盧旭亞，徐 強(qiáng)，李品川，張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250)

“腐去肌生”是慢性瘡面愈合的重要規(guī)律之一[1]，在其指導(dǎo)下所進(jìn)行的“去腐生肌”操作具有獨(dú)特臨床療效和鮮明中醫(yī)特色?！叭ジ　币辉~作為完整詞組最早見于宋·楊士瀛所著《仁齋直指方論·卷之二十二一·癰疽》中：“秘授仙方萬(wàn)應(yīng)膏藥……已潰貼則去腐生肌”，其采用瘡面外敷油膏制劑達(dá)到了去腐及生肌的雙重療效。通過(guò)《中華醫(yī)典》第五版對(duì)“去腐生肌”詞組進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，包括《雜病源流犀燭》《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》《春腳集》《經(jīng)驗(yàn)奇方》《驗(yàn)方新編》等著作均對(duì)去腐生肌以具體藥物應(yīng)用的形式進(jìn)行了論述，由此可知此法已被古代醫(yī)家視為慢性瘡面治療過(guò)程中的一種重要手段，現(xiàn)代亦稱作“祛腐生肌”，多出現(xiàn)于中醫(yī)類辭，疑為后人自創(chuàng)。目前多認(rèn)為“去腐生肌”指通過(guò)方藥或其他方法達(dá)到促進(jìn)腐肉脫落、新肉生長(zhǎng)、加速瘡面愈合的一種治療手段[2]，該定義是以肉眼所見的瘡面大體情況變化為基礎(chǔ)，所涉及之“腐”和“肌”均為有形。從中醫(yī)整體觀念角度出發(fā)，上述定義中并未包括微觀 “無(wú)形之腐”的清除以及“無(wú)形之肌”的生成等內(nèi)容，導(dǎo)致目前對(duì)“去腐生肌”的認(rèn)識(shí)存在一定局限性且不全面。為進(jìn)一步對(duì)瘡面相關(guān)的中醫(yī)理論進(jìn)行完善，筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐對(duì)“去腐生肌”進(jìn)行重新定義，同時(shí)從去腐與生肌之間的關(guān)系、去腐及生肌過(guò)程的實(shí)現(xiàn)等方面進(jìn)行探討，以期為慢性瘡面治療提供新的思路。

1 去腐生肌中“腐”與“肌”的定義及范疇

“腐”與“肌”是慢性瘡面發(fā)生發(fā)展及愈合過(guò)程中必然存在的2種產(chǎn)物。從整體看，“腐”是阻礙瘡面愈合的病理產(chǎn)物，“肌”則是促進(jìn)瘡面愈合的狀態(tài)或新生產(chǎn)物。因此，筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐將“腐”定義為“在慢性瘡面相關(guān)“邪“作用下所形成的一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物”，分為無(wú)形之腐和有形之腐；將“肌”定義為“瘡面內(nèi)一切有利于或促進(jìn)慢性瘡面愈合的狀態(tài)或新生產(chǎn)物”，分為無(wú)形之肌和有形之肌。目前文獻(xiàn)中對(duì)腐的描述均為壞死組織[3]，包括失去活性的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、骨等，此即為有形之腐，但是在有形之腐存在之余，還存在類似于“毒氣”等肉眼所不能見的阻礙瘡面愈合的物質(zhì)。明·汪機(jī)在《外科理例》中指出： “膿出之后，用搜膿化毒藥，若膿血未盡，便用生肌藥，務(wù)其早愈，則若毒氣未盡，必再發(fā)”[4]，提出對(duì)無(wú)形之腐若不加以重視，必然導(dǎo)致瘡面再次惡化。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之腐包含慢性瘡面內(nèi)一切阻礙瘡面愈合的肉眼可見的增多或新生病理產(chǎn)物，如變性壞死組織、過(guò)度增生肉芽組織等；無(wú)形之腐則為肉眼所不能見的阻礙慢性瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，包括分子產(chǎn)物、細(xì)菌生物膜、細(xì)胞因子等。《外科心法要訣·卷六十二·生肌類方》指出：“毒未盡，不可驟用生肌藥也。只以貝葉膏貼之，頻換，俟生肉珠時(shí)，方用生肌藥”[5]，其所指“肉珠”很有可能是新生肉芽組織，目前文獻(xiàn)中所述之肌多為此意[2]，尚未見有關(guān)“無(wú)形之肌”的描述。但是無(wú)形之肌作為瘡面由逆轉(zhuǎn)順的重要因素是存在的。清·張山雷《瘍科綱要》指出：“惟偶有正氣太薄，不易生肌者，則內(nèi)服補(bǔ)養(yǎng)而外必以藥力助之，亦是治瘍者不可不備之法”[6]，指出正氣在生肌過(guò)程中的重要作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之肌應(yīng)包括肉芽組織、新生上皮組織等，無(wú)形之肌則為肉眼所不能見的促進(jìn)瘡面愈合的“正氣”或適于瘡面愈合的狀態(tài)或微環(huán)境。

