高 潔，劉立棟，徐臘梅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)986醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安 710000)

近年來糖尿病的發(fā)生率正呈逐年升高的趨勢(shì)，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)發(fā)生率在糖尿病人群中約占24.7%～37.5%[1]。DR是糖尿病常見的特異性血管并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者視力下降甚至失明。糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，治療上主要以控制血糖，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生與發(fā)展為主。DR臨床上可分為增殖性病變和非增殖性病變，非增殖性病變是疾病的早期，即Ⅰ～Ⅲ期，此期可通過控制血糖來減緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展[2]。但是目前臨床治療措施尚不能實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)該病，因此早期治療對(duì)DR來說就顯得尤為重要。DR的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖有關(guān)，而且與患者的血壓和血脂有關(guān)。前列地爾(alprostadil)是常見的治療心腦血管疾病的藥物，具有調(diào)脂、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、改善微循環(huán)的作用，臨床上也可用于治療DR。胰激肽原酶具有抗凝、改善血液流變學(xué)的作用。目前臨床上常將兩藥聯(lián)合使用治療糖尿病足和糖尿病腎病，但尚無關(guān)于兩藥聯(lián)合對(duì)早期DR臨床療效的研究。胞外5′-核苷酸酶(CD73)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，與DR的發(fā)生密切相關(guān)[3]。血清中期因子(midkine，MK)是肝素集合因子，具有促進(jìn)血管生成和抗炎的作用，與心血管疾病和腫瘤的發(fā)生有關(guān)。本文探討了前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶治療對(duì)DR的療效及對(duì)患者血清CD73與MK的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2016年3月至2019年3月期間本院收治的168例早期DR患者，并按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組84例。其中對(duì)照組患者男44例，女40例，年齡45～89歲，平均(64.0±10.7)歲，病程為(15.4±5.2)月；觀察組患者男47例，女37例，年齡44～90歲，平均(65.0±10.2)歲，病程為(16.2±5.1)月；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合眼科學(xué)會(huì)制訂的關(guān)于Ⅰ～Ⅲ期DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于增殖期的DR患者；(2)患有青光眼、玻璃體渾濁等眼部疾病者；(3)其他原因引起的DR者；(4)患有惡性腫瘤、免疫性疾病的患者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能受損者；(6)對(duì)本研究所應(yīng)用藥物過敏者；(7)精神病及妊娠婦女；(9)不能或者不愿意配合本研究者。兩組患者的性別、年齡、病程、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、DR分期、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂和血壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核認(rèn)可。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者都使用基礎(chǔ)干預(yù)，包括低鹽低脂糖尿病飲食，控制血糖、血壓、血脂，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。對(duì)照組給予胰激肽原酶腸溶片(規(guī)格：120 U/片；生產(chǎn)廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；產(chǎn)品批號(hào)131208)，口服，2片/次，3次/天，持續(xù)給藥1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用前列地爾注射液(生產(chǎn)廠家：本溪恒康制藥有限公司；產(chǎn)品批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093175)，10 μg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/天，胰激肽原酶腸溶片用法同對(duì)照組，同樣持續(xù)給藥1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在治療前和治療結(jié)束第2天的血液流變學(xué)指標(biāo)，主要有血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、全血高切黏度(high blood viscosity，HS)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(erythro-agglutation index，RF)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)；氧化應(yīng)激指標(biāo)：包括丙二醛(malonaldehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、總抗氧化能力(totalantioxidant capacity，TAC)；炎癥因子：包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin 2，IL)-2、IL-10；同時(shí)還有血清CD73和MK。采用血糖儀監(jiān)測(cè)患者血糖水平。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，使用離心機(jī)(四川蜀科儀器有限公司，型號(hào)TGL-2150)以3 500 r/min速度離心10 min后取上清液分裝于EP管中；一部分采用自動(dòng)化分析儀測(cè)定患者的HbA1c、血脂等水平；一部分采用血液流變學(xué)檢測(cè)儀檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)；采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA、黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD、Fe3+/Fe2+化學(xué)法檢測(cè)TAC，最后使用ELISA檢測(cè)炎癥因子、CD73和MK水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

眼底檢查均為經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員按照臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。試驗(yàn)開展前眼科檢查人員對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過案例分析確保研究團(tuán)隊(duì)理解一致性，并執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)治療后患者至少滿足以下任意3條，(1)視力提高大于或等于2行；(2)眼底視網(wǎng)膜出血、血腫、滲出較前顯著減輕；(3)血管瘤無明顯增加；(4)血管黃斑水腫減退或消失。有效：經(jīng)治療后患者滿足以下任意2條，(1)視力提高或下降小于2行；(2)眼底視網(wǎng)膜出血、血腫、滲出較前無明顯增加；(3)血管黃斑水腫減退或無明顯變化。無效：經(jīng)治療后患者滿足以任意1條，(1)視力下降大于或等于2行；(2)眼底視網(wǎng)膜出血、血腫、滲出較前增加；(3)血管黃斑水腫加重；有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%，顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組和觀察組的有效率分別為82.1%和95.2%，顯效率分別為52.4%和70.2%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組DR患者的治療療效對(duì)比[n(%)]

2.2 治療前、后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者在治療前血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)HCT、FIB、RF及HS均降低(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 治療前、后患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前兩組的氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA、SOD、TAC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后MDA水平下降，SOD和TAC水平上升，且觀察組的變化程度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 治療前、后患者炎癥因子比較

治療后，對(duì)照組和觀察組炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-10水平較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者治療后 TNF-α、IL-2 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前、后炎癥因子水平比較

2.5 治療前、后血清CD73及MK水平比較

治療前，兩組患者血清中CD73及MK水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清中CD73及MK水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前、后血清CD73及MK水平比較

