王春雨

沈陽市兒童醫(yī)院康復(fù)門診，遼寧沈陽 110032

我國每年有2000萬新生兒，隨著我國“二孩”政策的實(shí)施，輔助性生殖比例明顯升高，腦癱高危兒的數(shù)量也明顯增多[1-2]。腦癱高危兒指在胎兒時(shí)期、分娩期、新生兒時(shí)期、嬰兒時(shí)期，受到各類高危因素，如早產(chǎn)、窒息、顱內(nèi)出血、黃疸、感染等因素作用，影響患兒生長發(fā)育，特別是腦組織生長發(fā)育，可能引起生長發(fā)育障礙或已存在生長發(fā)育障礙[3-4]。腦癱高危兒通過早期軀體干預(yù)，可降低神經(jīng)功能損傷，提高生長發(fā)育水平，而降低致殘率和致死率。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)發(fā)展，其在臨床得到推廣和應(yīng)用，并獲得很好的效果。本研究分析治療符合腦癱高危兒的臨床資料，探討早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理對(duì)腦癱高危兒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2020年7月沈陽市兒童醫(yī)院治療的60例腦癱高危兒作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)紙片法分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，男18例，女12例；年齡3個(gè)月～7歲，平均（3.0±0.6）歲；嚴(yán)重程度：輕度9例，中度12例，重度9例；分型：痙攣型21例，遲緩型9例。觀察組中，男17例，女13例；年齡4個(gè)月～8歲，平均（3.1±0.4）歲；嚴(yán)重程度：輕度10例，中度13例，重度7例；分型：痙攣型22例，遲緩型8例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒初次診斷年齡＜6個(gè)月；②患兒能按照約定每日計(jì)劃訓(xùn)練；③患兒家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究；④腦癱高危兒和家屬能嚴(yán)格遵照腦癱高危兒管理規(guī)范執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天性畸形、伴遺傳性疾病、伴重癥合并癥；②無法按照醫(yī)院康復(fù)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，按時(shí)家庭訓(xùn)練；③線上或線下接受指導(dǎo)時(shí)間過短，每半年＜2次者。本研究經(jīng)沈陽市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組干預(yù)3個(gè)月。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，措施如下：①根據(jù)腦癱高危兒情況給予相應(yīng)康復(fù)治療。②演示并指導(dǎo)新生兒撫觸。③健康知識(shí)教育。告知家屬患兒身體、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙可能性，告知家長早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)相關(guān)知識(shí)及重要性。④線上、線下康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，每月1次。⑤指導(dǎo)家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)募彝ナ娇祻?fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查。

