楊志平 王海銘 關(guān)曉輝 王鑫瑩 孫麗媛 趙云冬（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林132011）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是慢性進(jìn)行性胃黏膜損傷的主要病原體，可導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥、萎縮性胃炎及其伴腸化，進(jìn)而出現(xiàn)異型增生，形成了逐漸向胃癌演變的系列病變過(guò)程。我國(guó)Hp人群感染率較高，致病作用明顯，對(duì)人類健康構(gòu)成了極大威脅［1］。因此，對(duì)Hp感染進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，對(duì)感染病例實(shí)施精準(zhǔn)治療，可以有效降低胃癌的致病風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義［2］。

13C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-urea breath test，13C-UBT）是臨床檢測(cè)Hp的常用非侵入方法，具有準(zhǔn)確、特異、快捷等優(yōu)點(diǎn)［3］。研究表明建立13C-UBT定量數(shù)值（delta over base，DOB）可用于評(píng)估胃內(nèi)Hp的細(xì)菌負(fù)荷。此外，HP細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（cytotoxin associated protein A，CagA）是與Hp毒力密切相關(guān)的毒力因子，可以激活機(jī)體產(chǎn)生CagA抗體，根據(jù)是否表達(dá)CagA蛋白或抗體，可將Hp分為兩種類型：高毒力菌株和低毒力菌株。然而，由于不同人群Hp胃內(nèi)負(fù)荷和毒力亞型均呈現(xiàn)不同的狀況，即使施以同樣的根除治療方案所取得的治療效果卻是不同的［4］。

本研究探討了Hp感染胃內(nèi)負(fù)荷（DOB）、Hp毒力亞型抗體（Hp-CagA-IgG）與Hp根除關(guān)系，旨在為臨床實(shí)施精準(zhǔn)治療Hp感染提供相關(guān)的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 患者臨床資料 收集2018年4月至2019年10月期間，因反復(fù)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、呃逆等上消化道癥狀就診于北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；治療前13C-UBT證實(shí)為Hp感染者，并行血清CagA抗體檢測(cè)；經(jīng)胃鏡及（或）病理診斷為慢性胃炎或消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）的患者。從未接受過(guò)根除Hp的正規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素、鉍制劑、抑酸劑（PPI、H2受體阻滯劑）及非甾體類抗炎藥（NSAID）者；有急性消化道出血、幽門梗阻、胃癌及胃部切除手術(shù)史者；有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎疾病及嚴(yán)重的全身疾病者；妊娠及哺乳期婦女；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；有精神疾病，不能配合檢查者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的185例Hp感染的慢性胃炎或消化性潰瘍患者作為研究對(duì)象。其中男性89例，女性96例；平均年齡（47.52±14.36）歲，從未接受過(guò)根除Hp的正規(guī)治療。

1.1.2 主要試劑及藥物13C-UBT檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京勃然制藥有限公司；血清Hp-CagA-IgG檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海潤(rùn)裕生物科技有限公司；雷貝拉唑鈉腸溶片購(gòu)自江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司；枸櫞酸鉍鉀膠囊、阿莫西林膠囊購(gòu)自珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司；克拉霉素分散片購(gòu)自揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司。

1.2 方法

1.2.1 Hp根除治療方案及患者分組 根據(jù)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)》和內(nèi)科學(xué)（9版）確定治療方案：雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg、枸櫞酸鉍鉀膠囊220 mg均于早晚餐前0.5 h口服；阿莫西林膠囊1 000 mg、克拉霉素分散片500 mg均于早晚餐后0.5 h口服。對(duì)于Hp感染的消化性潰瘍患者，需要繼續(xù)口服雷貝拉唑腸溶片10 mg，每天2次［5-6］?；颊甙床煌委煰煶屉S機(jī)分為兩組：治療Ⅰ組（n=90，治療療程為10 d）和治療Ⅱ組（n=95，治療療程為14 d）。所有患者均簽署知情同意書，兩組性別、年齡和病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2.2 Hp檢測(cè)及胃內(nèi)負(fù)荷判斷 患者在晨起空腹時(shí)或者禁食2 h以上接受檢測(cè)，檢測(cè)方法按照說(shuō)明書進(jìn)行。檢測(cè)過(guò)程中受試者要禁食、禁水、禁煙并保持安靜（可靜坐或者輕微活動(dòng)）。參照文獻(xiàn)［6］采用DOB檢測(cè)值確定Hp感染胃內(nèi)負(fù)荷情況：陰性（DOB≤4.0）、低負(fù)荷（4.0＜DOB≤15.0）、中負(fù)荷（15.0＜DOB≤35.0）、高負(fù)荷（DOB＞35.0）。

