王瑩瑩，吉 佳，楊昆吾，楊 莉，徐東升，楊金生,,3△

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

刮痧療法是中醫(yī)針灸代表性的臨床技術(shù)之一，作為一種原始、樸素、直接的體表刺激療法，在古代為保障民眾的健康發(fā)揮了持續(xù)的重要作用?，F(xiàn)代刮痧療法不僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，也在民眾保健中發(fā)揮作用。刮痧理論、實(shí)驗(yàn)、臨床及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等方面逐漸開展了較為系統(tǒng)的研究，行業(yè)內(nèi)逐漸提出“循經(jīng)刮痧”的概念。現(xiàn)對(duì)“循經(jīng)刮痧”的研究進(jìn)展述評(píng)如下。

1 傳統(tǒng)刮痧回顧

關(guān)于刮痧療法的歷史可以追溯到2000多年前的先秦時(shí)代。如有專家認(rèn)為，《五十二病方·嬰兒瘛》記載捪法的所用工具、技術(shù)要領(lǐng)、方法、步驟、要求、醫(yī)療效果、適應(yīng)癥等，是刮痧療法的早期雛形[1]。其中記載到用飯匕或湯匙在嬰兒瘛引起手足四肢伸縮抽動(dòng)部位進(jìn)行撫摩、擦拭，撫摩、擦拭時(shí)局部要灑以地漿水，撫摩、擦拭后等待局部“有血如蠅羽”出現(xiàn)即可。如需再撫摩擦拭，捪法如前。經(jīng)過數(shù)次捪法治療，直至嬰兒瘛之徵象完全消失為止[2]。之后刮痧療法作為感受山嵐瘴氣、中暑、霍亂的方法而散見于《肘后方》《景岳全書》等醫(yī)籍中。如張景岳詳細(xì)記載了用刮背法治療絞腸痧的過程：“擇一光滑細(xì)口瓷碗，別用熱湯一鐘，入香油一二匙，卻將碗口蘸油湯內(nèi)，令其暖而且滑，乃兩手覆托其碗，于病者背心輕輕向下刮之，以漸加重，碗干而寒，則再浸再刮。良久，覺胸中脹滯漸有下行之意，稍見寬舒，始能出聲。[3]”明末清初瘟疫頻發(fā)，刮痧方法簡(jiǎn)潔有效，使清代刮痧療法應(yīng)用更為廣泛，大量刮痧專著相繼出版，刮痧療法達(dá)到興盛時(shí)期，正如文獻(xiàn)記載的“痧有百病，百病變痧”[4]。如《痧癥指微》用刮痧法治斜肩：“此穢邪在皮膚肌肉之間，如左肩作痛垂下，右亦如之，延久則手舉不起，或半身不遂，若用官料藥服反重，以三指拍曲池穴、尺澤穴，拍出紫塊，刺出紫血，再以香油錢括臂臑穴、肩井穴”[5]?？梢钥闯?，清代刮痧療法已經(jīng)不單單局限于肢體大部位的刮拭，逐漸開始進(jìn)行穴位刮痧，這在刮痧治療上確是一大進(jìn)步。但是這期間的刮痧臨床操作主要是刮拭局部和鄰近穴位，基本上脫離了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論和臟腑辨證理論的指導(dǎo)。到了清中末期，隨著溫病學(xué)和疫病學(xué)理論的完善，急癥、外感熱病等對(duì)癥刮痧治療的習(xí)俗被擠下歷史舞臺(tái)。至此，“痧病理論”和刮痧療法終未發(fā)展成為?？评碚摵椭委燇w系，可見理論構(gòu)建對(duì)學(xué)科發(fā)展的重要性。

