丁濟(jì)飛

(貴州省六盤水市人民醫(yī)院麻醉科 553000)

惡性高熱(malignant hyperthermia，MH)是圍術(shù)期最嚴(yán)重的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)病率非常低，一旦發(fā)病，病情迅速進(jìn)展并最終死亡?，F(xiàn)報(bào)道本院成功搶救1例兒童惡性高熱。

1 臨床資料

患兒，男，4歲，107 cm，15 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)。因“左側(cè)陰囊空虛4年”入院，術(shù)前診斷：(1)左側(cè)隱睪；(2)左側(cè)腹股溝斜疝。擬在全身麻醉下行“左側(cè)睪丸下降固定及疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。既往無特殊病史、家族史。查體：發(fā)育異常，營養(yǎng)不良，胸廓畸形，呈雞胸改變，脊柱畸形。輔助檢查：X線片示脊柱側(cè)彎。心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能未見異常。患兒于2019年8月9日9：00入室，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)96/50 mm Hg，心率(HR)93次/分，氧分壓(SpO2)98%，開放外周靜脈。9：10行快速誘導(dǎo)：丙泊酚40 mg，舒芬太尼5 μg，羅庫溴銨5 mg，置入2號(hào)喉罩，機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量(VT)150 mL，呼吸頻率(RR)20次/分，呼吸比(I∶E)為1.0∶1.5。氣道壓10～12 cm H2O，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30 mm Hg，HR 88次/分。術(shù)中吸入2%七氟烷維持麻醉。9：25手術(shù)開始，觀察到PetCO2逐漸上升，檢查鈉石灰無失效，遂調(diào)整潮氣量至190 mL，但無改善，氣道壓升至17 cm H2O，HR也逐漸上升至110次/分。9：40患兒PetCO2高達(dá)45 mm Hg，氣道壓27 cm H2O，HR 125次/分，聽診雙肺呼吸音稍粗，考慮喉罩位置欠佳，檢查過程中發(fā)現(xiàn)患兒肌肉緊張，靜脈注射羅庫溴銨5 mg無緩解，繼續(xù)追加羅庫溴銨5 mg仍無緩解，此時(shí)患兒全身肌肉強(qiáng)直。觀察PetCO260 mm Hg，HR 145次/分，發(fā)現(xiàn)患兒皮膚溫度升高，監(jiān)測鼻咽部溫及肛溫，肛溫38.4 ℃，初步懷疑MH可能，隨即停止手術(shù)，更換當(dāng)天沒有使用七氟烷的麻醉機(jī)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及院總值班，急請ICU主任會(huì)診。同時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測，高流量純氧通氣；艾司洛爾控制心率，但患兒肌肉強(qiáng)直仍未緩解，心率上升最高達(dá)186次/分，體溫最高39.4 ℃，PetCO2最高達(dá)102 mm Hg。10：00 測靜脈血?dú)舛趸挤謮?PCO2)>150 mm Hg，Lac 4.6 mmol/L，靜脈注射氫化可的松，導(dǎo)尿尿色正常，繼續(xù)全身物理降溫，靜脈輸注冰鹽水100 mL，靜脈注射異丙嗪、苯巴比妥鈉。10：50患兒肌肉強(qiáng)直有所緩解，拔出喉罩更換為氣管導(dǎo)管，體溫及PetCO2逐漸下降，11：00急查血生化，提示肌紅蛋白1 574 ng/mL(28～72 ng/mL)，繼續(xù)對癥支持治療。14:30患兒生命體征基本穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO235.8 mm Hg，Lac 1.0 mmol/L，T 36.1 ℃，總液體量1 250 mL，尿量1 000 mL，其余指標(biāo)基本正常，帶管轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步繼續(xù)治療。ICU治療期間，積極予以血液凈化及對癥支持治療。監(jiān)測肌紅蛋白最高達(dá)2 265 ng/mL(28～72 ng/mL)，磷酸肌酸激酶最高達(dá)5 211 U/L(22～269 U/L)，經(jīng)ICU治療5 d后患兒生命征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常，轉(zhuǎn)回普通病房，8 d后患兒出院。

