莊 歡 綜述,何開華審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)在骨科手術(shù)中發(fā)展已相對(duì)成熟。該手術(shù)可用于緩解髖部經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解的劇烈疼痛并改善其功能[1]。因手術(shù)涉及廣泛的骨切除和軟組織操作，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛,影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者臥床時(shí)間延長可能會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞、細(xì)菌性肺炎等不良事件[2]。為解決這一問題，作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分的區(qū)域神經(jīng)阻滯也被應(yīng)用到了THA中。髖部的神經(jīng)支配較復(fù)雜，包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，術(shù)后想要獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，就必須阻滯這三根神經(jīng)。目前臨床上仍在探索更理想的神經(jīng)阻滯方法以指導(dǎo)THA術(shù)后鎮(zhèn)痛。最近，首次由BLANCO提出的腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)也被用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]，現(xiàn)已被HE等[4]報(bào)道了其有效性。

1 QLB的解剖基礎(chǔ)與作用機(jī)制

1.1 QLB的解剖基礎(chǔ)

脊柱兩側(cè)有一塊位于后腹壁的肌肉，這塊肌肉起于T12肋骨下方及L1～L4髂嵴和橫突的后側(cè)，后連接在髂嵴的上部，這塊肌肉稱之為腰方肌(quadratus lumborum muscle，QLM)。其后方為豎脊肌，內(nèi)面是腰大肌，利用超聲會(huì)見到類似“三葉草”圖像[5](豎脊肌和腰大肌分別位于QLM的前方和后方，QLM連接在位于橫突的側(cè)面)。QLB藥液的擴(kuò)散離不開胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)[6]，TLF是由筋膜跟腱膜融合形成的復(fù)雜管狀組織，包裹著從胸部延伸到腰部的背部肌肉，從而為局部麻醉藥物向頭尾兩側(cè)擴(kuò)散提供了潛在平面。TLF不僅作為局部麻醉藥物擴(kuò)散到椎旁間隙和腰叢的通道[7-8]，其本身也具有交感神經(jīng)纖維的高密度網(wǎng)絡(luò)和機(jī)械感受器，為QLB良好的鎮(zhèn)痛提供了解剖基礎(chǔ)。

1.2 QLB的作用機(jī)制

QLB首次由BLANCO于2007年提出，它是從腹橫肌平面阻滯的基礎(chǔ)上提出的圍繞QLM進(jìn)行的一種新的軀干阻滯方法，最初用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)在QLB經(jīng)過改良，EL-BOGHDADLY等[9]以局部麻醉藥物注射位置為準(zhǔn)將QLB分為腰方肌外側(cè)入路阻滯(QLB1)、腰方肌后路阻滯(QLB2)、腰方肌前路阻滯(QLB3)和腰方肌內(nèi)阻滯(QLB4)，注藥位置分別為QLM的前外側(cè)緣、QLM的后緣、QLM前緣，QLM與腰大肌之間和QLM內(nèi)。目前QLB1和QLB2多應(yīng)用于腹部手術(shù)，QLB4因局部麻醉藥物擴(kuò)散較局限，在臨床中應(yīng)用較少，QLB3多應(yīng)用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛。進(jìn)行QLB3時(shí)，局部麻醉藥物注射到腰大肌與QLM之間的胸腰椎前筋膜深處，此處靠近腰叢神經(jīng)，局部麻醉藥物可在外側(cè)弓狀韌帶向胸內(nèi)筋膜擴(kuò)散，胸段的胸腰筋膜與椎旁間隙相通，到達(dá)胸椎旁間隙，所以QLB3也能阻滯部分的胸段神經(jīng)[10]；另一方面，藥液向下可擴(kuò)散至腰叢，腰叢走行于腰大肌，腰大肌位于QLM的腹內(nèi)側(cè)，其后三分之一交界處有筋膜層分裂，此處與QLM腹側(cè)筋膜相連，這可能是藥液擴(kuò)散至腰叢的潛在途徑[11-12]。CARLINE等[13]使用超聲可視化技術(shù)對(duì)5具軟尸的左右側(cè)進(jìn)行了10次QLB染料注射，其中4次進(jìn)行QLB3，結(jié)果顯示染料將腰大肌和QLM染色，L1～L3神經(jīng)根均被染色，此研究說明QLB3范圍向下可達(dá)L1～L3神經(jīng)根。這說明QLB3阻滯范圍覆蓋了關(guān)節(jié)置換手術(shù)神經(jīng)支配區(qū)域，能夠應(yīng)用于THA。

