郭志唐，龍 奎，王 琳，滕毅山，孫 敏，雷學(xué)芬，李世思，陳章彬

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科 650101)

肝血管瘤為肝膽胰外科常見肝臟良性腫瘤，其大多數(shù)不需要外科手術(shù)治療，原則上以隨訪觀察為主，僅血管瘤較大破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高、明顯進(jìn)行性增大、診斷不明確或合并明顯臨床表現(xiàn)時(shí)才需手術(shù)治療[1]。其治療方式多樣、包括外科手術(shù)(半肝切除、肝葉切除、血管瘤剝除)、射頻消融、介入栓塞等多種手術(shù)方式，肝血管瘤射頻消融雖然一定程度上降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，但存在消融不全、血管瘤殘留、消融不徹底的問題[2]，介入栓塞存在較高的復(fù)發(fā)率[3]。外科手術(shù)切除是肝血管瘤最確切的治療手段，但是半肝切除或者肝葉切除常需連同部分肝組織切除，導(dǎo)致部分肝組織無辜性切除的同時(shí)也增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。肝血管瘤剝除術(shù)則具有保證血管瘤完整、徹底切除的同時(shí)不連同無辜性肝臟切除的優(yōu)勢[4]，也正是董家鴻院士所提出的21世紀(jì)肝臟外科新理念：精準(zhǔn)肝切除理念在肝血管手術(shù)治療上的臨床應(yīng)用。本研究回顧分析本院因肝血管瘤采用腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)治療的54例Ⅰ型肝血管瘤病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用描述性病例研究方法，回顧分析2017年1月至2020年3月因肝血管瘤收住本院采用腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)治療的54例Ⅰ型肝血管瘤患者的病例資料，其中男15例、女39例，年齡24～70歲，平均(48.09±11.96)歲。所有患者均無上腹部手術(shù)史、均不合并肝硬化。臨床表現(xiàn)為上腹部腹脹不適者26例，其余患者為體檢發(fā)現(xiàn)，無腹部疼痛等特殊不適。血管瘤位于Ⅱ段5例、Ⅲ段者8例、Ⅳ段者7例，Ⅴ段者11例、Ⅵ段者13例、Ⅶ段者7例、Ⅷ段者3例，血管瘤直徑5.1～10.4 cm，平均(7.01±1.42)cm。術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診：肝海綿狀血管瘤。

1.2 方法

麻醉成功后，患者取平臥“人”字位，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾、單。于臍上建立氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mm Hg后置入腹腔鏡探查腹腔，根據(jù)肝血管瘤大小、位置及肝臟與重要脈管結(jié)構(gòu)關(guān)系決定戳卡的位置、數(shù)量并依次建立各操作孔。

探查腹腔明確肝血管瘤位置及與周圍毗鄰關(guān)系，根據(jù)肝血管瘤的位置決定游離肝臟的范圍，除位于肝臟膈面與臟面交界處易于暴露的血管瘤外，其他部位血管瘤均常規(guī)使用超聲刀離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶、進(jìn)而離斷雙側(cè)冠狀韌帶及三角韌帶，將肝臟適度下移以利于肝血管瘤暴露。適度解剖第一肝門，第一肝門處過一根棉線作為預(yù)阻斷帶。充分暴露血管瘤后，用電鉤在肝血管瘤邊緣標(biāo)記處預(yù)切線，第一肝門阻斷后找到肝血管瘤與正常肝組織之間的纖維鞘間隙，采用超聲刀沿此間隙逐步解剖切除血管瘤，并配合良好的負(fù)壓吸引以清楚顯露肝血管瘤毗連脈管結(jié)構(gòu)，所遇直徑大于2 mm的膽管及血管均予5-0 Prolene線縫閉或一次性康基結(jié)扎夾閉后離斷，注意準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，肝門阻斷時(shí)間每次小于15 min，間歇時(shí)間每次大于5 min，總阻斷時(shí)間小于120 min。切除完畢后取下第一肝門阻斷棉線，檢查肝臟顏色及質(zhì)地有無變化。沖洗術(shù)野，徹底止血，檢查術(shù)野無明顯活動(dòng)性出血后取出切下的肝血管瘤組織。在肝斷面下放置乳膠引流管一根、負(fù)壓引流管一根分別于腹壁戳卡孔引出縫線固定妥當(dāng)。清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

