楊逸成，林 凡，熊長明

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037 2北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科 北京大學(xué)血液病研究所，北京 100044

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心血管異常引發(fā)，在癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生非創(chuàng)傷性的死亡[1- 2]。心電學(xué)檢查在預(yù)測SCD方面一直發(fā)揮著重要的意義和價(jià)值[3- 4]，由于侵入性心臟電生理檢查的操作復(fù)雜性和較高的風(fēng)險(xiǎn)性，迄今為止，非侵入性的心電學(xué)檢查仍然是預(yù)測致命性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)的首選[5- 6]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)越來越多的非侵入性心電學(xué)檢查指標(biāo)有助于SCD的危險(xiǎn)分層和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。本文主要綜述非侵入性心電學(xué)檢查在SCD預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值。

心電學(xué)指標(biāo)預(yù)測SCD的應(yīng)用價(jià)值

缺血性J波、心室早復(fù)極、心室晚電位及其他的一些心電圖改變在臨床實(shí)踐過程中被認(rèn)為可非特異性提示心律失常乃至SCD，但由于其敏感性及特異性較低，因而臨床應(yīng)用價(jià)值有限。因此，眾多研究關(guān)注了心肌細(xì)胞去極化及復(fù)極化等電學(xué)活動的心電圖表現(xiàn)，并研究其電生理原理。研究者們在不同人群中(包括非心臟病人群)評估了這些心電圖表現(xiàn)對于SCD的意義。有趣的是，除心肌細(xì)胞電活動外，心率及相關(guān)評估參數(shù)對SCD也顯示出預(yù)測意義，這一結(jié)果可能基于心率可反映心臟起搏點(diǎn)功能及交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的平衡。在對單項(xiàng)非侵入性心電學(xué)指標(biāo)了解逐漸加深的前提下，研究者們正嘗試使用多種心電學(xué)指標(biāo)建立有效的復(fù)合SCD預(yù)測模型及危險(xiǎn)分層并取得了一定進(jìn)展。

單個(gè)參數(shù)預(yù)測發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)

去極化參數(shù)異常QRS波是心肌細(xì)胞去極化的表現(xiàn)，該波群的異?？蓭椭u估發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究納入2049例男性隨訪19年后顯示，QRS波時(shí)限每增加10 ms，發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加27%，調(diào)整其他與SCD相關(guān)的混雜因素后，與QRS波<96 ms相比，QRS波>110 ms的人群發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增大2.5倍，QRS波時(shí)限的延長是SCD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素，在估算人群發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值[7]。然而該研究未注意到QRS波增寬的患者發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)情況，因而可能夸大了QRS波增寬的預(yù)測意義，未能更好地定義高危人群。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)R波峰值時(shí)限增寬預(yù)示發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增大，此外，QRS波移行延遲(V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波移行)預(yù)警SCD的發(fā)生得到學(xué)者的認(rèn)可[8]。

心電圖中碎裂QRS波群(fragmented QRS complex，fQRS)的出現(xiàn)與患有心臟疾病的人群發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在先天性心臟病的成人患者或其他心臟疾病患者中，fQRS均能作為SCD的獨(dú)立預(yù)測因子[9- 10]。運(yùn)動期間SCD風(fēng)險(xiǎn)短暫增加，評估運(yùn)動時(shí)發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)并篩選出不適合運(yùn)動的患者有助于降低SCD的發(fā)生率。Toukola等[11]對276例SCD患者的靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行存檔分析，其中236例為休息時(shí)發(fā)生SCD，40例為運(yùn)動時(shí)發(fā)生SCD，該項(xiàng)FinGesture研究顯示，與靜息組相比，運(yùn)動組患者中心前導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)出現(xiàn)至少兩個(gè)連續(xù)的fQRS更為常見(22%比51%，P=0.005)，心前導(dǎo)聯(lián)中fQRS的出現(xiàn)與運(yùn)動期間SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加具有顯著相關(guān)性。然而，此項(xiàng)研究僅納入FinGesture隊(duì)列中7%的SCD患者進(jìn)行分析，丟失大量數(shù)據(jù)的同時(shí)也可能會造成選擇偏倚，仍需多中心的數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步探討fQRS在正常人群中的預(yù)測價(jià)值。