2 循經(jīng)刮痧理論的提出

一般來說，比較成熟的科學(xué)技術(shù)應(yīng)該是理、法、術(shù)的完美結(jié)合，因此有必要對(duì)傳統(tǒng)刮痧在中醫(yī)學(xué)理論體系的范疇內(nèi)進(jìn)行理論升華與臨床提高。經(jīng)過近5年的刮痧教學(xué)推廣與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在1994年北京召開的第四屆康而福國(guó)際刮痧排毒整體健康法學(xué)術(shù)大會(huì)上發(fā)表了“古法新用科學(xué)刮痧”一文，首次從刮痧概念及沿革、作用機(jī)理、刮痧手法、方向、治療原則、適應(yīng)癥、禁忌等10個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范與解讀，尤其從刮痧的定義上進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論對(duì)刮痧療法的指導(dǎo)作用[6]。1995年，《中國(guó)刮痧健康法》中首先提出了“循經(jīng)刮痧”概念，著名中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究專家孟慶云評(píng)價(jià)其“在理論上與中醫(yī)經(jīng)典理論接軌，如經(jīng)絡(luò)、穴位，結(jié)合各病理論闡述刮痧”[7]。之后，刮痧臨床應(yīng)用逐漸與經(jīng)絡(luò)腧穴、中醫(yī)辨證理論結(jié)合。2003年，“保健刮痧”被國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部(現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障部)列為職業(yè)勞動(dòng)技能，成為廣大群眾自我保健和創(chuàng)業(yè)就業(yè)的一項(xiàng)職業(yè)技能?！侗＝」勿饚焽?guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和《保健刮痧師國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程》出版，明確規(guī)范了刮痧的基本技術(shù)操作規(guī)范和中醫(yī)理論指導(dǎo)要求[8-9]。2014年頒布實(shí)施的《GB/T 21709.22-2013 針灸技術(shù)操作規(guī)范 第22部分：刮痧》，將刮痧療法的概念定義為“刮痧是用特制的刮痧器，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，在體表進(jìn)行相應(yīng)的手法刮拭，以防治疾病的方法”[10]。“循經(jīng)刮痧”理論的提出，使民間經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)刮痧發(fā)展為中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)、循經(jīng)走穴、內(nèi)癥外治的辨證刮痧。

文獻(xiàn)整理是理論研究的基礎(chǔ)，但刮痧療法的文獻(xiàn)整理研究相對(duì)較少，較其應(yīng)用的廣泛性相對(duì)滯后，大多數(shù)只是粗線條、經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容的介紹,理論溯源的系統(tǒng)研究則更少，導(dǎo)致“痧”“刮痧”“放痧”“循經(jīng)刮痧”等內(nèi)涵不清。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所刮痧研究課題組通過系統(tǒng)整理國(guó)內(nèi)18家圖書館館藏的61本古代刮痧相關(guān)文獻(xiàn)，?？奔⒃瓌?chuàng)的22本痧證代表性專著，對(duì)刮痧源流、定義、范疇、方法等進(jìn)行了系統(tǒng)歸納和考證，提煉痧證理論、循經(jīng)刮痧理論及刮痧療法學(xué)術(shù)精要，出版150萬字的《刮痧文獻(xiàn)整理與刮痧現(xiàn)代研究》專著，填補(bǔ)了中醫(yī)刮痧古籍整理和刮痧理論研究的空白[11]。刮痧文獻(xiàn)整理研究有助于以中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)，梳理與詮釋其基礎(chǔ)理論與內(nèi)涵，使刮痧療法這一醫(yī)療手段更好地為人類健康服務(wù)。

3 循經(jīng)刮痧臨床研究

循經(jīng)刮痧臨床應(yīng)用研究比較多，主要集中于頸肩腰腿痛等痛證和感冒、發(fā)熱、咳嗽、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病；其次是乳腺增生、痛經(jīng)等婦科病癥，失眠、抑郁等精神系統(tǒng)疾病，周圍性面神經(jīng)麻痹、中風(fēng)后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還有中暑、帶狀皰疹、痤瘡、黃褐斑、慢性疲勞綜合征、肥胖等 30 種(類)病癥，以及原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的康復(fù)，涉及臨床各科常見病[12]。

循經(jīng)刮痧臨床療效影響因素的評(píng)價(jià)研究被列入國(guó)家“十一五”國(guó)家支撐計(jì)劃中，課題組通過500例多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比分析刮痧部位(穴位與經(jīng)脈)、刮痧出痧程度(是否出痧)對(duì)療效的影響，發(fā)現(xiàn)循經(jīng)刮痧和非循經(jīng)刮痧的療效具有顯著性差異(P<0.001)。循經(jīng)刮痧顯著提高了臨床療效，出痧和循經(jīng)是刮痧療法的關(guān)鍵影響因素[13]，說明刮痧時(shí)必須要有一定的循經(jīng)刮痧長(zhǎng)度與出痧程度，才能達(dá)到體表刺激的效果，進(jìn)一步從臨床證實(shí)“循經(jīng)刮痧”理論。刮痧療法之循經(jīng)、出痧、間隔等關(guān)鍵指標(biāo)的臨床研究也已開展，如選擇刮痧適宜的腰痛[13]、高血壓[14]、痤瘡[15]、更年期綜合征[16]等病癥，通過刮痧即刻效應(yīng)與遠(yuǎn)期效應(yīng)的驗(yàn)證、刮痧與針刺的療效比較，客觀地評(píng)價(jià)循經(jīng)刮痧的臨床療效。

