確各方主體的責(zé)任，突出權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的規(guī)制，并對多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)行全方位的規(guī)制；二是制定醫(yī)療保險相關(guān)法規(guī)，主要對法定基本醫(yī)療保險進(jìn)行全面規(guī)制，為醫(yī)療保障體系的主體項目提供盡可能全面的法律依據(jù)，同時明確多層次醫(yī)療保障制度體系并授權(quán)國務(wù)院制定相應(yīng)的法規(guī)。無論采取哪種方案，均須明確我國醫(yī)療保障制度體系的基本框架、政府責(zé)任、籌資機(jī)制與責(zé)任分擔(dān)比例、管理體制及運行機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等;明確公民的法定醫(yī)療保障權(quán)，其覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)為全民。其中，基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)制(自動)參保方式，以確保全民參保;明確醫(yī)療救助的覆蓋對象;支持非營利性醫(yī)保發(fā)展;鼓勵個人參加商業(yè)性的健康保險。

（2）全面加快醫(yī)療保障法規(guī)與規(guī)章建設(shè)。根據(jù)我國立法工作的經(jīng)驗，醫(yī)療保障法律不可能為制度實踐提供可操作的全面依據(jù)，往往需要通過相應(yīng)的行政法規(guī)、部門規(guī)章將法律原則加以具體化。如果再考慮到制定綜合性的醫(yī)療保障基本法存在的困難，通過制定行政法規(guī)、部門規(guī)章的方式來滿足醫(yī)療保障法治化的需要則更加具有必要性與重要性?！笆奈濉逼陂g，根據(jù)醫(yī)療保障制度的法治需要，應(yīng)當(dāng)制定有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療以及醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦等多種行政法規(guī)或部門規(guī)章，為整個醫(yī)療保障制度體系的正常運行與健康發(fā)展提供明確、具體的依據(jù)。

（3）構(gòu)建完整的行政、司法和社會監(jiān)督體系。醫(yī)療保障法治化要求嚴(yán)格依法治理，這使得建立完整的監(jiān)督體系至關(guān)重要。我國醫(yī)保欺詐案件長期處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，法律缺失只是一個方面的原因，監(jiān)督不嚴(yán)構(gòu)成了又一重要原因。因此“十四五”期間，需要強(qiáng)化法治意識，并通過健全醫(yī)保行政監(jiān)察機(jī)制、落實司法監(jiān)督機(jī)制、推進(jìn)社會監(jiān)督機(jī)制建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)療保障主體各方及醫(yī)療、醫(yī)藥等利益相關(guān)方循規(guī)守法。為此，需要明確國家醫(yī)保局為全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管和執(zhí)法主體，實行一部門負(fù)責(zé)、多部門配合制，同時加強(qiáng)與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及藥品經(jīng)營單位以及用人單位、參保人員循規(guī)守法情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。還應(yīng)當(dāng)充分利用基于大數(shù)據(jù)、人工智能的智能監(jiān)控等手段，不斷提升對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力和水平。而對違法違規(guī)行為及其責(zé)任人采取必要的司法手段亦屬必要。

總之，“十四五”是我國醫(yī)療保障制度建設(shè)至關(guān)重要的時期，如果能夠創(chuàng)新發(fā)展理念、明確目標(biāo)導(dǎo)向，在全面優(yōu)化現(xiàn)行制度安排、實質(zhì)性地促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、全面加快醫(yī)療保障法制建設(shè)方面取得重大進(jìn)展，中國特色的醫(yī)療保障制度將步入基本成熟、定型的新境界。