1.2.3 Hp毒力亞型檢測(cè) 患者晨起留取空腹靜脈血2 ml，離心收集上清液，采用ELISA檢測(cè)Hp感染患者血清中的CagA抗體，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作方法操作。結(jié)果以陽(yáng)性判斷值13 EIU（enzymeimmunounits，EIU）為臨界值，大于或等于13 EIU為高毒力亞型，標(biāo)記為CagA抗體陽(yáng)性（+）；小于13 EIU者，為低毒力亞型，標(biāo)記為CagA抗體陰性（-）。

1.2.4 Hp根除治療效果的判斷標(biāo)準(zhǔn) 所服藥物全部停藥后4周，復(fù)查13C-UBT，當(dāng)DOB≤4.0時(shí)，結(jié)果為陰性，即判定Hp根除治療成功，反之則判定根除治療失敗。Hp根除治療失敗者，根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案，其數(shù)據(jù)不在本文統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用Graph Pad Prism 8軟件繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC），分析DOB、Hp-CagA-IgG對(duì)HP根除的診斷價(jià)值；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總Hp根除率比較 治療期間，入選患者共185例，按Hp根除治療方案，其中，Ⅰ組的90例患者中有64例Hp根除，根除率為71.11%（64/90）；執(zhí)行14 d療程的Ⅱ組，95例患者中有82例Hp根除，根除率為86.32%（82/95），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.56，P＜0.05）。

2.2 Hp負(fù)荷對(duì)Hp根除治療效果的影響 當(dāng)Hp為低負(fù)荷或中負(fù)荷時(shí)，兩組Hp根除率無(wú)顯著性差異（低負(fù)荷，χ2=0.63；中負(fù)荷，χ2=1.26；P＞0.05）；而Hp高負(fù)荷時(shí)，治療Ⅰ組的患者Hp根除率明顯低于療程Ⅱ組的患者（χ2=4.09，P＜0.05）。在應(yīng)用療程為10 d的治療方案中，Hp低負(fù)荷患者的Hp根除率明顯高于Hp高負(fù)荷的患者（χ2=4.40，P＜0.05）。

2.3 CagA抗體對(duì)Hp根除治療效果的影響 兩組無(wú)論是高毒力亞型還是低毒力亞型，Hp根除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（高毒力亞型，χ2=2.98；低毒力亞型χ2=1.77；P＞0.05）。但是，在同一治療方案中，Ⅰ組高毒力型根除率81.08%（60/74），低毒力型根除率45.00%（9/20）；Ⅱ組高毒力型根除率91.18%（62/68），低毒力型根除率65.22%（15/23）。Hp高毒力亞型根除率均明顯高于Hp低毒力亞型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 Hp DOB、CagA-IgG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Hp根除的診斷效能 繪制Hp負(fù)荷和CagA-IgG對(duì)HP根除的ROC曲線。Hp負(fù)荷和CagA-IgG的ROC曲線面積分別為0.471、0.711；而Hp負(fù)荷和CagA-IgG聯(lián)合檢測(cè)曲線面積為0.874，明顯高于Hp負(fù)荷和CagAIgG單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)成人Hp感染率可高達(dá)40%～60%［2］，由于人口基數(shù)大，老齡化有明顯的加速趨勢(shì)，使得Hp感染在我國(guó)成為一個(gè)令人矚目的公共衛(wèi)生問(wèn)題。Hp感染后難以自發(fā)清除，如果不經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，往往會(huì)導(dǎo)致終生感染，長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致慢性活動(dòng)性胃炎，成為胃癌的潛在致病因素。因此，對(duì)Hp感染的檢測(cè)以及根除治療具有重要意義［7］。但是，由于受到Hp負(fù)荷及其毒力亞型等因素的影響，目前常規(guī)的Hp根除治療方案效果并不理想，經(jīng)過(guò)一線治療后仍約有10%～25%的患者需要補(bǔ)救治療措施［8］，這會(huì)使治療時(shí)間延長(zhǎng)，抗生素的耐藥性和不良反應(yīng)增加，同時(shí)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。所以探尋指導(dǎo)Hp根除治療方案的預(yù)測(cè)因素非常重要。

