唐 靜,陳 洪,王智勇,楊 勇

(中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心,重慶 400042)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)療行業(yè)面臨日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)和復(fù)雜的外部環(huán)境?；颊呔S權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，加之醫(yī)療活動(dòng)本身的高風(fēng)險(xiǎn)性，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛明顯增多?！队?guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一篇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究顯示，全球每分鐘約有2例患者安全報(bào)告。WHO認(rèn)為，患者安全就是將與醫(yī)療相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的最低水平。因此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理就是以醫(yī)療安全為導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)開展專業(yè)化的管理，及時(shí)識(shí)別、評(píng)估和處理已存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少診療行為傷害患者的可能性[1]。本文以安全理念為基礎(chǔ)，探討當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)展現(xiàn)狀，并提出進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的思路。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)展歷程

1895年，美國(guó)學(xué)者HAYNES在其經(jīng)濟(jì)學(xué)著作中首先提出風(fēng)險(xiǎn)的理念。1916年，法國(guó)管理學(xué)大師HENNI FAYOL把風(fēng)險(xiǎn)管理思想引入企業(yè)管理。1950年后，風(fēng)險(xiǎn)管理的研究和方法日趨完善，在多國(guó)廣泛應(yīng)用。1970年后，風(fēng)險(xiǎn)管理從企業(yè)管理領(lǐng)域逐步擴(kuò)大到公共衛(wèi)生等領(lǐng)域[2]。

我國(guó)對(duì)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的研究和應(yīng)用起步較晚，1987年，國(guó)務(wù)院制訂《醫(yī)療事故處理辦法》，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的制度化和規(guī)范化建設(shè)。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)。2006年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)我國(guó)患者安全存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，首次頒布了《患者安全目標(biāo)》，之后每年修訂1次。2007年，北京舉辦“國(guó)際醫(yī)院交流與合作論壇”，我國(guó)醫(yī)院管理者意識(shí)到不良事件頻發(fā)已成為世界性問(wèn)題。隨后《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)管，相繼出臺(tái)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等多部質(zhì)量法規(guī)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理提出了更具體的要求。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》，將規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全放在了突出位置。2019年，WHO的《患者安全：全球患者安全行動(dòng)》要求將患者安全作為衛(wèi)生管理部門政策和規(guī)劃中的一項(xiàng)優(yōu)先事項(xiàng)[3]。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療管理思路經(jīng)歷了醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量與安全——醫(yī)療質(zhì)量安全和風(fēng)險(xiǎn)防范的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也逐漸發(fā)生變化，醫(yī)生不再是“家長(zhǎng)式”的決策者，患者由“被動(dòng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡⑴c型”，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐已逐步從單純的患者投訴管理發(fā)展為系統(tǒng)性、功能性、多角度的探索與研究。筆者通過(guò)文獻(xiàn)分析，從以下幾方面概述國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究方向。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素的分析

馮靜等[4]研究顯示，影響風(fēng)險(xiǎn)防控的5個(gè)主要因素為臨床一線員工安全教育培訓(xùn)、醫(yī)療安全內(nèi)控制度、多級(jí)安全反饋控制、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生補(bǔ)救措施、出院電話隨訪。郭棟等[5]提出醫(yī)院管理制度、醫(yī)務(wù)人員工齡、科室設(shè)置、風(fēng)險(xiǎn)教育及醫(yī)務(wù)人員工作量等均與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生密切相關(guān)。此外，除醫(yī)院和患者因素外，政策導(dǎo)向、媒體報(bào)道及衛(wèi)生制度也在一定程度上影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。而有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療質(zhì)量較差和成本較高直接相關(guān)[6]。目前，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的后果認(rèn)識(shí)相對(duì)統(tǒng)一，但我國(guó)對(duì)影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素的一致性研究相對(duì)較少?？傮w說(shuō)來(lái)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成因較復(fù)雜，影響因素多樣化，在研究時(shí)應(yīng)從醫(yī)院、患者、社會(huì)等多角度進(jìn)行剖析。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的研究

有研究[7]通過(guò)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、預(yù)警等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，從數(shù)據(jù)采集、評(píng)估、預(yù)警、干預(yù)、統(tǒng)計(jì)、分析等過(guò)程實(shí)施監(jiān)管。同時(shí)將實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)等醫(yī)技平臺(tái)的數(shù)據(jù)接入電子病歷系統(tǒng)(EMR)，通過(guò)設(shè)置臨床危急值報(bào)警閾值開展實(shí)時(shí)提醒。李揚(yáng)等[8]研究顯示，建立外部支持的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息管理和預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、分類，通過(guò)多終端手工錄入和系統(tǒng)自動(dòng)采集醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)重大事件或發(fā)生頻次較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警。值得注意的是，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究的意義在于事前防范，及時(shí)干預(yù)，其過(guò)程是動(dòng)態(tài)、直觀的，研究時(shí)不能只考慮宏觀層面，應(yīng)更注重實(shí)用性和可操作性。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的實(shí)踐