2 討 論

MH是由于接觸吸入麻醉劑和去極化肌肉松弛藥后導(dǎo)致的骨骼肌異常的代謝亢進(jìn)。也有報(bào)道病毒感染會(huì)引發(fā)MH[1]。MH在不接觸激發(fā)藥時(shí)發(fā)病率為1/62 000，當(dāng)接觸激發(fā)藥物時(shí)發(fā)病率升至1/4 500[2]。MH一直被認(rèn)為是麻醉中罕見的并發(fā)癥，但有學(xué)者[3]報(bào)道在其醫(yī)院相同的手術(shù)間內(nèi)，2 d連續(xù)發(fā)生了2例MH，3個(gè)月后經(jīng)咖啡因-氟烷骨骼肌收縮試驗(yàn)(caffeine-halothane contracture test，CHCT)確診為MH，指出MH雖不常見，但也并不是十分罕見。

CHCT是診斷MH的金標(biāo)準(zhǔn)，但該試驗(yàn)國內(nèi)并未常規(guī)普及，目前臨床上仍廣泛使用MH臨床評分量表(clinical grading scale，CGS)進(jìn)行診斷，CGS≥50分，幾乎肯定發(fā)生MH。該患兒CGS為63分，其中全身肌肉僵硬得15分，肌紅蛋白大于170 μg/L得5分，在適當(dāng)?shù)目刂坪粑鼦l件下PetCO2>60 mm Hg得15分，體溫異常快速的升高得15分，異常的心動(dòng)過速得3分，動(dòng)脈血pH小于7.25得10分。也有學(xué)者根據(jù)MH發(fā)生時(shí)ATP的大量消耗[4]，提出向MH易感患兒注射誘發(fā)劑的微創(chuàng)診斷試驗(yàn)，但此舉卻存在倫理爭議。關(guān)于MH的基因診斷技術(shù)，已證實(shí)MH與RYR1、CACNAIS、STAC3等基因有關(guān)，LOPEZ等[5]的研究更進(jìn)一步表明RYR1基因上的p.G2434R突變體與英國MH相關(guān)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)RYR1基因上一種相當(dāng)罕見的突變點(diǎn)c.12553GNA (p.Ala4185Thr)，這在1 088個(gè)樣本中僅觀察到1次[6]。多個(gè)基因位點(diǎn)的突變揭示了人類MH多樣性的本質(zhì)特點(diǎn)。鑒于此，中國防治MH專家共識(shí)中指出，基因檢測僅作為診斷的補(bǔ)充方法[7]。

本例患兒予以羅庫溴銨5 mg后成功置入喉罩，持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉，15 min后觀察到PetCO2升高。MH病例中報(bào)告的體征出現(xiàn)的頻率：高碳酸血癥為30.7%，咬肌痙攣為24.8%；竇性心動(dòng)過速為21.1%[8]。隨后患兒出現(xiàn)HR增快，體溫持續(xù)升高，肌肉強(qiáng)直，繼續(xù)追加肌肉松弛藥后并無緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，血乳酸、血鉀顯著升高；術(shù)中、術(shù)后肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶均明顯升高。因此，正如最常見的那樣，在這種情況下，無法解釋的PetCO2水平上升是表明發(fā)生MH的第一個(gè)跡象。肌肉緊張及更換氣管導(dǎo)管時(shí)的咬肌強(qiáng)直更加證實(shí)了本次本團(tuán)隊(duì)的推測。于是立即取消手術(shù)，多學(xué)科會(huì)診，停用七氟烷、100%純氧過度通氣，最終患兒轉(zhuǎn)歸良好。不同于琥珀膽堿在暴露后5 min內(nèi)產(chǎn)生MH的爆發(fā)性發(fā)作,非去極化肌肉松弛藥已被證明可將MH的發(fā)作延遲長達(dá)90 min。七氟烷、地氟醚也會(huì)使病情更加緩慢[9]。MH的體溫為不可控的快速升高，核心溫度每5分鐘增加1～2 ℃，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的高熱(中心溫度超過44 ℃)，有報(bào)道指出4個(gè)死亡病例中即有3個(gè)的死因?yàn)楦邿醄10]；北美惡性高熱協(xié)會(huì)表明，MH的死亡與溫度監(jiān)測不足有關(guān)[11]。值得慶幸的是，由于本例中對患兒MH及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別，早期積極采取多種形式的降溫措施，避免了患兒體溫的惡性升高。