全組54例患者均順利完成手術(shù)，4例合并膽囊結(jié)石、1例合并膽囊息肉同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間(137.50±17.26)min，術(shù)中出血量(157.04±40.22)mL。術(shù)后出現(xiàn)膽漏3例，2例經(jīng)腹腔引流管引流及加強(qiáng)營養(yǎng)支持后痊愈，1例因腹腔引流管引流欠佳，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)肝周包裹性積液后行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)引流痊愈。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液繼發(fā)肺部感染4例，行超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺引流及加強(qiáng)抗感染治療后治愈出院。無術(shù)后出血、肝衰竭、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間(11.24±2.11)d，總住院費(fèi)用(2.31±0.34)萬元。所有患者均采用門診或電話隨訪，其中6例失訪，其余48例患者隨訪無異常，隨訪時(shí)間3～38個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月。

3 討 論

肝血管瘤是肝膽外科常見病，其通常被認(rèn)為是胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形。其發(fā)病率為1.5%[5]。隨著人們生活水平及自我體檢意識地提高，大多數(shù)肝血管瘤被體檢發(fā)現(xiàn)，因肝血管瘤為肝臟外科常見良性疾病，多以隨訪為主[6-7]。對于存在較大破裂出血風(fēng)險(xiǎn)或伴發(fā)臨床癥狀者才需要手術(shù)治療。2019版肝血管瘤診斷和治療專家共識[5]中提出肝血管瘤治療指征為：(1)伴發(fā)癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)進(jìn)行性增大者(增長速度大于2厘米/年)；(3)診斷不明確尤其是伴有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤者；(4)伴有嚴(yán)重焦慮等精神癥狀者；(5)需預(yù)防性治療者。

在肝血管瘤住院患者中僅44.23%具有臨床癥狀，且在有臨床癥狀的患者中約71.87%表現(xiàn)為輕癥[5]。其治療方法多樣，包括射頻消融、介入治療、外科手術(shù)(開腹/腹腔鏡下肝葉切除、開腹/腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù))[8]，射頻消融治療因消融電極一次毀損肝腫瘤體積有限及熱傳導(dǎo)致周圍組織熱損傷不足存在消融不徹底，腫瘤殘留后并發(fā)周圍組織損傷等不足。肝血管瘤為肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血，介入治療僅可栓塞肝動(dòng)脈、因此介入治療很難完全阻斷肝血管瘤血供、介入治療后僅少數(shù)患者可保持腫瘤長期縮小狀態(tài)，大部分患者表現(xiàn)出腫瘤繼續(xù)增大或短期內(nèi)縮小后再次繼續(xù)增大的狀態(tài)，治療效果有限。半肝或肝葉切除常需連同腫瘤周邊部分無辜性肝組織一同切除，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而肝血管瘤剝除術(shù)既能徹底切除血管瘤又可避免無辜性肝臟切除、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好治療效果，也正是董家鴻院士精準(zhǔn)肝切除理念及加速康復(fù)外科理念的體現(xiàn)與臨床應(yīng)用[9]。