2 去腐生肌的定義及去腐與生肌的關(guān)系

《圣濟(jì)總錄·卷一百三十五·瘡腫門》在去腐方面指出：“癰腫……未能潰化，或已穿穴，經(jīng)久不瘥，在外者須以藥蝕，在里者須以藥纴，令毒氣發(fā)泄，榮衛(wèi)流通，則癰疽得瘥矣，所以有追引蝕癰之方。[7]”在生肌方面提出“內(nèi)溫其氣血，外溫其皮肉，內(nèi)外得溫，新肌自生，惡液盡去，無(wú)不瘥矣”[7]1540，其已認(rèn)識(shí)到需對(duì)有形之腐肉、惡液及無(wú)形之毒氣同時(shí)去之，而后進(jìn)一步通過(guò)改善瘡周之狀態(tài)自可使有形之新肌再生。因此將去腐生肌定義為“去除一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，創(chuàng)造有利于或促進(jìn)瘡面愈合的瘡面狀態(tài)或新生產(chǎn)物的過(guò)程”。該定義將去腐生肌所涉及的有形之腐和無(wú)形之腐、有形之肌和無(wú)形之肌之間的相互關(guān)系進(jìn)行了全面考慮。有形之腐的存在必然導(dǎo)致無(wú)形之腐的形成，而無(wú)形之腐存在時(shí)卻未必存在有形之腐。出現(xiàn)有形之肌則必然存在無(wú)形之肌，無(wú)形之肌存在時(shí)卻不一定形成有形之肌，即無(wú)形之肌是有形之肌形成的必然條件，有形之肌是無(wú)形之肌所作用的最終結(jié)果。因此去腐生肌需同時(shí)去除有形之腐和無(wú)形之腐，才能為生肌提供前提條件，而生肌過(guò)程必然是先形成無(wú)形之肌，然后在此基礎(chǔ)上再形成有形之肌。

腐與肌作為對(duì)立關(guān)系是瘡面正邪相搏的過(guò)程與結(jié)果，當(dāng)瘡面所含之腐明顯超過(guò)“生肌”的必需條件時(shí)則會(huì)阻礙肌的形成，去腐即清除阻礙“生肌”不利因素的過(guò)程。明·薛己在《外科發(fā)揮》指出：“腐肉堵塞者，去之。[8]”明·汪機(jī)《外科理例》亦指出：“惡肉者，腐肉也。癰疽潰后，腐肉凝滯，必須去之，推陳出新之意。[4]21”由上可知，腐肉須及時(shí)去之，隨著腐的減少，阻礙肌所形成的因素逐漸削弱，導(dǎo)致新生之肌形成。明·申斗垣《外科啟玄》指出：“如瘡腫痛難禁，而內(nèi)以托里藥中由加穿山甲、角刺皂子、破硫璃等藥，外以針頭散貼在頂上即蝕，其瘡口歹肉自腐，膿亦潰毒亦散也。[9]”此時(shí)在托里中藥的作用下，所生之肌對(duì)腐會(huì)存在一種順向托舉的作用[10]，即“肌生腐去”。因此去腐與生肌之間存在“去腐生肌-肌生腐去-腐去肌生”這一動(dòng)態(tài)過(guò)程，即去腐是生肌的必然條件，生肌又可一進(jìn)步加速去腐進(jìn)程，兩者互為作用進(jìn)而實(shí)現(xiàn)瘡面愈合這一最終結(jié)果。

3 去腐生肌過(guò)程的實(shí)現(xiàn)