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》指出：發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、患者投保醫(yī)療意外險(xiǎn)。研究表明，50%左右的醫(yī)療糾紛都來(lái)源于醫(yī)療意外而并非醫(yī)院真正存在過(guò)失[9]。段滿榮等[10]研究顯示，醫(yī)院自2015年開始推廣醫(yī)療(手術(shù))意外險(xiǎn)，到2018年醫(yī)療糾紛明顯減少。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員與患方進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估談話，針對(duì)病情及可能發(fā)生的意外建議患者自愿購(gòu)買醫(yī)療(手術(shù))意外險(xiǎn)這個(gè)溝通環(huán)節(jié)，既提醒醫(yī)方重新認(rèn)識(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又強(qiáng)化了患方對(duì)手術(shù)意外的了解。值得注意的是，我國(guó)雖已初步建立了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，但風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者主要還是醫(yī)患雙方和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)逐步建立由政府和社會(huì)團(tuán)體等共同參與的社會(huì)型醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，并擴(kuò)大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種，共同促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床應(yīng)用

方永龍[11]研究顯示，制度規(guī)范、教育培訓(xùn)、環(huán)境設(shè)備、護(hù)理、理論與技能考核、定期管理評(píng)價(jià)、醫(yī)患關(guān)系等均可獨(dú)立影響兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全。吳增華等[12]通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出重癥醫(yī)學(xué)科是院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)最高的科室，并通過(guò)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的層層管控，有效提升了醫(yī)院感染管理水平。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法在臨床應(yīng)用的研究仍較多集中在護(hù)理等方面，對(duì)急診科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房及新生兒病房等醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)部門，以及危重患者、圍術(shù)期、有創(chuàng)診療操作、輸血與藥物不良反應(yīng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制研究較少，應(yīng)引起重視。

2.5 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建

陳政等[13]研究表明，應(yīng)建立點(diǎn)面結(jié)合的立體式醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系，包括覆蓋全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)哨點(diǎn)預(yù)警、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)院科兩級(jí)主動(dòng)干預(yù)等，并有效識(shí)別診療流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，開展事前防范。冉隆耀等[14]研究顯示，運(yùn)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，從結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面和結(jié)果面構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系，從制度、服務(wù)項(xiàng)目和范圍、設(shè)備與人力資源配置、各項(xiàng)活動(dòng)的監(jiān)管、員工教育培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率和賠付率等方面實(shí)施干預(yù)，使醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年降低。可見，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理不能僅依靠單個(gè)部門或一個(gè)科室，也不能僅局限于單一的、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方法，而應(yīng)實(shí)施多角度、全方位、系統(tǒng)的管理，達(dá)到針對(duì)性解決問(wèn)題的目的。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有發(fā)生形式的關(guān)聯(lián)性、相對(duì)可預(yù)見性和客觀存在性等特征。我國(guó)醫(yī)院自基于安全理念開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究至今，許多醫(yī)院已取得顯著成效，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在較多管理不到位的現(xiàn)象。

3.1 組織機(jī)構(gòu)不健全

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)完善，建立組織結(jié)構(gòu)完善、功能定位明確的醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)，有利于確保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的系統(tǒng)性和連續(xù)性[15]。但大部分醫(yī)院現(xiàn)行的行政資源與管理人員已遠(yuǎn)不能達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)化、精細(xì)化和及時(shí)性的要求。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院未成立專職的風(fēng)險(xiǎn)管理組織，更缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案，部分醫(yī)院將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理理解為質(zhì)量管理、糾紛處理，致使風(fēng)險(xiǎn)防范流于形式，效果不佳。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院反應(yīng)緩慢，應(yīng)急措施不當(dāng)，達(dá)不到管理者期望的目標(biāo)。

3.2 醫(yī)患溝通過(guò)程存在障礙

醫(yī)療糾紛高發(fā)科室往往醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)。醫(yī)患溝通障礙易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員知情告知不到位，使患者對(duì)診療過(guò)程產(chǎn)生疑慮；或是醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對(duì)，溝通時(shí)間不足、態(tài)度不佳，觸發(fā)患方不良情緒；或是醫(yī)務(wù)人員溝通邏輯和表達(dá)方式存在問(wèn)題，未站在患者角度考慮，導(dǎo)致患者并未理解告知內(nèi)容。

3.3 不良事件的管控力度有待加強(qiáng)