2 QLB的臨床應(yīng)用

2.1 QLB在THA術(shù)后的應(yīng)用

國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了QLB3用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛，HE等[4]的研究報(bào)道了QLB3用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，其研究中，術(shù)中使用帕瑞昔布鈉，術(shù)后應(yīng)用QLB3鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后2 d內(nèi)的靜息VAS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于未進(jìn)行QLB3組，相同時(shí)間患者的最大屈曲和外展活動(dòng)度均明顯都高于對(duì)照組，患者術(shù)后滿意度高。KUKREJA等[14]的研究表明：單次QLB3可降低患者THA術(shù)后24～36 h的VAS評(píng)分，減少術(shù)后2 d內(nèi)阿片類藥物的需求，并且保留了患者的行走能力。STUART等[15]研究表明，QLB3可以縮短THA患者住院時(shí)間，減少圍術(shù)期芬太尼的使用。LA COLLA等[16]報(bào)道單次QLB1可以達(dá)到24 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這可能與胸腰筋膜附近血流較少，局部麻醉藥物吸收入血相對(duì)緩慢有關(guān)。BAK等[17]在1例83歲患者THA術(shù)后行連續(xù)的QLB3，患者鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后患者的VAS評(píng)分小于4分。FERNANDEZ等[18]的個(gè)案報(bào)道顯示單次QLB2能夠減輕髖關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的疼痛強(qiáng)度。MCCRUM等[19]對(duì)需行髖關(guān)節(jié)鏡檢查的患者進(jìn)行單次QLB1，患者獲得了即刻的疼痛緩解。最新的研究[20]顯示：行QLB3后，患者進(jìn)行術(shù)后6 d的10 m步行試驗(yàn)，步行速度及行走舒適度均優(yōu)于對(duì)照組。多項(xiàng)研究[21-23]也發(fā)現(xiàn)連續(xù)的QLB對(duì)THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。這些研究說明了QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。CARLINE等[13]的研究提示QLB3的阻滯范圍向下可達(dá)L1～L3平面，而QLB1和QLB2只能提供T7～L1節(jié)段鎮(zhèn)痛，QLB3阻滯范圍更廣，能給予THA患者更廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛支持。根據(jù)馬楚洲等[24]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，前路、外側(cè)入路、后路QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)均可降低術(shù)后48 h內(nèi)的VAS評(píng)分，但在同一時(shí)間點(diǎn)時(shí)，QLB3組的髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度最大，所以更推薦QLB3用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.2 局部麻醉藥物的濃度及容量選擇

根據(jù)目前掌握的文獻(xiàn)資料，QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí),羅哌卡因是應(yīng)用最多的局部麻醉藥物，現(xiàn)在常用于神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥物包括利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因等，與其相比，羅哌卡因具有更小的心臟毒性及神經(jīng)毒性，具有縮血管作用，降低局部炎性反應(yīng)，并且羅哌卡因具有高蛋白親和力，這些優(yōu)點(diǎn)都說明其可延長局部麻醉藥物作用時(shí)間，單次羅哌卡因局部注射可以達(dá)到6～8 h的藥效時(shí)長[25]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，濃度為0.33%[4]和0.5%[15,26]的羅哌卡因30 mL都起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，羅哌卡因的另一藥理特性是感覺與運(yùn)動(dòng)分離，濃度不同可以出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效果差異，感覺神經(jīng)能被濃度大于0.2%的羅哌卡因良好的阻滯，而當(dāng)濃度達(dá)到0.75%時(shí)則產(chǎn)生較完善的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯療效[27]，在一定的濃度范圍內(nèi)，隨著濃度的升高，鎮(zhèn)痛效果越好，但相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也會(huì)阻滯。目前已有文獻(xiàn)[4]報(bào)道0.33%的羅哌卡因就起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，相較于0.5%的濃度，0.33%的濃度是否對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯更小，使下肢肌力恢復(fù)更快，減少住院時(shí)長,這個(gè)問題還需要臨床更多的研究證實(shí)。找到一個(gè)鎮(zhèn)痛效果完善，對(duì)肌力影響也小的局部麻醉藥物濃度也是現(xiàn)在研究的熱門。THA患者大部分為老年患者，基礎(chǔ)疾病多，對(duì)局部麻醉藥物的耐受性差，對(duì)于這一類患者，更應(yīng)選擇低濃度的羅哌卡因[28]。QLB3是一種在筋膜間隙進(jìn)行的神經(jīng)阻滯，需要較大容量的局部麻醉藥物才能擴(kuò)散到神經(jīng)周圍。多篇文獻(xiàn)報(bào)道的30 mL[4,15,26]局部麻醉藥物都起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，但30 mL是否是最合適的還需更多的研究證實(shí)。

