王 禾,賴儒英

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第二臨床學(xué)院，武漢 430030)

互聯(lián)網(wǎng)催生了在線醫(yī)療的快速發(fā)展與普及，據(jù)“春雨醫(yī)生”2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該網(wǎng)站擁有50多萬注冊醫(yī)生，200萬居民接受了在線醫(yī)療咨詢服務(wù)[1]。在線醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋了提供醫(yī)療服務(wù)的類型與價(jià)格、提供更多的選擇與適宜的治療方案[2]等。在線醫(yī)療優(yōu)點(diǎn)與價(jià)值在于患方省時、省力、省花費(fèi)、保護(hù)隱私、易于主動參與或可充分交流等[3]；在高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)體系中，患者參與、患者治療方案贊同具有極其重要的價(jià)值，也被國際組織和發(fā)達(dá)國家廣泛推崇與促進(jìn)[4]；患者對醫(yī)方表達(dá)感恩更是醫(yī)患和諧的重要體現(xiàn)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)讓人尊重與崇敬之表現(xiàn)，但患者參與、患者治療方案贊同與患者感恩相關(guān)的定量研究較少。

患者感恩是患者在認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員給予自己的專業(yè)治療、安慰、關(guān)懷時產(chǎn)生的一種感恩并力圖有所回報(bào)的情感特質(zhì)，研究表明感恩對患者健康、醫(yī)患關(guān)系有積極的作用[5]。患者參與可以更好地體現(xiàn)以患者為中心的理念、提高患者對治療方案的理解、期望與配合乃至知情同意，以提升醫(yī)療質(zhì)量[5]，是近些年來一些學(xué)者與組織在患者安全、患者賦能參與共同決策領(lǐng)域關(guān)注的優(yōu)先主題[6-7]。治療方案是醫(yī)療服務(wù)活動中最核心部分，實(shí)施治療方案的患者及家屬知情同意受到廣泛重視，但也存在爭議[8]。目前已有學(xué)者分別對患者參與、患者治療方案贊同、患者感恩做了一些定量研究[9-10]。可見，患者參與與患者感恩、患者治療方案贊同相關(guān)且很重要，然而三者之間的關(guān)系缺少實(shí)證。在線醫(yī)療背景下，患者主動參與成為可能，而患者對于醫(yī)療方案的贊同程度及對醫(yī)務(wù)人員的感恩研究卻顯不足，其關(guān)系研究也極為匱乏[11]。本研究以在線醫(yī)療的醫(yī)患互動為背景，著重研究患者治療方案贊同、患者參與和患者感恩的關(guān)系，尤其是患者參與對患者治療方案贊同的影響，以及患者感恩對以上關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。研究的意義在于拓展患者感恩與患者參與的運(yùn)用領(lǐng)域、并理解研究變量之間的作用機(jī)制，為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供新視角及循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為“春雨醫(yī)生”在線醫(yī)療咨詢平臺上的患者及家屬。研究收集了490份患者參與等資料，其中本研究的主要條目來源于SEGUE量表中的信息收集、信息給予、理解患者等部分，以及相關(guān)診斷與治療學(xué)理論。樣本區(qū)域分布涵蓋了中國東、中、西部的9個城市：浙江、北京、遼寧、湖北、河南、安徽、四川、山西和貴州。

1.2 方法

本研究認(rèn)為患者參與較多的醫(yī)療活動，會更理解與贊同醫(yī)療方案及感受到來自醫(yī)務(wù)人員的尊重與職業(yè)精神及專業(yè)付出，感恩水平可能更高。因此本研究提出以下假設(shè)：患者參與、患者治療方案贊同與患者感恩關(guān)系密切；患者在患者感恩參與及患者治療方案贊同之間起中介作用。