復(fù)極化參數(shù)異常

心率校正后的QT間期、QT離散度、T波峰末間期、T波峰末間期/QT間期、T波峰末間期離散度：心率校正后的QT間期(corrected QT interval，QTc)與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)且能作為SCD的預(yù)測因子[4]，在冠狀動脈疾病患者中，QTc延長預(yù)示SCD發(fā)生的概率增大5倍，探索影響QTc延長的因素，有助于更好地針對冠心病患者發(fā)生SCD進(jìn)行危險(xiǎn)分層[12]。QT離散度(QT dispersion，QTd)是指心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT時(shí)限變異的程度，對221例肥厚型心肌病患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)QTd取值為93 ms時(shí)預(yù)測SCD的準(zhǔn)確性最高，有助于肥厚型心肌病患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)分層[13]，研究發(fā)現(xiàn)QTd增加也適用于預(yù)測服用抗抑郁藥人群發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)[14- 15]。與QTc相比，T波峰末間期(T peak-T end interval，TpTe)不受心率快慢的影響，主要反映心室跨壁復(fù)極離散度。TpTe和TpTe/QT延長均與心臟病患者發(fā)生惡性室性心律失常和SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，使用Bazett公式校正后的TpTe延長>90 ms可使SCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，具有較好的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[16- 18]，該參數(shù)能否作為非心臟病患者的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)仍需要進(jìn)一步探討。T波峰末間期離散度(T peak-T end interval dispersion，TpTed)的延長預(yù)示先天性心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加，通過心電圖篩選出TpTed延長的先天性心臟病患者，盡早放置植入式心臟復(fù)律除顫器可能會使患者獲益[19]。

T波電交替、微伏級T波電交替、T波形態(tài)恢復(fù)指數(shù)和PCA指數(shù)異常：T波電交替(T wave alfernaus，TWA)和微伏級T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA)在心血管疾病如心力衰竭、缺血性心臟病、肥厚型心肌病等患者中預(yù)測SCD的價(jià)值已得到相關(guān)研究的支持[20- 21]，同時(shí)TWA也是預(yù)測早產(chǎn)兒發(fā)生SCD的重要指標(biāo)之一[22]。MTWA陽性與各種心臟疾病患者心律失常的發(fā)生有關(guān)，已成為致死性室性心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)分層的重要工具[23]，近年研究顯示MTWA對非缺血性心肌病患者SCD的發(fā)生也具有較好的預(yù)測價(jià)值[24- 25]。一項(xiàng)歐洲研究納入198例非缺血性心肌病患者，在46個(gè)月的隨訪期中發(fā)現(xiàn)MTWA陰性患者SCD的發(fā)生率顯著低于MTWA陽性患者，在調(diào)整了患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級等混雜因素后，MTWA與SCD的發(fā)生仍具有較強(qiáng)的相關(guān)性，提示該指標(biāo)在非缺血性心肌病患者中預(yù)警SCD的重要意義[24]。

一項(xiàng)回顧性研究采用T波形態(tài)恢復(fù)指數(shù)(T-wave morphology restitution，TMR)評估心衰患者中SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該研究分析了651例慢性心力衰竭患者的動態(tài)心電圖，使用時(shí)間規(guī)整算法測量T波形態(tài)變化從而量化TMR。Cox分析顯示TMR≥0.040與SCD密切相關(guān)，危險(xiǎn)比為3.27，與TWA指標(biāo)相比，TMR預(yù)測慢性心力衰竭患者SCD風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更大[26]。該指標(biāo)能否作為其他心臟疾病患者及非心臟病人群預(yù)測SCD的指標(biāo)，以及其與TWA、MTWA等指標(biāo)相比是否具有優(yōu)越性是今后的研究方向。