3 QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)

目前常用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯方法除了QLB外，還有腰叢神經(jīng)阻滯(lumbar plexus block,LPB)、髂筋膜阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)、股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,FNB)[29]等，與QLB相比，上述3種阻滯方法在臨床應(yīng)用中尚存在不足，下面將詳細(xì)闡述。

3.1 與LPB比較

在ADHIKARY等[26]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下QLB3與LPB在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，在阿片類藥物的消耗和術(shù)后48 h靜態(tài)VAS評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且兩組患者的住院時(shí)間也無顯著差異，說明LPB和QLB都能為THA術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但是，腰叢神經(jīng)位置較深，操作較困難，對(duì)操作人員的技術(shù)要求高，操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致深部臟器的損傷，反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致腹膜后血腫形成[30]。為了得到良好的LPB效果，我們常常需要在超聲引導(dǎo)的基礎(chǔ)上輔助使用神經(jīng)刺激儀，利用神經(jīng)刺激后肌肉的收縮以確定針尖的位置是否準(zhǔn)確。因?yàn)長PB在神經(jīng)周圍注藥，所以可能由于穿刺不當(dāng)造成神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物在硬膜外擴(kuò)散導(dǎo)致持續(xù)的低血壓，甚至引起全脊麻[26]。LA COLLA等[31]的個(gè)案分析顯示2例需行髖部手術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)行QLB，患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解，其中1例患者阻滯5 min后測(cè)得阻滯側(cè)T6～L3節(jié)段皮膚感覺減退，運(yùn)動(dòng)功能完全消失；另一位患者術(shù)后幾小時(shí)便可下地行走，阻滯對(duì)其肌力影響較??；2例患者均采用濃度較高的局部麻醉藥物，但并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后的屈髖和股四頭肌無力，這與LPB形成對(duì)比，行LPB時(shí)較低濃度的羅哌卡因也會(huì)出現(xiàn)肌力減弱情況。另外，QLB應(yīng)用于THA還有其他優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)一般伴行血管走行，QLB3的注藥未在神經(jīng)周圍，此部位血流相對(duì)較少，局部麻醉藥液吸收較緩慢，所以鎮(zhèn)痛時(shí)間延長[4]。相比于LPB，QLB3在肌肉間隙內(nèi)進(jìn)行注藥，不需要觀察患者的神經(jīng)刺激后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，操作相對(duì)簡單。此外，行QLB3無須與腰叢直接接觸，神經(jīng)損傷和局部麻醉藥物鞘內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