研究變量包括患者治療方案贊同(0～5分)、患者參與(1～5分)、患者感恩(0～4分)?；颊吒卸鞯姆?jǐn)?shù)越高表示患者感恩程度越高，其中患者感恩4分表示十分感恩，1分表示不感恩?；颊咧委煼桨纲澩姆?jǐn)?shù)越高表示贊同程度越高，其中患者治療方案贊同5分表示十分贊同，0分表示不贊同。患者參與的分?jǐn)?shù)越高表示參與程度越低，其中患者參與1分表示參與度很高，而5分表示參與度很低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件中的Person相關(guān)分析法分析患者感恩、患者參與及患者治療方案贊同之間的關(guān)系，使用過程宏(Process macro based on Bootstrap[Hayes])分析可能的中介效應(yīng)，其中患者治療方案贊同為因變量，患者參與為自變量，患者感恩為中介變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者感恩、患者參與、患者治療方案贊同的描述性分析

490份問卷中，患者感恩的平均得分為1.5分(0～4分)；0、1、2、3、4分的得分占比分別為2.2%、67.3%、9.8%、19.4%和1.2%；與滿分比較，均分不過50%，故患者感恩水平較低。患者參與的平均得分為3.86分(1～5分)；1、2、3、4、5分的得分占比分別為13.5%、1.8%、26.3%、1.8%和56.5%；與滿分比較，均分超過50%，故患者參與水平偏低?；颊咧委煼桨纲澩钠骄梅譃?.44分(0～5分)；0、1、2、3、4、5分的得分占比分別為4.9%、19.4%、19.4%、43.5%、8.8%和4.1%；與滿分比較，均分不過50%但接近，故患者治療方案贊同水平偏低。

2.2 患者感恩、患者參與、患者治療方案贊同的相關(guān)分析

Person 相關(guān)分析結(jié)果表明，患者感恩水平越高，患者治療方案贊同水平越高(|r|=0.301，P<0.01)；患者參與水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，患者治療方案贊同水平越高(|r|=0.358，P<0.01)?？梢?者關(guān)系呈現(xiàn)相互促進(jìn)關(guān)系,見表1。

表1 患者參與、患者治療方案贊同和患者感恩的相關(guān)性分析(r值)

2.3 患者感恩在患者參與及患者治療方案贊同之間的中介作用

中介作用分析結(jié)果表明，患者感恩在患者參與及患者治療方案贊同之間存在的顯著中介作用?；颊邊⑴c對于患者治療方案贊同的直接作用效果為23.56%(P<0.01)，而患者感恩作為中介變量發(fā)揮的中介作用效果為5.18%(P<0.01)，見表2。

表2 患者感恩在患者參與與治療方案贊同之間中介作用

3 討 論

3.1 患者感恩、患者治療方案贊同與的患者參與的關(guān)系

3.1.1患者感恩與患者治療方案贊同

本研究發(fā)現(xiàn)患者治療方案贊同水平越高，患者感恩高。有醫(yī)患溝通專家認(rèn)為促進(jìn)與引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)患溝通包括治療方案的溝通、得到患者認(rèn)同或贊成治療方案，是實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值及贏得患者感恩的重要途徑。在現(xiàn)實(shí)中存在兩種情形：(1)患者治療方案贊同與患者感恩存在正相關(guān)關(guān)系，比如莊仕華現(xiàn)象：莊仕華曾先后當(dāng)選中國守信院長、中國武警十大忠誠衛(wèi)士、全國道德模范和黨的十七大及十八大代表，并榮立一等功的武警新疆總隊(duì)醫(yī)院院長,以他為代表的一批醫(yī)護(hù)人員，真心為患者付出，患者對醫(yī)生萬分信任尤其是“治療方案聽醫(yī)生的”成了患者的絕對信任選擇，2萬余面感恩錦旗布滿醫(yī)院肝膽外科中心樓道，見證了全國乃至世界各地患者對以莊仕華為代表的醫(yī)護(hù)群體的愛意與感恩[12]。(2)部分影響很惡劣的現(xiàn)象會減弱患者感恩與患者治療方案贊同的相關(guān)關(guān)系。在患者知情、贊同醫(yī)生制訂的醫(yī)療方案，但是不理解的情形下，一旦出現(xiàn)事故或不良事件，患者會投訴醫(yī)務(wù)人員；或患者不依從治療方案，一旦出現(xiàn)治療效果不佳或不能達(dá)到預(yù)期的治療效果時，患者會心生抱怨；原因可能在于一些患者健康素養(yǎng)低，對于藥物等治療帶給自己的風(fēng)險(xiǎn)和益處認(rèn)識不足等[13-14]。這也提示需要進(jìn)一步的研究患者感恩與患者治療方案贊同關(guān)系的前提條件。