PCA指數(shù)是復(fù)極異常的判定參數(shù)，在三維T向量環(huán)上，T環(huán)的短軸與長軸之比，即T波的寬度和高度比，與PCA值相當(dāng)。Porthan等[27]的前瞻性研究顯示在普通人群中，PCA指數(shù)能預(yù)警SCD的發(fā)生。以往也有研究表明PCA指數(shù)是心室顫動的預(yù)測指標(biāo)[28]。

周期性復(fù)極動力學(xué)：周期性復(fù)極動力學(xué)(periodic repolarization dynamics，PRD)是指與交感神經(jīng)激活相關(guān)的低頻率心臟復(fù)極化調(diào)節(jié)[29]。最近研究顯示PRD能作為SCD的預(yù)測因子，該隊(duì)列研究共納入856例心肌梗死后左室射血分?jǐn)?shù)≤30%的患者并隨機(jī)分配至植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫組和常規(guī)治療組，通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，在兩組中PRD均能預(yù)測SCD的發(fā)生，對于心肌梗死后左室射血分?jǐn)?shù)≤30%發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)很好的預(yù)測指標(biāo)[30]。

其他指標(biāo)

靜息心率和心率變異性：較快的靜息心率與SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Teodorescu等[31]開展一項(xiàng)俄勒岡州突發(fā)意外死亡研究，納入378例SCD患者資料，與對照組相比，SCD患者的平均靜息心率明顯增快，在調(diào)整了左心室收縮功能障礙和服用影響心率的藥物等混雜因素后，較快的靜息心率和SCD風(fēng)險(xiǎn)增加之間的顯著關(guān)系仍然存在，提示調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動可能有助于降低SCD的發(fā)生率。心率變異性(heart rate variability，HRV)反映了心臟交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動之間的動態(tài)平衡。在心力衰竭或者心肌梗死的心臟病患者中，交感神經(jīng)亢進(jìn)和/或迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)降低會增加對致命性室性心律失常的敏感性，因此，在這些患者中HRV降低可作為SCD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)[32- 33]。然而，在未患心血管疾病的個(gè)體中，HRV的預(yù)測價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究了HRV預(yù)測健康大鼠自發(fā)性和藥物誘發(fā)的室性心律失常的敏感性，提示在沒有心臟疾病的人群中，靜息HRV測量對預(yù)測室性心律失常導(dǎo)致的SCD可能也具有潛在價(jià)值，但需要更為深入的研究予以證實(shí)[34]。

竇性心率震蕩：竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)現(xiàn)象已經(jīng)成為預(yù)測心血管疾病SCD風(fēng)險(xiǎn)重要的指標(biāo)。相比于HRV，HRT能夠反映自主神經(jīng)尤其是迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，且該指標(biāo)受其他因素的影響較小。HRT減弱或消失，見于器質(zhì)性心臟病后SCD的高?；颊撸锹孕牧λソ呋颊?、心肌梗死后患者發(fā)生SCD的有效預(yù)測指標(biāo)[35]。

心電圖診斷的左心室肥厚：心電圖診斷的左心室肥厚(electrocardiographic left ventricular hypertrophy，ECG-LVH)與SCD的風(fēng)險(xiǎn)仍然獨(dú)立相關(guān)[36]。評價(jià)ECG-LVH的指標(biāo)不同決定著其預(yù)測SCD的臨床價(jià)值，目前臨床上可使用Sokolow-Lyons指數(shù)、Cornell電壓、RaVL和Peguero-Lo Presti指數(shù)等診斷ECG-LVH。研究顯示通過Sokolow-Lyons指數(shù)、Cornell電壓和Peguero-Lo Presti指數(shù)診斷的LVH與SCD的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓高低與SCD的風(fēng)險(xiǎn)大小無關(guān)[37]。

