呂志儒 王小丹 劉 微

1.大連市婦幼保健院超聲科，遼寧大連 116000；2.大連市婦幼保健院病理科，遼寧大連 116000

壓力性尿失禁是女性產(chǎn)后常發(fā)的盆底功能障礙疾病，指女性在咳嗽、大笑、打噴嚏或腹部運動時，由于腹部壓力升高，機體不自覺會出現(xiàn)尿液自尿道外口滲漏現(xiàn)象[1-2]。目前，壓力性尿失禁的致病原因尚無明確定論，年齡、生育情況、盆腔臟器脫垂、肥胖等都是誘發(fā)因素。而壓力性尿失禁發(fā)作時因其不自主性會對患者正常的工作及生活質(zhì)量造成影響，嚴重損害身心健康。因此，采取高效的診療手段明確疾病情況，及早采取治療方案對改善患者預后至關重要。臨床對于產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的診斷主要采用超聲檢測，但常規(guī)的二維超聲診斷，對患者盆底的掃描不全面，且清晰度不高，診斷效果不佳，而四維超聲被證實能獲取完整的盆底四維立體圖像，越來越廣泛用于盆底功能障礙疾病的臨床診療中[3]?；诖耍狙芯刻接憣⒔?jīng)會陰四維超聲技術用于產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的診斷中，分析其診斷價值，旨在為后期推廣此項診斷技術提供理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年5月～2020年4月大連市婦幼保健院收治的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者42例作為研究組，并選取同期產(chǎn)后未出現(xiàn)壓力性尿失禁的產(chǎn)婦40例為對照組。對照組中，年齡21～35歲，平均（28.13±4.83）歲；孕齡36～40周，平均（38.56±0.66）周；孕次1～3次，平均（2.01±0.13）次；孕前體重指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.37±1.10）kg/m2；初產(chǎn)者12例，經(jīng)產(chǎn)者28例。研究組中，年齡21～36歲，平均（28.45±4.93）歲；孕齡36～40周，平均（38.76±0.46）周；孕次1～4次，平均（2.12±0.23）次；孕前BMI 19～26 kg/m2，平均孕前（22.37±1.10）kg/m2；初產(chǎn)者13例，經(jīng)產(chǎn)者29例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①觀察組患者符合《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》[4]中壓力性尿失禁的診斷標準，并于產(chǎn)后42 d復查確診；②對照組未出現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁；③兩組產(chǎn)婦均單胎妊娠，且正常進行陰道分娩；④產(chǎn)后惡露干凈且子宮恢復情況良好；⑤兩組產(chǎn)婦及家屬均知情同意且配合研究。

排除標準：①心、肝、腎臟等器官明顯病變者；②合并妊娠期高血壓、貧血等疾病者；③既往有盆底功能障礙疾病者；④合并陰道炎、盆腔炎及泌尿系統(tǒng)感染；⑤近期服用影響排尿功能藥物；⑥近期實施或計劃實施婦科手術者。

1.3 方法

兩組均于產(chǎn)后42 d 進行會陰四維超聲檢查，選用邁瑞Resona 8 CF1-96000182 超聲診斷儀，其探頭選擇的頻率，應根據(jù)患者情況選擇4～8 MHz，患者仰臥位平躺，檢查前排空膀胱和直腸，使用避孕套套住探頭，涂抹適量的耦合劑，選擇截石位，選擇四維模式，調(diào)整其各項參數(shù)，從會陰穹隆部位置入，探頭把柄呈水平位，將探頭放置于患者會陰部正中，取矢狀切面，稍側(cè)動探頭，要求切面同時顯示恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱、直腸，并于恥骨聯(lián)合后下緣作一水平參考線。首先尋找觀察參照點位置，進行會陰超聲檢查，在靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)、Valsalva 狀態(tài)三種狀態(tài)下動態(tài)盆底聲像并測量：膀胱殘余尿、膀胱逼尿肌厚度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角（尿道與膀胱后壁之間形成的夾角）及膀胱頸移動度，要注重觀察尿道內(nèi)口有無漏斗樣改變、膀胱有無膨出及分型。在患者屏氣并向下用力至最大腹壓狀態(tài)（即Valsalva 動作）時，進行正中矢狀面的容積數(shù)據(jù)采集，并在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 動作下進行影像收集和保存，觀察前腔室結(jié)構和功能的變化，最后對相關數(shù)據(jù)進行記錄分析。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者膀胱頸移動距離，靜息、Valsalva 狀態(tài)下膀胱、尿道超聲測量參數(shù)。①以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為原點建立坐標軸，經(jīng)過原點的人體縱坐標為Y 軸，水平線為X 軸，分別測量兩組膀胱頸移動距離。②經(jīng)會陰四維超聲的診斷產(chǎn)后壓力性尿失禁標準為[5]：膀胱頸和恥骨聯(lián)合下緣距離≥2.3 cm，形成尿道內(nèi)口漏斗，靜息狀態(tài)下患者的膀胱尿道的后角≥95°，造成尿道內(nèi)口呈漏斗狀態(tài)，肛提肌裂孔增大。采用超聲矢狀面圖像分析并測量膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離，膀胱尿道后角，采用描記測量重建的盆膈裂孔面積。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組膀胱頸移動距離的比較

經(jīng)會陰四維超聲檢查，對照組膀胱頸移動度為（23.35±7.47）mm，研究組膀胱頸移動度為（34.98±7.75）mm，研究組膀胱頸移動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.913，P=0.000）。

2.2 兩組靜息、Valsalva 狀態(tài)下膀胱、尿道超聲測量參數(shù)的比較

在靜息狀態(tài)、Valsalv 動作狀態(tài)下，研究組膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離小于對照組，膀胱尿道后角、盆膈裂孔面積高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組靜息、Valsalva 狀態(tài)下膀胱、尿道超聲測量參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組靜息、Valsalva 狀態(tài)下膀胱、尿道超聲測量參數(shù)的比較（±s）