觀察組給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理措施，具體措施如下：①成立腦癱高危兒康復(fù)門診：組成腦癱高危兒管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)、護(hù)、技團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生由3 位康復(fù)科主任組成；護(hù)士由10 位國家級(jí)康復(fù)專科護(hù)士組成；技師由3 位技師組長組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷、護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)護(hù)理干預(yù)、技師負(fù)責(zé)康復(fù)治療，患者治療方案由科主任及護(hù)士長確定。②規(guī)范化設(shè)置腦癱高危兒管理系統(tǒng)：建立腦癱高危兒管理檔案，準(zhǔn)確錄入相關(guān)數(shù)據(jù)資料，定期更新。觀察并記錄患兒的體格生長情況、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估、心理行為發(fā)育評(píng)估情況、腦癱高危兒腦損傷篩查結(jié)果及康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理及治療信息記錄。③紐安墊結(jié)合護(hù)理被動(dòng)操療法：由國家級(jí)康復(fù)專科護(hù)士訓(xùn)練，紐安墊是一種感覺統(tǒng)合器材，通過強(qiáng)化對(duì)嬰兒的感覺輸入，促進(jìn)全身運(yùn)動(dòng)發(fā)育階段的嬰兒健康發(fā)育，增進(jìn)嬰兒對(duì)外界環(huán)境使用能力；被動(dòng)操是根據(jù)嬰兒生長發(fā)育規(guī)律設(shè)計(jì)一套由操作者幫助完成有節(jié)拍肌肉和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作操。包括周身皮膚感覺刺激及以肩、肘、腕、髖、膝和踝關(guān)節(jié)為中心被動(dòng)伸展和屈曲運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)操結(jié)合中醫(yī)穴位手法，可促進(jìn)腦癱高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，提高免疫力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快食物消化吸收。④撫觸方法：患兒進(jìn)食后1 h 清醒狀態(tài)下進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)訓(xùn)練。a.頭面部。兩拇指交替輕觸眉間，沿眉弓滑行至顳部，再由下頜向外滑行至耳前，直至整個(gè)頭部。b.胸部。撫觸由肋緣向?qū)?cè)肩部滑行，胸前交叉。c.腹部。撫觸從右下腹始，順時(shí)針方向滑行，避開臍部。d.四肢。撫觸肢體時(shí)，一手握住手掌，一手握住臂部，從上至下滑行直至整個(gè)肢體，依次撫觸患兒四肢。e.背部。撫觸以脊柱為中心向外側(cè)滑行，從上到下直至整個(gè)背部。訓(xùn)練中誘導(dǎo)腦癱高危兒完成適齡動(dòng)作，撫觸動(dòng)作輕柔，每日1～2次，根據(jù)患兒狀態(tài)決定操作時(shí)間，0～6個(gè)月10～15 min，＞6～12個(gè)月15～20 min。⑤每月開展健康宣教：內(nèi)容豐富多樣，情景式家長課堂，通過線上、線下兩種方式對(duì)腦癱高危兒家長授課，每周1次，每次45 min，包括嬰幼兒基礎(chǔ)護(hù)理、腦癱高危兒康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，向家屬強(qiáng)調(diào)腦癱高危兒定期全面體檢和追蹤管理必要性。⑥定期發(fā)放宣傳資料：包括不同年齡段神經(jīng)發(fā)育量表、喂養(yǎng)及輔食添加指導(dǎo)手冊(cè)、食療處方、心理發(fā)育特點(diǎn)，指導(dǎo)家長掌握相關(guān)育兒管理知識(shí)。⑦指導(dǎo)腦癱高危兒家長開展家庭訓(xùn)練：除接受相關(guān)訓(xùn)練外，每天開展家庭促進(jìn)訓(xùn)練，以有效提升相關(guān)干預(yù)措施可持續(xù)性。家庭促進(jìn)訓(xùn)練包括對(duì)患兒按摩撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及前庭功能訓(xùn)練，有針對(duì)性地指導(dǎo)家長開展言語、社交、視覺、聽覺、感知覺刺激訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育評(píng)分情況 參照新生兒神經(jīng)行為評(píng)分量表（NBNA）對(duì)腦癱高危兒神經(jīng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5-6]。包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般評(píng)估情況，總分40分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒神經(jīng)發(fā)育水平越好。

1.3.2 比較兩組干預(yù)前后的發(fā)育評(píng)分情況 參照兒童常用發(fā)育量表（Gesell 發(fā)育量表）[7-8]，觀察患兒干預(yù)前后的發(fā)育水平，包括患兒的社會(huì)適應(yīng)能力、大運(yùn)動(dòng)水平、精細(xì)運(yùn)動(dòng)水平、語言能力、個(gè)人社交能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示患兒發(fā)育水平越好。

1.3.3 比較兩組干預(yù)前后的貝利評(píng)估結(jié)果情況 參照貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）[9-10]，分別評(píng)價(jià)患兒智力發(fā)展指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)，加權(quán)計(jì)算總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平越好。

1.3.4 比較兩組干預(yù)前后的丹佛模式評(píng)估結(jié)果 參照丹佛模式評(píng)估量表[11-12]，分別對(duì)患兒的理解性溝通、表達(dá)性溝通、共同注意行為、社交技能、模仿、認(rèn)知、游戲、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)、行為、個(gè)人獨(dú)立情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)過加權(quán)計(jì)算，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒干預(yù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好。

1.3.5 比較觀察組接收康復(fù)護(hù)理管理患兒的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果主要觀察年齡≤1歲、＞1歲的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同上，根據(jù)康復(fù)護(hù)理管理患兒年齡將觀察組患兒分為年齡≤1歲10例，年齡＞1歲20例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較

兩組干預(yù)前的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）

表1 兩組干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育、發(fā)育、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育、發(fā)育、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較（分，±s）

組別例數(shù) 神經(jīng)發(fā)育評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值發(fā)育評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組觀察組t值P值30 30 22.3±4.1 23.6±3.9 1.258 0.462 28.3±5.2 33.9±4.8 4.334 0.031 4.963 8.224 0.026 0.000 68.9±10.2 70.3±9.9 0.539 0.763 79.4±8.5 89.6±7.6 4.900 0.027 4.332 9.271 0.031 0.000組別例數(shù) 貝利評(píng)估結(jié)果干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值丹佛模式評(píng)估結(jié)果干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組觀察組t值P值30 30 70.4±9.6 69.8±8.9 0.250 0.901 80.2±8.8 90.3±7.6 4.758 0.024 4.127 9.594 0.039 0.000 71.2±6.4 72.0±7.3 0.451 0.811 78.9±7.3 88.6±9.1 4.344 0.029 4.344 7.793 0.029 0.000