QRS-T角：QRS-T角是由于去極化時(shí)QRS主波方向和復(fù)極時(shí)T波方向不一致產(chǎn)生的，是反映心肌去極化和復(fù)極化的一個(gè)ECG參數(shù)[38]。在基于人群的研究中，調(diào)整人群的年齡、心率、ECG-LVH、左心室射血分?jǐn)?shù)和其他混雜因素后，QRS-T角超過90°預(yù)示發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加[39- 40]。利用QRS-T角預(yù)測尿毒癥透析患者SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍具有較好價(jià)值，并有助于此類患者的SCD危險(xiǎn)分層[41]。

多個(gè)ECG參數(shù)組合預(yù)測發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)

相比于單個(gè)參數(shù)異常，多個(gè)ECG參數(shù)組合能更好地預(yù)測SCD的風(fēng)險(xiǎn)，其作為SCD的風(fēng)險(xiǎn)分層工具可能更為有效。研究納入522例SCD患者和736例對照病例，評估ECG中多個(gè)參數(shù)組合對SCD的預(yù)測價(jià)值，該研究利用多個(gè)心電圖指標(biāo)包括靜息心率、左心室肥大、QRS波移行區(qū)、QRS-T角、QTc和TpTe建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型，探索其預(yù)測價(jià)值，16%的病例組和3%的對照組個(gè)體具有≥4個(gè)異常ECG指標(biāo)，調(diào)整臨床因素和其他混雜因素后，增加的ECG風(fēng)險(xiǎn)評分與SCD的發(fā)生率升高相關(guān)；≥4個(gè)ECG指標(biāo)異常者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加21.2倍，在左心室射血分?jǐn)?shù)>35%的亞組中，OR值為26.1；該風(fēng)險(xiǎn)評估模型與SCD獨(dú)立相關(guān)，對于左心室射血分?jǐn)?shù)>35%的人群更有預(yù)測價(jià)值，但仍需要前瞻性的臨床研究明確參數(shù)組合的敏感性和特異性，同時(shí)在該評分模型中納入與SCD相關(guān)的血漿和遺傳風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)是否能更好地實(shí)現(xiàn)SCD的風(fēng)險(xiǎn)分層值得進(jìn)一步探索[42]。

Holkleri等[43]開展一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入芬蘭30歲以上的普通人群6830人，隨訪(24.3±10.4)年，利用5個(gè)ECG指標(biāo)建立SCD風(fēng)險(xiǎn)評分模型，包括心率>80次/min、PR間期>220 ms、QRS>110 ms、LVH和T波倒置，結(jié)果顯示≥3項(xiàng)ECG指標(biāo)異常使SCD風(fēng)險(xiǎn)增加10.23倍，該模型的可靠性也得到外部數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，該風(fēng)險(xiǎn)評估模型有望成為能夠識別普通人群中SCD高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的可靠模型，從而提早預(yù)防，降低SCD發(fā)生率。

與單個(gè)參數(shù)相比，復(fù)合參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)測SCD方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性。此外，多個(gè)ECG參數(shù)異常可能表明檢測對象存在亞臨床或未檢測到的心臟病，這些人群首發(fā)心血管事件即可能表現(xiàn)為SCD，因此，復(fù)合參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)防這類人群發(fā)生SCD中發(fā)揮重要作用。

總結(jié)與展望

通過非侵入性心電學(xué)檢查收集的心電學(xué)指標(biāo)有助于SCD的危險(xiǎn)分層，并具有重要的預(yù)測價(jià)值。由于較高比例的SCD可發(fā)生于非心臟疾病患者中，筆者認(rèn)為應(yīng)更深入探討普通人群中有效預(yù)測SCD發(fā)生的心電學(xué)指標(biāo)。另一方面，多個(gè)心電學(xué)指標(biāo)組合預(yù)測SCD的發(fā)生更有前景，今后需要更多的研究發(fā)現(xiàn)不同參數(shù)組合預(yù)測SCD風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性，這些工作有助于建立更敏感更特異的SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。