組別 膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離（cm）靜息 Valsalva 狀態(tài)膀胱尿道后角（°）靜息 Valsalva 狀態(tài)盆膈裂孔面積（cm2）靜息 Valsalva 狀態(tài)對照組（n=40）研究組（n=42）t值P值3.89±0.87 3.51±0.62 2.286 0.025 2.25±0.84 1.45±0.83 4.337 0.000 106.74±35.36 132.53±40.62 3.060 0.003 136.74±41.55 156.62±45.33 2.067 0.042 16.43±4.35 19.74±4.83 3.255 0.002 20.37±3.56 32.46±3.73 15.001 0.000

3 討論

盆底肌是將盆底封閉的肌肉群，是維持尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器在正常生理位置的主要肌肉群，發(fā)揮重要的生理功能。如果盆底肌的支撐結(jié)構出現(xiàn)損傷或者缺陷，就會引發(fā)以產(chǎn)后壓力性尿失禁為代表的盆底功能障礙疾病。

分析其發(fā)病發(fā)病機制主要是隨著產(chǎn)婦妊娠時間增加，子宮逐漸增大，盆底肌的軟組織受到不同程度的損傷，盆底對子宮等器官的慢性牽拉作用遭到破壞；妊娠期因為激素水平的改變，引起盆底結(jié)締組織膠原代謝水平的改變，進而削弱了盆底的支撐功能；并且在分娩過程盆底肌肉群遭受胎頭擠壓，損害肌肉的收縮能力，使患者的尿道括約肌不能正常控制尿液的排泄；或是因盆腔肌肉力量減弱，使患者尿道壓力下降，膀胱頸及近端尿道下移，從而發(fā)生儲尿障礙，繼而引起產(chǎn)后壓力性尿失禁。該病患者產(chǎn)后1 周左右會出現(xiàn)小便頻數(shù)、失禁，早期會出現(xiàn)排尿疼痛、尿時淋瀝不斷、尿中夾有血絲等癥狀[6]。產(chǎn)后壓力性尿失禁在臨床中較為常見，而在發(fā)現(xiàn)后進行有效的治療措施，能夠有效改善患者臨床癥狀[7-8]。因此，早期對疑似產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進行有效的診斷尤為重要。

臨床對于該病患者主要采用超聲檢測，但多采用二維超聲或三維超聲，對早期產(chǎn)后壓力性尿失禁的檢測效果不佳[9]。因此，探尋其他超聲檢測方式具有十分重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，研究組膀胱頸移動度高于對照組，且在靜息狀態(tài)、Valsalva 狀態(tài)下，研究組膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離小于對照組，膀胱尿道后角、盆膈裂孔面積高于對照組（P＜0.05），這表明利用會陰四維超聲檢查產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦的膀胱頸移動度、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離、膀胱尿道后角、盆膈裂孔面積與正常產(chǎn)婦存在明顯區(qū)別。本研究中的經(jīng)會陰超聲是在傳統(tǒng)平面超聲的基礎上發(fā)展而來的，廣泛應用于婦產(chǎn)科的超聲檢查中。其在使用的過程中，具有高效的空間分辨率，并且可進行任意角度的旋轉(zhuǎn)，進而近距離、多角度、實時且清晰直觀地顯示女性盆腔內(nèi)部器官的組織結(jié)構與不同功能狀態(tài)。并且與傳統(tǒng)的腹部超聲比較，該檢查過程中，無需進行膀胱充盈的前期準備。在正常、異常妊娠以及其他婦科疾病額診斷中，能夠?qū)ε璧琢Ⅲw解剖形態(tài)、盆腔臟器位置變化、盆腔底肌群、病變與周圍臟器關系等有著直接且準確的觀測效果；同時對盆底的容積圖像能夠?qū)崿F(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測，掃描范圍內(nèi)幾乎無死角，覆蓋區(qū)域甚廣，具備發(fā)現(xiàn)早、診斷準的優(yōu)勢[10-11]。并且采取的是四維超聲檢測技術，通過對患者盆底結(jié)構進行實時的四維顯示及動態(tài)觀察，提供清晰的模擬解剖結(jié)構，顯示出膀胱、尿道在靜息狀態(tài)、Valsalva 狀態(tài)兩種情況下的清晰位置及功能變化，并對相關數(shù)據(jù)進行科學的測量與分析，對膀胱頸及尿道等盆底狀態(tài)和運動情況有著清晰的認知，準確推斷出盆底結(jié)構是否有異?，F(xiàn)象存在，從而為壓力性尿失禁的診斷提供完備的影像學資料提高診斷依據(jù)[12-13]。同時經(jīng)會陰四維超聲能夠清晰顯示內(nèi)部結(jié)構，能夠顯示出恥骨聯(lián)合、內(nèi)部尿道、直腸等部位情況，對盆腔內(nèi)的器官脫落、盆膈裂孔、盆膈裂傷進行較為清晰的觀察，達到充分明確患者盆底結(jié)構狀態(tài)以及活動狀況，有效的分析患者的盆底結(jié)構是否發(fā)生變化，滿足臨床醫(yī)生后期診斷的依據(jù)，為產(chǎn)后壓力性尿失禁患者提供有效的診斷參考[14-15]。

綜上所述，經(jīng)會陰四維超聲檢查可顯示產(chǎn)婦靜息、Valsalva 狀態(tài)下清晰的呈現(xiàn)膀胱、尿道影像，并計算其后角角度以及盆膈裂孔面積，為后期治療方案的制訂提供有效的依據(jù)。