2.2 觀察組接收康復(fù)護(hù)理管理不同年齡患兒干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較

年齡≤1歲與＞1歲患兒干預(yù)前的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，年齡≤1歲患兒的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但年齡＞1歲患兒的干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），年齡≤1歲患兒的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果高于年齡＞1歲患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 觀察組接收康復(fù)護(hù)理管理不同年齡患兒干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育、發(fā)育、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較（分，±s）

表2 觀察組接收康復(fù)護(hù)理管理不同年齡患兒干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育、發(fā)育、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果的比較（分，±s）

患兒例數(shù) 神經(jīng)發(fā)育評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值不同年齡發(fā)育評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值年齡≤1歲年齡＞1歲t值P值10 20 22.8±4.4 23.9±3.4 0.757 0.618 36.1±3.9 25.4±5.2 6.336 0.000 8.443 1.587 0.000 0.519 72.3±9.2 68.4±10.9 0.970 0.646 92.5±4.6 76.2±10.5 5.964 0.000 8.090 1.869 0.000 0.523患兒例數(shù) 貝利評(píng)估結(jié)果干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值不同年齡丹佛模式評(píng)估結(jié)果干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值年齡≤1歲年齡＞1歲t值P值10 20 67.2±10.1 71.4±7.2 1.315 0.481 94.6±4.2 80.4±11.9 4.836 0.027 10.574 2.569 0.000 0.114 73.4±8.9 70.2±6.6 1.113 0.513 92.6±5.4 75.2±11.9 5.559 0.000 7.370 1.490 0.000 0.543

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高，人們對(duì)腦癱高危兒康復(fù)護(hù)理管理質(zhì)量的關(guān)注度也明顯升高[13-14]。腦癱高危兒因多種因素作用，可發(fā)生生長發(fā)育障礙、腦損傷和一系列并發(fā)癥[15-16]。有研究表明[17-18]，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效降低腦癱高危兒發(fā)生比例和神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥比例，提高腦癱高危兒的生存質(zhì)量有重要的意義。本研究對(duì)照組常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式關(guān)注患兒軀體層面癥狀，對(duì)患兒精神心理、心智發(fā)育的需求關(guān)注度相對(duì)較少。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理對(duì)患兒出生6 h 就開始實(shí)施對(duì)應(yīng)性管理，如母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)撫觸、穴位的推拿、神經(jīng)末梢刺激、軀體訓(xùn)練等系統(tǒng)性干預(yù)管理[19]。觀察組的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理，由專門責(zé)任護(hù)士幫助患兒母親指導(dǎo)早期泌乳，從不同環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，提高母乳的質(zhì)量和喂養(yǎng)的效果，同時(shí)加上有效全身撫觸，家長開展家庭訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，對(duì)照組和觀察組的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果均高于本組干預(yù)前，觀察組的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示有效的全身撫觸可對(duì)患兒皮膚進(jìn)行全面性刺激，更好的改善患兒大腦的血流狀態(tài)，利于神經(jīng)突觸發(fā)育，加上視覺、聽覺、味覺、嗅覺及迷走神經(jīng)刺激，向大腦輸入正確的信息，更加有效對(duì)大腦皮層進(jìn)行刺激，極大程度的改善了患兒中樞神經(jīng)功能，利于神經(jīng)發(fā)育。此結(jié)果和胡飛等研究，超早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)的患兒，各項(xiàng)Gesell 評(píng)分均高于對(duì)照組的研究結(jié)論基本一致[20]。干預(yù)后，年齡≤1歲患兒的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但年齡＞1歲患兒干預(yù)前后的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分、發(fā)育評(píng)分、貝利評(píng)估結(jié)果、丹佛模式評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示越早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患兒神經(jīng)發(fā)育、智力發(fā)育水平獲得的效果更明顯。特別是本研究將患兒根據(jù)干預(yù)年齡進(jìn)行分組，年齡≤1歲的患兒進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理，獲得臨床效果更明顯，為指導(dǎo)臨床對(duì)腦癱高危兒進(jìn)行康復(fù)護(hù)理提供理論依據(jù)。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)管理有利于腦癱高危兒神經(jīng)功能恢復(fù)，可改善腦神經(jīng)損傷、促進(jìn)生長發(fā)育，特別是對(duì)年齡≤1歲患兒，護(hù)理干預(yù)效果更好。