筆者結(jié)合臨床實(shí)踐及手術(shù)體會總結(jié)以下幾點(diǎn)，(1)精確的術(shù)前評估及手術(shù)規(guī)劃。術(shù)前完善肝臟血管CT檢查是必不可少的，通過術(shù)前CT檢查明確腫瘤的位置及其周圍管系結(jié)構(gòu)。術(shù)前完善肝儲備功能檢驗(yàn)，檢查患者心、肺、肝功能及凝血、血細(xì)胞分析等相關(guān)檢驗(yàn)，術(shù)前精確評估患者肝血管瘤大小及位置、周圍毗鄰關(guān)系、滋養(yǎng)血管來源與走形、手術(shù)的耐受性及安全性、必要時(shí)結(jié)合3D虛擬重建技術(shù)，行可視化精確術(shù)前評估[10]。在術(shù)前精確評估的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)入路、術(shù)中處理要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施等的精致規(guī)劃，條件允許的情況下充分利用術(shù)前3D虛擬重建技術(shù)及模擬肝切除軟件反復(fù)推敲與琢磨，做到胸有成竹、心中有數(shù)。(2)良好的肝臟游離、暴露及預(yù)置阻斷。根據(jù)肝血管瘤的位置及手術(shù)規(guī)劃，游離肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左右三角韌帶、冠狀韌帶及肝腎韌帶，對位于肝右后葉及肝Ⅷ段血管瘤在充分游離右半肝后于右側(cè)肝腎間隙置入水囊使肝臟上移充分暴露肝臟的同時(shí)人為創(chuàng)造更大的肝腎間隙以提高手術(shù)的安全性。充分游離暴露肝臟第一肝門預(yù)置阻斷帶后行血管瘤剝除，第一肝門預(yù)置阻斷帶可阻斷肝臟入肝血流使肝血管瘤質(zhì)地變軟，同時(shí)在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下使用各種方法維持低中心靜脈壓(中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O)降低肝血管瘤張力便于手術(shù)操作，此操作還可減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間并且對肝腎功能無明顯影響[11]。但應(yīng)注意準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，肝門阻斷時(shí)間每次需小于15 min，間歇時(shí)間每次大于5 min，總阻斷時(shí)間小于120 min。良好的肝臟游離、暴露及預(yù)置阻斷是成功實(shí)施手術(shù)的關(guān)鍵，即使局部粘連，需花費(fèi)一定的時(shí)間也在所不惜。(3)精細(xì)的手術(shù)操作。精細(xì)的手術(shù)操作是手術(shù)的核心，肝血管瘤與正常肝組織之間實(shí)際存在完整的纖維鞘[12]，手術(shù)中應(yīng)正確找到此間隙，沿腫瘤邊緣采用超聲刀小口鉗夾，精細(xì)分離，避免分離層次過深或者過淺導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲血不止而增加手術(shù)的被動(dòng)性，另外肝血管瘤一般都存在滋養(yǎng)血管，術(shù)中正確有效處理其滋養(yǎng)血管后瘤體就會變軟、萎縮從而降低手術(shù)的難度[13]。直徑小于2 mm的脈管結(jié)構(gòu)超聲刀基本可以凝閉，但對于大于2 mm的脈管結(jié)構(gòu)術(shù)中必須采用Hem-o-lok夾可靠夾閉或Prolene線縫閉后凝斷，此種處理可使肝血管瘤切除后的肝臟創(chuàng)面基本不需再次縫合處理。(4)精良的術(shù)后管理。肝臟切除術(shù)后出血基本在48 h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流量、顏色變化及生命體征、尿量、血色素等變化。對于患者出現(xiàn)膽漏在保證引流充分、無明顯腹腔內(nèi)積液潴留的情況下常不需要特殊處理，若存在肝周膽汁淤積引流不暢的情況應(yīng)果斷行超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)[14]。術(shù)后給予充分的鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及恢復(fù)飲食，患者術(shù)后24 h后即可下床活動(dòng)及進(jìn)食流質(zhì)飲食，早期恢復(fù)胃腸道功能可降低胸腔積液、肺部感染及體靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。其次肝切除術(shù)后必要清蛋白、足夠熱卡的補(bǔ)給及維生素、電解質(zhì)的補(bǔ)充是非常必要的，低清蛋白血癥是術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但同時(shí)應(yīng)注意液體量的控制，遵循“偏干”的原則避免大量輸液導(dǎo)致肝臟水腫、加重肝臟負(fù)荷[16]。

綜上所述，筆者認(rèn)為在董家鴻院士提出的精準(zhǔn)肝切除理念指導(dǎo)下精確的術(shù)前評估及手術(shù)規(guī)劃、良好的肝臟游離暴露及預(yù)置阻斷、精細(xì)的手術(shù)操作、精良的術(shù)后管理，腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)在位于肝臟邊緣的Ⅰ型肝血管瘤治療上安全可行并具有良好治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。