文獻(xiàn)報(bào)道13C-UBT的DOB值可用于評(píng)估胃內(nèi)Hp的細(xì)菌負(fù)荷，高DOB值提示胃內(nèi)Hp密度增高，會(huì)增加根除治療的難度［9］。王海銘［10］報(bào)道DOB值≤35與＞35組Hp根除率分別為94.7%、81.6%，并認(rèn)為DOB值＞35是預(yù)測(cè)根除失敗的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示：在Hp低負(fù)荷和中負(fù)荷時(shí)，治療藥物種類和用量相同的情況下，療程為10 d的治療效果與療程為14 d的治療效果相近，即Hp根除率無(wú)顯著性差異；但是在Hp高負(fù)荷時(shí)，療程為10 d的病例組的Hp根除率僅為56.67%，明顯低于療程為14 d的病例組。此結(jié)果可以證明，檢測(cè)Hp DOB值，可以有效的指導(dǎo)臨床治療，在Hp低負(fù)荷或Hp中負(fù)荷的情況下，考慮到藥物的副作用，可以適當(dāng)縮短治療時(shí)間，即可以取得良好的治療效果；而在Hp高負(fù)荷的情況下，必須延長(zhǎng)治療時(shí)間，以14 d療程方案為佳。在10 d療程內(nèi)比較分析顯示，Hp高負(fù)荷組Hp根除率明顯低于Hp低負(fù)荷，此結(jié)果同樣證明了在Hp為高負(fù)荷的情況下，用短療程效果欠佳，必須應(yīng)用長(zhǎng)療程進(jìn)行治療。

此外，本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是Hp CagA抗體陽(yáng)性還是CagA抗體陰性，10 d療程和14 d療程其Hp根除率無(wú)差異。但是，CagA抗體的高毒力型Hp感染者其Hp根除率明顯高于不產(chǎn)生CagA抗體的低毒力型Hp感染者，這說(shuō)明與CagA抗體陽(yáng)性者相比，CagA抗體陰性者Hp更不易被根除。因此，對(duì)于CagA抗體陰性的病例需要延長(zhǎng)時(shí)間或更改治療方案，以期達(dá)到更好的治療效果。臨床治療的時(shí)候要充分考慮Hp毒力亞型對(duì)治療效果的影響。分析原因之一是在CagA抗體陽(yáng)性感染患者中，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯高于CagA抗體陰性患者，炎性細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子可以增加局部血流量，有利于藥物的局部擴(kuò)散；二是CagA陽(yáng)性菌株生長(zhǎng)速度較快，更易引起胃黏膜損傷，使抗生素更好滲透到局部，產(chǎn)生較強(qiáng)的殺菌作用［11-12］。

盡管Hp感染診斷方法的金標(biāo)準(zhǔn)是依賴胃鏡取材的檢測(cè)，但由于Hp在胃內(nèi)分布呈局灶性，樣本取材有一定局限性［13］。另外，患者Hp根除治療后，不愿意再?gòu)?fù)查胃鏡，不能用于根除效果評(píng)價(jià)。UBT是目前國(guó)內(nèi)最受推薦的Hp感染和根除效果評(píng)價(jià)方法，Hp高毒力菌株表達(dá)CagA蛋白，進(jìn)而刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，就可以通過(guò)血清學(xué)測(cè)定CagA抗體來(lái)鑒別高毒力菌株和低毒力菌株［14-15］。兩項(xiàng)指標(biāo)容易在基層醫(yī)院普遍開(kāi)展和用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。本研究利用ROC曲線分析了兩種指標(biāo)對(duì)Hp根除的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用具有較高的診斷價(jià)值。所以，將UBT和CagA抗體分型聯(lián)合使用，不但可以確定患者Hp分型，還可以準(zhǔn)確診斷與根除療效判定。然而，本研究存在樣本量有限的不足之處，需要進(jìn)一步增大樣本量來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。