3 討 論

我國糖尿病發(fā)生率正逐年增加，DR是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，也是常見的致盲疾病之一，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。糖尿病患者血糖代謝異常，長(zhǎng)期處在高血糖環(huán)境下，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、炎癥因子、細(xì)胞因子等在微血管處沉積，致使微血管的通透性增加、細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致血管變硬、閉塞等，最終引起患者視力下降，甚至失明。研究表明，早期治療對(duì)延緩DR病情進(jìn)展具有重大意義[4]。但是目前臨床上并沒有治療 DR的特效手段。DR一旦產(chǎn)生將很難逆轉(zhuǎn)，故預(yù)防并且早期治療 DR將是目前最主要的治療手段之一，也是臨床上面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

胰激肽原酶在機(jī)體內(nèi)可激活激肽原釋放出激肽，激肽具有擴(kuò)血管、降血壓、改善微循環(huán)的作用，同時(shí)還可以加快血管內(nèi)血液流動(dòng)，增加相應(yīng)器官處的血流灌注，加快代謝。除此之外，胰激肽原酶還可以激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)，提高纖溶活性，防止血小板聚集，抑制血栓形成，從而防止血管增厚以改善微循環(huán)[5]。 前列地爾又名前列腺素 E1(prostaglandin，PGE1)，能夠抑制血栓烷A2(TXA2)的釋放從而抑制血小板聚集，同時(shí)具有擴(kuò)血管，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)的作用，在一定程度上可以緩解DR的臨床癥狀[6]。臨床上主要用于治療腦梗死、心絞痛，也可以治療糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。前列地爾單藥使用作用較弱，臨床上多聯(lián)合使用。前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶對(duì)糖尿病腎病和糖尿病足的研究較多，但是關(guān)于兩藥聯(lián)合治療早期 DR 的研究甚少。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯效率高于對(duì)照組，表明前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶治療比胰激肽原酶單藥治療更能提高早期 DR患者的臨床療效，改善患者眼底滲出、出血、血腫等病變，臨床療效顯著。

血液流變學(xué)(cellular hemorheology)可以反映血液的流動(dòng)性和粘滯性，該指標(biāo)可以有助于DR的診斷和監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展情況。在本研究中，可以看出治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)HCT、FIB、RF及HS水平均有降低，并且觀察組的指標(biāo)下降幅度更大(均P<0.05)，表明前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶治療能夠通過降低血液粘度、降脂、加快血液流速，改善DR患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。同時(shí)經(jīng)治療后，兩組的氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、TAC較治療前升高，MDA較治療前降低，炎癥因子IL-10 水平較治療前升高，TNF-α、IL-2 水平較治療前降低，并且觀察組的變化程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶治療比單藥胰激肽原酶更具有抗氧化應(yīng)激和抗炎的作用。VULESEVIC等[7]指出，氧化應(yīng)激反應(yīng)是DR發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，由于視網(wǎng)膜組織含較多的不飽和酸，攝氧量較高，容易在氧化應(yīng)激中受損傷。同時(shí)也有研究表明，減輕炎性反應(yīng)是預(yù)防和治療DR 的一個(gè)重要措施[8]。前列地爾藥理分析具有抗氧化和抑制炎癥因子釋放的作用[9]，故可以提高早期DR治療療效。

CD73是生成胞外腺苷并促進(jìn)視網(wǎng)膜血管新生的關(guān)鍵酶，其表達(dá)水平與DR的發(fā)展密切相關(guān)，有研究表明視網(wǎng)膜病變的動(dòng)物模型組腺苷水平較健康組明顯升高[10]。MK是一種肝素結(jié)合蛋白，在成人肺、甲狀腺和腎臟等器官中高表達(dá)，它具有促進(jìn)神經(jīng)突生長(zhǎng)、啟動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原的作用[11]，同時(shí)MK還可以激活蛋白激酶以促進(jìn)炎癥因子釋放[12]，引起局部炎癥，參與DR的病變。關(guān)于血清MK在乳腺癌和糖尿病腎病中的作用已有所研究[13-14]。另有研究還表明，視網(wǎng)膜的生成還與機(jī)體內(nèi)MK的表達(dá)水平關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后CD73 和MK水平明顯降低，并且觀察組明顯低于對(duì)照組，故推測(cè)血清CD73和MK 水平可能反映早期DR病情進(jìn)展情況。這可能與血清MK和CD73的促進(jìn)血管生成作用及血清MK的促進(jìn)炎癥因子釋放作用有關(guān)。由于DR發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制為視網(wǎng)膜血管的病變與增生，當(dāng)MK和CD73高表達(dá)時(shí)，視網(wǎng)膜的病變程度會(huì)隨之增加；反之，當(dāng)DR治療有效時(shí)，血清MK和CD73也會(huì)隨之下降，所以這兩個(gè)指標(biāo)在監(jiān)測(cè)DR 疾病進(jìn)展中具有一定的參考價(jià)值。

限于本研究為單中心試驗(yàn)，研究人群可能存在地域偏倚，治療方案在不同地區(qū)療效可能存在異質(zhì)性，在今后應(yīng)用過程中可能需對(duì)方案進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整以適應(yīng)不同地區(qū)特點(diǎn)，但前列地爾與MK聯(lián)合應(yīng)用存在協(xié)同作用，在制定治療方案時(shí)值得參考。此外，本研究觀察到CD73及MK在早期DR治療過程中表達(dá)存在顯著波動(dòng)，同時(shí)可能與前列地爾存在密切聯(lián)系，但詳細(xì)機(jī)制尚不明確，期待后續(xù)基礎(chǔ)研究能夠深入挖掘其內(nèi)在機(jī)制，為DR的病因和治療打開新的理解。