3.1.2患者感恩與患者參與

本研究發(fā)現(xiàn)患者參與水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，與本研究假設(shè)吻合。值得一提的是，目前未發(fā)現(xiàn)其他研究報(bào)道患者感恩與患者參與之間的定量關(guān)系。相關(guān)研究主要涉及醫(yī)患交流中患者參與多，其就診的滿意度提升的內(nèi)容[15-16]，而患者參與如何影響其感恩、患者感恩與患者滿意度的相關(guān)關(guān)系則需要后續(xù)研究來驗(yàn)證。也有案例報(bào)道關(guān)于患者參與較多的知情同意過程，如報(bào)銷目錄外的檢查與藥品，可能出現(xiàn)患者參與越多，整體滿意度越差，患者感恩低的情形[17]。

3.1.3患者參與與患者治療方案贊同

本研究發(fā)現(xiàn)患者參與水平越高，患者治療方案贊同水平也越高。研究發(fā)現(xiàn)，在接受咨詢過程中，患者對該疾病的治療方案、預(yù)期結(jié)果、費(fèi)用等事項(xiàng)得到了充分的認(rèn)識，在參與決策的過程中，滿足了其參與權(quán)的需要，也就更可能對治療方案贊同[8,18]。本研究的結(jié)果支持此假設(shè)。

3.2 患者感恩對患者參與及患者治療方案贊同間關(guān)系的影響

本研究結(jié)果表明：患者參與對于患者治療方案贊同的直接作用效果為23.56%(P<0.01)，即患者參與水平越高，患者治療方案贊同水平越高，而患者感恩作為中介變量起到的中介作用效果大小為5.18% (P<0.01)，即感恩可以增加患者治療方案的贊同?？赡茉蛘纭蹲詈玫木駬瘛纷髡邭w納指出的，具有較高健康素養(yǎng)的人群有能力了解治療手段所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和益處，更愿意參與醫(yī)療過程、更相信醫(yī)生的專業(yè)，也更容易贊同治療方案；另外有30%的醫(yī)生表示在他們實(shí)際的醫(yī)學(xué)決策過程中，患者的偏好是最主要的決定因素，表明患者參與越高，偏好表達(dá)越清楚，方案贊同越高。也有研究表明，感恩的產(chǎn)生可以提高治療依從性，增加患者對于治療方案的認(rèn)可程度[19]。目前對三者間的實(shí)證關(guān)系研究較少，而本研究的結(jié)果填補(bǔ)了此類研究的空缺，也拓展了患者感恩在治療管理領(lǐng)域的研究，增加了提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的手段或策略。

本研究進(jìn)一步拓展了感恩在治療管理領(lǐng)域的研究，不僅驗(yàn)證了患者參與與患者感恩的關(guān)系，同時探討了患者感恩如何作為中介變量影響患者治療方案贊同。本研究提示提高患者感恩，不僅需要鼓勵患者參與，加強(qiáng)患者參與的教育與賦能，同時還需要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與賦能、創(chuàng)造條件讓患者多參與治療實(shí)踐。而治療方案贊同調(diào)節(jié)作用的發(fā)現(xiàn)，為以后制訂醫(yī)患溝通、醫(yī)患賦能等干預(yù)策略提供了更加有效、可行的切入點(diǎn)。