黃克華

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧遼陽 111000

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的主要手段，與傳統(tǒng)的開腹術(shù)相比，其具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、應(yīng)激反應(yīng)小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。以往臨床多采用中間入路的方式，該入路可保護(hù)生殖系統(tǒng)血管、輸尿管及神經(jīng)，利于改善預(yù)后[1]。但有研究指出，這種入路在治療小腸腸袢時(shí)，可能會影響到術(shù)野，增加第253 組淋巴結(jié)掃除的難度，使術(shù)中腸系膜下靜脈與左結(jié)腸動脈間的關(guān)系難以辨認(rèn)，從而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量[2]。隨手術(shù)方式不斷改良，頭側(cè)中間入路逐漸被引進(jìn)臨床，有研究指出，該入路可彌補(bǔ)傳統(tǒng)的中間入路的不足，降低手術(shù)難度，更利于術(shù)后恢復(fù)[3]。目前對于這兩種入路方式的爭論不一，為尋求一種更安全、高效的手術(shù)方式，本研究回顧性分析于遼陽市中心醫(yī)院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料，針對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的不同入路方式應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月～2019年10月于遼陽市中心醫(yī)院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，依據(jù)手術(shù)入路方式的不同，將患者分為對照組（傳統(tǒng)中間入路，60例）和觀察組（頭側(cè)中間入路，60例）。對照組中，男35例，女25例；年齡28～65歲，平均（40.52±5.64）歲；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期18例。觀察組中，男32例，女28例；年齡30～70歲，平均（40.97±5.21）歲；TNM 分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織及腸鏡檢測確診為直腸癌的患者；②所有患者術(shù)前性功能正常；③患者均符合手術(shù)適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣腹禁忌證者；②凝血功能障礙者；③近期有輸血、放療、免疫抑制劑應(yīng)用史者；④合并心腦血管疾病者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)中間入路，具體內(nèi)容包括：取截石位，氣管插管全麻，于臍上方3 cm 做1 cm 切口為觀察孔，行Veress 針穿刺腹腔，建立氣腹，注入二氧化碳（CO2），壓力控制在12～14 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在恥骨聯(lián)合上緣5 cm、右側(cè)腹直肌外緣臍線交點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別做0.5 cm 切口為操作孔，并置入Trocar。借助腹腔鏡探查病灶位置、大小，游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜，清除淋巴結(jié)及周圍脂肪，切除全直腸系膜。拖出腸段做體外病灶切除，操作無誤后進(jìn)行縫合，經(jīng)肛門行降結(jié)腸-直腸吻合，留置引流管。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用頭側(cè)中間入路，具體內(nèi)容包括：取截石位，氣管插管全麻，于臍下方做1 cm切口為觀察孔，行Veress 針穿刺腹腔，建立氣腹，注入CO2，壓力控制在12～14 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在恥骨聯(lián)合上緣5 cm、右側(cè)腹直肌外緣臍線交點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別做0.5 cm 切口為操作孔，并置入Trocar。游離小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸，切斷附著于小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸的韌帶與筋膜。打開主動脈前腹膜，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，牽拉結(jié)腸系膜，裸化腸系膜下動脈（IMA）。打開乙狀結(jié)腸系膜，清掃253 組淋巴結(jié)及周圍淋巴結(jié)，切除病灶組織，確認(rèn)操作無誤后縫合，留置引流管也與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、IMA 周圍淋巴結(jié)掃除時(shí)間、253 組淋巴結(jié)掃除數(shù)目。②記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如吻合口出血、切口感染、吻合口瘺、腹膜損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、IMA 周圍淋巴結(jié)掃除時(shí)間短于對照組，253 組淋巴結(jié)掃除數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）IMA 周圍淋巴結(jié)掃除時(shí)間（min）253 組淋巴結(jié)掃除數(shù)目（個(gè)）對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值114.63±12.54 103.98±10.73 4.998＜0.001 100.65±11.76 102.49±11.43 0.869 0.387 12.47±2.63 9.56±1.89 6.960＜0.001 1.78±0.51 2.96±0.87 9.064＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸交界部位至齒狀線間的惡性腫瘤，屬于發(fā)病率僅次于胃癌的消化道惡性病變[4]。早期直腸癌通過根治術(shù)治療，即可獲得較好的預(yù)后，患者可長期存活。腹腔鏡手術(shù)因切口小，能準(zhǔn)確分離組織，減少術(shù)中出血量和組織損傷，故成為直腸癌根治的主要術(shù)式[5-6]。

目前，遵循全直腸系膜切除原則的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的操作步驟已實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，在治療直腸癌中使用已極為成熟、規(guī)范[7]。雖然腹腔鏡根治術(shù)給直腸癌患者所帶來的效益已獲臨床廣泛認(rèn)可，但隨手術(shù)入路方式的不斷增多與改進(jìn)，不同入路所帶來的爭議也各執(zhí)褒貶[8]。有研究指出，中間入路更符合“非觸碰”原則，利于術(shù)中對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)、血管及輸尿管等組織的保護(hù)[9-10]。但傳統(tǒng)的中間入路在術(shù)中可能會受到小腸腸袢的影響而阻礙術(shù)野，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，降低淋巴結(jié)的徹底清除率，還可能會造成一些軟組織不必要的損傷[11]。頭側(cè)中間入路不僅具有傳統(tǒng)中間入路“非觸碰”的優(yōu)勢，從Toldt 間隙疏松處進(jìn)入，頭側(cè)腹主動脈表面腹膜處進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，可更好地暴露解剖結(jié)構(gòu)，保持清晰寬闊的術(shù)野，為結(jié)直腸腸系膜牽拉和游離提供充足的操作空間，縮短手術(shù)時(shí)間，提高淋巴結(jié)掃除徹底性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與馬君俊等[3]報(bào)道結(jié)果存在一定差異。可能與手術(shù)操作者個(gè)人習(xí)慣差異所致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的IMA 周圍淋巴結(jié)掃除時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示頭側(cè)中間入路可有效提高腹腔鏡下根治術(shù)中IMA 周圍淋巴的清掃效率。頭側(cè)中間入路選擇IMA 頭側(cè)腹主動脈表面腹膜部位作為結(jié)腸后間隙的手術(shù)入路，可順勢裸化IMA 上方，傳統(tǒng)中間入路則省略了此操作，使得觀察組IMA 周圍淋巴清掃操作時(shí)間明顯縮短[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的253 組淋巴結(jié)掃除數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示頭側(cè)中間入路更利于淋巴結(jié)的清除。主要是頭側(cè)中間入路手術(shù)中完全打開IMA 頭側(cè)左結(jié)腸后間隙這一操作，為253組淋巴結(jié)情操創(chuàng)造了既有利的空間條件，不僅節(jié)省淋巴結(jié)清掃時(shí)間，且有助于淋巴結(jié)徹底清掃[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是因兩種入路方式均具有微創(chuàng)優(yōu)勢，只是相比之下，頭側(cè)中間入路操作空間更大，因此更利于淋巴結(jié)清除。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中對照組出現(xiàn)2例腹膜損傷，這可能與小腸腸袢影響術(shù)野有關(guān)[15]。

綜上所述，針對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)采用頭側(cè)中間入路療效更佳，更利于縮短IMA 周圍淋巴結(jié)掃除時(shí)間，高效清除253 組淋巴結(jié)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高。