有研究調(diào)查了204名臨床護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的態(tài)度，結(jié)果顯示超過(guò)70%的護(hù)士擔(dān)心報(bào)告后會(huì)遭受處罰[16]。筆者對(duì)建立了不良事件上報(bào)系統(tǒng)的某醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)執(zhí)行力和反饋性較差，且缺乏專門的部門統(tǒng)籌管理，醫(yī)務(wù)人員普遍存在抵觸心理，主動(dòng)上報(bào)較少，多以護(hù)理跌倒、壓瘡為主。目前大部分醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)無(wú)法有效實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的智能輔助，后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)等功能亟待完善。此外，數(shù)據(jù)來(lái)源受管理水平制約，其準(zhǔn)確性和客觀性也存在偏差。

3.4 流程管理缺乏精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于診療各環(huán)節(jié)、各部門，風(fēng)險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，受外界因素影響較多，但多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息化系統(tǒng)僅設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)單的分類、分級(jí)，缺乏對(duì)各環(huán)節(jié)、各維度的綜合考量，且未實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)整合與分析。由于數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)，指標(biāo)的全面性有所欠缺，限制了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的構(gòu)建，導(dǎo)致預(yù)警功能不健全，獲取到的少量數(shù)據(jù)只能用于簡(jiǎn)單的匯總、對(duì)比、趨勢(shì)分析等，對(duì)數(shù)據(jù)深層次的挖掘和利用度不夠。對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性，管理決策與干預(yù)措施不夠規(guī)范和細(xì)化。

3.5 管理者和醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)較弱

大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療安全文化未有效建立，醫(yī)院管理者忽視風(fēng)險(xiǎn)管理與正常管理的有效結(jié)合，只重視效率和效益，盲目追求規(guī)模和擴(kuò)張。醫(yī)院層面專門針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的培訓(xùn)力度不夠，科室層面疏于對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)更新觀念，形成主動(dòng)防控風(fēng)險(xiǎn)的良好氛圍，對(duì)醫(yī)療缺陷、糾紛等仍存在家丑不外揚(yáng)的心態(tài)，發(fā)生后不主動(dòng)上報(bào)，不愿邀請(qǐng)相關(guān)科室和上級(jí)部門一起分析原因，加之基本醫(yī)護(hù)制度落實(shí)不嚴(yán)，診療操作欠規(guī)范，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)易乘虛而入。

4 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的思考

當(dāng)前醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理越來(lái)越關(guān)注，風(fēng)險(xiǎn)管理將會(huì)是一個(gè)不可忽視且長(zhǎng)期持續(xù)的研究領(lǐng)域[17]，醫(yī)院須結(jié)合自身實(shí)際科學(xué)地制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，妥善處理實(shí)施過(guò)程中面臨的各種問(wèn)題和矛盾，達(dá)到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)效益與醫(yī)患滿意度的目的，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。

4.1 建立現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系是保障醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為首要任務(wù)的組織架構(gòu)，涵蓋組織機(jī)構(gòu)、人員責(zé)任、工作程序、資源配置和人員培訓(xùn)等內(nèi)容，包括建立院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室和風(fēng)險(xiǎn)管理專家組，專家組成員可適當(dāng)吸納院外風(fēng)險(xiǎn)管理專家、律師等，臨床和醫(yī)技科室設(shè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理小組。同時(shí)健全管理制度、培訓(xùn)計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)，針對(duì)各醫(yī)療環(huán)節(jié)形成相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案等。此外，醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持文化建設(shè)，長(zhǎng)期致力于建立學(xué)習(xí)型醫(yī)院和學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建醫(yī)院培訓(xùn)、個(gè)人培訓(xùn)、專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)等多層次的風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)體系。

4.2 重視醫(yī)患溝通與醫(yī)法結(jié)合

北京10所綜合性醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例顯示，醫(yī)方服務(wù)溝通不暢是醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要因素[18]。研究表明，主動(dòng)告知是處理醫(yī)療安全事件的重要環(huán)節(jié)[19]。許多發(fā)達(dá)國(guó)家都制訂了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全事件的規(guī)范和制度，并明確了相關(guān)倫理義務(wù)[20]。因此，開展律師參與法律查房、律師見證知情告知、機(jī)關(guān)組織醫(yī)患溝通等工作尤為重要。通過(guò)與醫(yī)院建立合同關(guān)系的律師參與高風(fēng)險(xiǎn)病例的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(MDT)或醫(yī)患溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的法律風(fēng)險(xiǎn)提供專業(yè)意見，強(qiáng)化了醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。通過(guò)醫(yī)患雙方共同委托律師對(duì)風(fēng)險(xiǎn)告知、診療方案等進(jìn)行見證，形成法律效力，保障雙方合法權(quán)益。管理部門介入到患者的診療過(guò)程，有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。MDT為患者提供綜合、全面、系統(tǒng)的診療模式，圍繞患者為中心，可有效提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[21]。研究表明，醫(yī)務(wù)部門組織并參與術(shù)前談話能有效提升手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任感，使其更周詳?shù)亻_展術(shù)前準(zhǔn)備和制訂應(yīng)急預(yù)案，最大限度地預(yù)防手術(shù)意外和失誤[12]。