丹曲林鈉是治療MH的有效藥物，其已將MH的死亡率降至10%以內(nèi)，但目前國內(nèi)使用受限。美國惡性高熱協(xié)會(huì)指出，手術(shù)區(qū)域內(nèi)需保證能在10 min內(nèi)獲得丹曲林鈉。丹曲林鈉的一種可用性方法是MH車[12]，其儲(chǔ)存有丹曲林鈉與其他藥物，但維護(hù)一輛MH車和全劑量的丹曲林鈉費(fèi)用特別昂貴，特別是在一些很少使用MH觸發(fā)藥物的醫(yī)院。成本-效益的模型指出，更經(jīng)濟(jì)有效的方法是制訂替代策略，若只保留初始劑量250 mg的丹曲林鈉，不僅能使患者快速使用丹曲林鈉，而且節(jié)約了成本。這也給我們在平衡成本和收益時(shí)提供了一種新的思路。

最新的研究表明TRPV1作為一種高效鈣離子(Ca2+)滲透通道[13]，其損害細(xì)胞內(nèi)Ca2+信號(hào)傳導(dǎo)，并加強(qiáng)了丹曲林鈉對于MH的抗藥性，因此丹曲林鈉并不一定總是有效，治療上仍需要其他藥物。指南亦指出，在沒有丹曲林鈉的情況下，可盡早行血液凈化。黃燕等[14]報(bào)道了橫紋肌溶解導(dǎo)致的急性腎功能衰竭(包括2例MH)患者經(jīng)過7～21次的連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，預(yù)后良好。本例患兒也沒有使用丹曲林鈉，但轉(zhuǎn)入ICU后及時(shí)使用了CRRT，最終搶救成功。

MH的其他治療還包括：體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，其有利于快速控制嚴(yán)重的體溫過高及呼吸性酸中毒[15]；硫酸鎂可減少兒茶酚胺的釋放，延遲MH的進(jìn)展[16]。對于麻醉機(jī)的更換[17]，在考慮手術(shù)室損失或時(shí)間成本時(shí)，更換一次性呼吸回路及安裝2個(gè)活性炭過濾器為最低成本；不考慮成本時(shí)，更換一次性用品則為最低成本，這給臨床工作提供了參考。

此患兒在沒有使用丹曲林鈉的情況下?lián)尵瘸晒??？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)對于不配合的患兒，常規(guī)予以七氟烷吸入誘導(dǎo)，但由于耐心地陪護(hù)，此患兒在清醒狀態(tài)下可開放靜脈通路，予以靜脈誘導(dǎo)，吸入維持麻醉，此舉減少了患兒接觸七氟烷的時(shí)間；(2)術(shù)前訪視時(shí)，對于具有斜視、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、臍疝等先天性疾病的患兒，一定要警惕MH的發(fā)生；術(shù)前盡量獲取完整詳細(xì)的病歷資料，尤其像本例中從未接受過全身麻醉的患兒，因?yàn)閷τ贛H易感者的近親，升高的肌酸激酶水平可以用來評估近親的發(fā)病率；(3)術(shù)中仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極采取多種形式降溫、糾正電解質(zhì)紊亂、CRRT等治療，這是成功的關(guān)鍵；(4)由于缺少處理此類患者的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)請教省內(nèi)外專家。本病例得到了四川大學(xué)華西醫(yī)院及貴州省人民醫(yī)院各位專家的幫助，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。本病例強(qiáng)調(diào)了對MH早期識(shí)別的重要性，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)不容易歸因于其他原因的臨床癥狀時(shí)，PetCO2水平的增加應(yīng)該被懷疑為出現(xiàn)MH的臨床特征。