4 循經(jīng)刮痧效應(yīng)特點(diǎn)與機(jī)制研究

“循經(jīng)刮痧”理論及刮痧的機(jī)制研究陸續(xù)得到國(guó)家自然科學(xué)基金和科技部中醫(yī)外治法研究等立項(xiàng)支持，通過實(shí)驗(yàn)研究逐漸開展了刮痧對(duì)機(jī)體生化指標(biāo)、抗氧化、免疫功能、血液循環(huán)影響等方面的探討性研究。

刮痧外周效應(yīng)規(guī)律研究顯示，委中穴刮痧后15、60、90 min時(shí)，同側(cè)本經(jīng)經(jīng)脈線腰段大腸俞穴區(qū)域皮膚血流灌注量值升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且刮痧與觀察區(qū)域之間存在明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，說明刮痧促進(jìn)循經(jīng)遠(yuǎn)端皮膚的微循環(huán)血流灌注量，從實(shí)驗(yàn)方面驗(yàn)證了“循經(jīng)刮痧”[17]。

刮痧后局部皮膚的形態(tài)學(xué)和化學(xué)物質(zhì)的表達(dá)變化研究顯示，刮痧對(duì)局部組織中神經(jīng)元型一氧化氮合酶、5-羥色胺、組胺、P物質(zhì)、超氧化物歧化酶的表達(dá)具有上調(diào)作用，使肥大細(xì)胞減少，并伴隨脫顆?，F(xiàn)象[18]，初步揭示了“痧”的物質(zhì)基礎(chǔ)。刮痧后表皮、毛囊、血管組織形態(tài)改變，降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)表達(dá)和神經(jīng)纖維形態(tài)無明顯改變，其他表達(dá)變化在第5天逐漸恢復(fù)正常，CGRP標(biāo)記的神經(jīng)纖維形態(tài)無明顯變化，客觀評(píng)價(jià)了刮痧的安全性，也為臨床刮痧間隔提供了科學(xué)依據(jù)[19]。刮痧可調(diào)整健康機(jī)體超氧化物歧化酶、丙二醛、過氧化脂質(zhì)、膽紅素、白細(xì)胞介素含量，通過改變機(jī)體清除氧自由基與過氧化物能力及機(jī)體免疫功能相關(guān)活性物質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)機(jī)體抗氧化作用與免疫功能[20]。

5 循經(jīng)刮痧標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定

盡管刮痧、拔罐、艾灸等體表刺激療法相對(duì)比較安全，但如果操作不規(guī)范、超出適宜范圍，也會(huì)存在安全隱患。以往刮痧在臨床操作上，力度、方向、程度、流程等方面沒有客觀描述，影響了刮痧臨床療效的提高；在適用范圍上沒有明確區(qū)分刮痧的醫(yī)療和保健作用，刮痧適宜病癥缺乏臨床評(píng)價(jià)研究，使刮痧的優(yōu)勢(shì)與特色很難顯現(xiàn)，甚至有時(shí)會(huì)因?yàn)閿U(kuò)大適應(yīng)癥而出現(xiàn)安全事件，這直接影響著刮痧的治療效果和推廣應(yīng)用，因此刮痧技術(shù)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)制定勢(shì)在必行。