4.3 規(guī)范不良事件上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)

筆者對(duì)某醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)上報(bào)信息填寫的主觀性、上報(bào)人員的特定性、醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知、隱瞞未造成明顯后果事件的上報(bào)是影響醫(yī)院層面對(duì)不良事件管控的主要因素。因此，明確不良事件上報(bào)的核心在于“報(bào)錯(cuò)”，事件上報(bào)應(yīng)以“包容”為導(dǎo)向至關(guān)重要[22]，可將不良事件上報(bào)作為醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核的加分項(xiàng)。此外，建議從國(guó)家層面出發(fā)，完善國(guó)家不良事件上報(bào)體系，鼓勵(lì)主動(dòng)、非懲處性甚至獎(jiǎng)勵(lì)性上報(bào)不良事件，打破傳統(tǒng)認(rèn)知帶來(lái)的壁壘，并重視原因分析、持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)。在成功運(yùn)行的基礎(chǔ)上，可借鑒歐洲各國(guó)建立信息交換系統(tǒng)，實(shí)時(shí)共享各類不良事件的具體信息。此外，如果醫(yī)生是不良事件的明確責(zé)任人，可借鑒美國(guó)建立醫(yī)師道歉制度，不將醫(yī)師的道歉行為作為承擔(dān)法律責(zé)任的證據(jù)，讓醫(yī)生敢于道歉和披露過(guò)失，從醫(yī)療差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)[23]。

4.4 將工具學(xué)應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)流程管理

目前，越來(lái)越多的風(fēng)險(xiǎn)管理已深入臨床和醫(yī)技科室、手術(shù)室、設(shè)備、藥品等流程管理。失效模式與效果分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)是常見的流程管理工具。FMEA注重查找所有潛在的失效模式，并分析其可能的后果，從而事先采取預(yù)防措施；RCA用于逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決。可將兩種方法結(jié)合，應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程。楊偉鵬等[24]提出在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度和事件發(fā)生概率分析的基礎(chǔ)上，使用嚴(yán)重程度評(píng)估等級(jí)矩陣，將POSSUM、APACHE、DRGs及CSI評(píng)分系統(tǒng)中的部分指標(biāo)融入其中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性進(jìn)行排序，便于客觀地評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)應(yīng)用工具學(xué)方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)、識(shí)別和評(píng)估，促進(jìn)了流程管理向科學(xué)化、程序化和規(guī)范化發(fā)展，為醫(yī)院管理者和臨床一線人員提供簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，使改進(jìn)后的流程及方法更貼近于科室實(shí)際工作，并通過(guò)工具運(yùn)用小組的協(xié)作，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

4.5 引入第三方風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)證模式

醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于熟悉的職業(yè)環(huán)境，難免無(wú)法識(shí)別易導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)。第三方風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)證通過(guò)對(duì)醫(yī)院多角度、全方位的內(nèi)審和評(píng)估，能不斷發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)行為和因素，其評(píng)估認(rèn)證報(bào)告能客觀反映醫(yī)院的實(shí)際情況，準(zhǔn)確分析風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題，提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，從而引起醫(yī)院管理者的重視，并協(xié)助醫(yī)院降低風(fēng)險(xiǎn)水平，查漏補(bǔ)缺。2013年在國(guó)內(nèi)開展的挪威DNV GL認(rèn)證是全球領(lǐng)先的專業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)證體系，其核心是從臨床業(yè)務(wù)流程、保障服務(wù)和管理流程三方面協(xié)助醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，識(shí)別出有過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，著重效果評(píng)價(jià)，并通過(guò)運(yùn)用質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)管理方法，與醫(yī)院特定的需求相結(jié)合，導(dǎo)入現(xiàn)代安全管理和組織績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)作為持續(xù)改進(jìn)的核心。DNV GL認(rèn)證在我國(guó)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功經(jīng)驗(yàn)表明其能有效提升患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高員工滿意度和工作積極性，增強(qiáng)管理者的信心，最終使醫(yī)院的信任度和美譽(yù)度提升至新的水平。

5 小 結(jié)

當(dāng)前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)迅猛發(fā)展，在醫(yī)改、市場(chǎng)和社會(huì)期望值的制約下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是我國(guó)醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門要以醫(yī)療安全為中心，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展要求和法律規(guī)范，從組織、方法、過(guò)程、結(jié)果等多個(gè)方面綜合分析和實(shí)踐，從而有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)開展預(yù)警，持續(xù)改進(jìn)完善，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理。值得注意的是，風(fēng)險(xiǎn)管理作為一門新興管理學(xué)科，與管理者決策、信息整合、時(shí)效控制等要求息息相關(guān)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于傳染病風(fēng)險(xiǎn)防控同樣具有重要指導(dǎo)意義。