3.1 去腐過(guò)程

晉·龔慶宣針對(duì)《劉涓子鬼遺方·癰疽證治方》中已有溫湯沖洗法去除腐肉的相關(guān)論述指出：“治死肉臭穢與高肉相綴，須用豬蹄湯熨拭”[11]；明·汪機(jī)《外科理例》將去腐方法分為“手法去之，或用雄黃、輕粉敷之”，且對(duì)以丹藥等腐蝕療法為主的去腐方式最為推崇[4]22。后世如含有輕粉、紅升丹、白降丹等成分的生肌玉紅膏、金瘡生肌散、生肌紅粉膏、祛腐生新散等藥物仍在臨床應(yīng)用[12-13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)清除無(wú)形之腐亦具有一定效果，如紅升丹、白降丹等即可降低瘡面內(nèi)炎癥相關(guān)因子(白介素1、白介素6)水平，同時(shí)又能升高與創(chuàng)面愈合相關(guān)因子(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1)含量[14]，實(shí)現(xiàn)“去腐生無(wú)形之肌”的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于有形之腐的清除最常用的治療手段即清創(chuàng)[15-16]，包括物理清創(chuàng)(手術(shù)清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、高頻電刀、水刀清創(chuàng)、低溫等離子體射頻消融清創(chuàng))、自溶性清創(chuàng)(水膠體/水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等)、化學(xué)清創(chuàng)(膠原酶、蛋白酶)、生物清創(chuàng)(蛆蟲)等。上述手段通過(guò)將有形之腐清除，可在一定程度上減少形成的無(wú)形之腐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“腐去肌生”。由此可知，去除無(wú)形之腐是以有形之腐的清除為基礎(chǔ)，同時(shí)辨證采用中醫(yī)內(nèi)治法，內(nèi)外結(jié)合，共同改善瘡周環(huán)境，加速無(wú)形之肌的形成進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“肌生腐去”，最終達(dá)到去腐生肌的目的。需要注意的是，“給邪出路”理念貫穿“去腐生肌”過(guò)程的始終[17]，“瘡周”的去腐程度應(yīng)以無(wú)形之肌能夠形成為基本要求，即去腐后瘡面可提供形成“無(wú)形之肌”的必要條件，同時(shí)遵循“有限清創(chuàng)，去腐勿盡”的原則[18]，可避免去腐過(guò)度或留腐成邪。如瘡面去腐后不具備形成“無(wú)形之肌”的必要條件，則會(huì)留腐成邪，導(dǎo)致瘡面之腐越去越多的情況發(fā)生。

3.2 生肌過(guò)程

生肌的實(shí)現(xiàn)是以去腐為前提條件，只有當(dāng)瘡面整體狀態(tài)滿足無(wú)形之肌形成時(shí)方可提生肌，此時(shí)瘡面之“腐”已經(jīng)不能完全阻礙肌的形成，首先形成無(wú)形之肌，繼而在無(wú)形之肌作用下逐漸形成有形之肌。正如《瘍科綱要》對(duì)于生肌強(qiáng)調(diào)依靠自身正氣為主，藥物外用助之：“生肌收口，古方多矣。然瘍患當(dāng)腐盡新生之時(shí)，大功告成，其人自有滋養(yǎng)能力，即不用藥，亦無(wú)虛其不能收口。[6]88”臨床中對(duì)促肌形成的內(nèi)治法多循序應(yīng)用消、補(bǔ)、托三法[19]。消法是以給邪出路為基礎(chǔ)的清除無(wú)形之腐過(guò)程，補(bǔ)法可促進(jìn)瘡面無(wú)形之肌生成，托法則是以無(wú)形之肌促有形之肌形成，應(yīng)用過(guò)程中依機(jī)體及瘡面特點(diǎn)選擇適用內(nèi)治方法，最終實(shí)現(xiàn)腐去肌生。生肌的外治法中主要通過(guò)改善無(wú)形之肌狀態(tài)、減少腐對(duì)肌的阻礙作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)，如臨床中常用的促進(jìn)瘡面愈合表皮生長(zhǎng)因子，即是通過(guò)改善無(wú)形之肌的狀態(tài)來(lái)發(fā)揮作用[20]；負(fù)壓封閉吸引兼具有去腐、改善無(wú)形之肌狀態(tài)和促有形之肌生成的作用[21]；生肌象皮膏能通過(guò)煨膿長(zhǎng)肉及藥瘡交互作用改善瘡面無(wú)形之肌狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)有形之肌形成[22]；點(diǎn)狀植皮作為一種瘡面上皮化技術(shù)，其在瘡面無(wú)形之肌已經(jīng)準(zhǔn)備充分的前提下引入了有形之肌，以無(wú)形促有形最終實(shí)現(xiàn)瘡面愈合[23]。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，本文通過(guò)對(duì)去腐生肌的重新認(rèn)識(shí)，為臨床中合理解釋各種去腐生肌方法會(huì)有一定幫助，能夠更加清楚地明確去腐與生肌在慢性瘡面治療過(guò)程中的作用，即去腐是生肌的前提，生肌又可進(jìn)一步導(dǎo)致去腐。目前臨床中多側(cè)重于對(duì)有形之腐的去除，對(duì)某些下肢痛性瘡面則存在因腐致痛情況，單純銳性清創(chuàng)去除有形之腐并不能緩解瘡面疼痛及促進(jìn)其愈合，提示可能是無(wú)形之腐在起作用。筆者采用止痛生肌散對(duì)上述瘡面可起到去腐止痛作用，提示止痛生肌散對(duì)無(wú)形之腐具有很好的清除作用，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用生肌象皮膏則瘡面最終愈合，與本文所論述“腐去肌生”相吻合[24]。由于目前對(duì)慢性瘡面的形成及愈合機(jī)制仍不清楚，且瘡面相關(guān)分子機(jī)制研究存在一定局限性，因此對(duì)腐和肌的本質(zhì)尚需進(jìn)一步研究。