3.2 與FICB比較

有文獻(xiàn)[32]報(bào)道了FICB應(yīng)用于骨科手術(shù)的有效性，可為大腿和髖關(guān)節(jié)前外側(cè)提供鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后VAS評(píng)分，但FICB主要靶點(diǎn)是髂筋膜室內(nèi)的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)：股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，對(duì)于閉孔神經(jīng)的阻滯尚不明確。PONDE等[33]進(jìn)行的研究顯示：進(jìn)行FICB時(shí)，使用熒光染料標(biāo)記的局部麻醉藥物，單次注射可見局部麻醉藥物擴(kuò)散至腰大肌和L4椎體以上，未見局部麻醉藥物擴(kuò)散至腰叢和閉孔神經(jīng)。閉孔神經(jīng)支配大腿內(nèi)側(cè)、股骨內(nèi)側(cè)皮膚和髖關(guān)節(jié)囊，所以術(shù)后想獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，也必須阻滯到此神經(jīng)。蔣婷婷等[34]進(jìn)行了試驗(yàn)，兩組需行THA術(shù)的患者分別行QLB3和FICB，結(jié)果顯示，術(shù)后靜息狀態(tài)下兩組的VAS評(píng)分無明顯差異，但運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分QLB3組明顯降低，QLB3組術(shù)后芬太尼使用量明顯減低，提示QLB能夠明顯緩解關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)痛。FICB和QLB3都是筋膜間隙內(nèi)阻滯，不同的是：QLB3局部麻醉藥物可在胸腰筋膜間進(jìn)行擴(kuò)散[6,9]，向上通過腰方肌表層筋膜與胸內(nèi)筋膜聯(lián)系擴(kuò)散至胸段，阻滯胸段交感神經(jīng)鏈，向下，擴(kuò)散至腰段椎旁間隙，阻滯到腰叢神經(jīng)?？梢姡琎LB3范圍大于FICB，可以更穩(wěn)定地阻滯到閉孔神經(jīng)，提供更良好的鎮(zhèn)痛。

3.3 與FNB比較

FNB可阻滯股神經(jīng)的感覺支和運(yùn)動(dòng)支，所以能對(duì)THA患者提供部分鎮(zhèn)痛支持，但因阻滯神經(jīng)單一，支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)較復(fù)雜，故鎮(zhèn)痛效果不完善[35]，最新的解剖學(xué)提示，股神經(jīng)變異程度較大，很容易在較高處出現(xiàn)分叉，傳統(tǒng)的阻滯方法很有可能只阻滯股神經(jīng)的分叉支，鎮(zhèn)痛效果欠佳[36]。目前，因阻滯神經(jīng)單一，所以FNB更多地應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[37]。PARRAS等[38]的研究顯示，QLB與FNB比較，QLB組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分和阿片類藥物的使用量明顯降低。另一方面，股神經(jīng)為下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，股神經(jīng)肌支配股四頭肌，所以一些學(xué)者認(rèn)為FNB阻滯感覺神經(jīng)的同時(shí)，也會(huì)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使股四頭肌肌力削弱，引起患者術(shù)后下床跌倒[39]，在PARRAS等[38]的研究中，因?yàn)檫M(jìn)行FNB后，患者跌倒率增加，所以該機(jī)構(gòu)停止了FNB這一項(xiàng)操作應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)。相較于FNB，前文已提到，QLB阻滯效果更廣泛，由于QLB局部麻醉藥物經(jīng)過筋膜間隙擴(kuò)散，只阻滯部分股神經(jīng)，對(duì)下肢肌力影響較小，對(duì)患者早期活動(dòng)更有利，患者術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)更小。AOYAMA等[40]最近關(guān)于持續(xù)QLB3和FNB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，持續(xù)QLB3的鎮(zhèn)痛效果未見明顯優(yōu)于FNB，但此試驗(yàn)未對(duì)比兩組患者術(shù)后肌力的恢復(fù)情況，所以具有一定的局限性。

4 小 結(jié)

近年來，QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛成為研究熱點(diǎn)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道了QLB用于THA患者鎮(zhèn)痛的有效性，QLB操作簡單、阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛完善、有效減輕患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛、對(duì)患者肌力影響小、不良反應(yīng)少、相對(duì)安全，有望成為THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選技術(shù)。目前，尚無文獻(xiàn)報(bào)道QLB羅哌卡因的最適濃度，單次QLB的阻滯時(shí)間有限，怎樣延長QLB持續(xù)時(shí)間，提供更長久的鎮(zhèn)痛也需要更多的研究找到答案。進(jìn)行QLB時(shí)多選用30 mL的局部麻醉藥物進(jìn)行阻滯，但30 mL是否為最適容量還需更多的研究證實(shí)。