按照標(biāo)準(zhǔn)制訂的要素，課題組圍繞“刮什么部位、刮到什么程度、多長(zhǎng)時(shí)間刮一次”等問題，開展了基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究與臨床驗(yàn)證，以解決刮痧操作中的現(xiàn)實(shí)問題，制定頒布刮痧醫(yī)療、保健、職業(yè)、器具等5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建多層次刮痧技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。其中，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制訂流程規(guī)范了名詞術(shù)語、操作方法、適宜范圍等，頒布了《刮痧技術(shù)操作規(guī)范》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[10]，體現(xiàn)了刮痧的保健優(yōu)勢(shì)。針對(duì)亞健康的常見22個(gè)癥狀，9種疾病傾向和9種中醫(yī)體質(zhì)，依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論突出刮痧的保健調(diào)理作用，頒布了《刮痧保健技術(shù)操作規(guī)范》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[21]；以職業(yè)活動(dòng)為導(dǎo)向、以職業(yè)能力為核心，突出刮痧職業(yè)技能準(zhǔn)入，由人力資源和社會(huì)保障部頒布《保健刮痧師》[8]和《中醫(yī)刮痧師》[22]2項(xiàng)國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)鑒定10多萬保健刮痧師和中醫(yī)刮痧師從事刮痧專業(yè)服務(wù)。鑒于刮痧研究的經(jīng)驗(yàn)和成果，保健刮痧成為2015版中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典中1481個(gè)職業(yè)之一《保健調(diào)理師》(4-10-04-01)的主要組成部分[23]。另外，隨著刮痧技術(shù)的推廣應(yīng)用，ISO20308 《Guasha Instruments》刮痧器具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)于2017年由ISO頒布，英文翻譯使用漢語拼音guasha，是目前唯一體現(xiàn)中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的中醫(yī)藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[24]。

標(biāo)準(zhǔn)決定質(zhì)量，只有高標(biāo)準(zhǔn)才有高質(zhì)量。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化將科技成果與先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)提煉，是中醫(yī)藥科技成果的表現(xiàn)形式。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定有助于醫(yī)療技術(shù)更好地服務(wù)于健康事業(yè)。循經(jīng)刮痧的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究，不僅開展較早且較為全面系統(tǒng)，還創(chuàng)立了中醫(yī)技術(shù)和職業(yè)技能轉(zhuǎn)化的新模式，成為中醫(yī)技術(shù)規(guī)范化研究的典范。

6 結(jié)語與展望

循經(jīng)刮痧理論的提出加強(qiáng)了刮痧技術(shù)的中醫(yī)理論指導(dǎo)，有助于規(guī)范臨床應(yīng)用與提高臨床療效，避免了不良事件的發(fā)生。刮痧標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范內(nèi)容入選中醫(yī)藥適宜技術(shù)，得到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局的推廣應(yīng)用。在婦幼保健系統(tǒng)、基層社區(qū)和全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中，依據(jù)刮痧標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，使刮痧成為人社部的基本醫(yī)保診療項(xiàng)目，其療法內(nèi)容不僅入選全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等院校教材，還編著了全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”創(chuàng)新教材《刮痧療法》[25]，實(shí)現(xiàn)了刮痧技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的相互關(guān)聯(lián)及創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化。但也存在一些尚需解決的問題，今后應(yīng)該從以下幾方面加強(qiáng)循經(jīng)刮痧療法的研究。

一是進(jìn)一步加強(qiáng)循經(jīng)刮痧的機(jī)制研究，增強(qiáng)刮痧技術(shù)的科學(xué)支撐。刮痧的效應(yīng)如何發(fā)揮，目前較多集中于健康機(jī)體的刮痧觀察，不同病癥模型的刮痧效應(yīng)開展較少，建議進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)制研究，開展“痧”的生物學(xué)變化定性定量研究，闡述“痧”和刮痧的效應(yīng)機(jī)制，有助于進(jìn)一步明確刮痧的適宜范圍。

二是建議開展刮痧力度的量化研究。刮痧是通過移動(dòng)的機(jī)械刺激產(chǎn)生效果，刮痧力度不僅是療效的關(guān)鍵因素，也是刮痧不良事件產(chǎn)生的主要原因。目前雖已申報(bào)“一種具有加速度傳感和壓力傳感的刮痧器具”“一種中醫(yī)刮痧力度和速度的測(cè)量裝置”等專利，然文獻(xiàn)報(bào)道、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中較多的仍是以定性的方式描述刮痧力度，如輕手法、重手法以患者耐受為度。如何將刮痧力度量化值得進(jìn)一步探索。

三是加強(qiáng)出痧程度的客觀化評(píng)價(jià)研究。臨床研究表明，出痧是刮痧療法發(fā)揮臨床效果的外在表現(xiàn)或作用途徑，是影響臨床療效的關(guān)鍵因素之一。如何評(píng)價(jià)出痧的程度，如何在保證安全性的前提下通過出痧將刮痧效果發(fā)揮到最大，建議通過痧象的色澤、溫度、血流等指標(biāo)量化出痧程度，在規(guī)范應(yīng)用的基礎(chǔ)上發(fā)揮更好的臨床效果。