王成燕 劉永紅 趙德龍 王蕊

(吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，超聲檢查是國(guó)內(nèi)乳腺癌重要的篩查方式。隨著超聲診斷儀器分辨率的提高，乳腺癌的檢出率也不斷提高。乳腺包被性乳頭狀癌(EPC)也稱為囊內(nèi)乳頭狀癌，認(rèn)為是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種亞型〔1〕，發(fā)病率低，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%〔2〕，好發(fā)于中老年女性，以前認(rèn)為EPC為癌前病變，但是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腫瘤外圍缺少肌上皮層，并且有肺轉(zhuǎn)移的報(bào)道，因此認(rèn)為EPC具有低侵襲性〔3，4〕。EPC相比導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌預(yù)后良好，10年相對(duì)存活率為100%〔5〕。

EPC最近才被乳腺癌世界衛(wèi)生組織(WHO)分型定義為實(shí)體腫瘤且發(fā)病率低，超聲表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果多樣化，缺乏特異性。本文目的在于通過(guò)分析本病的超聲特征和病理結(jié)果，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集吉林省腫瘤醫(yī)院2014年10月至2019年7月因乳腺腫物入院并手術(shù)的患者，篩選病理結(jié)果為EPC的患者共計(jì)13例。對(duì)13例患者的聲像圖特征與病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。患者均為女性，年齡34～80歲，平均62.6歲。

1.2儀器和方法 采用東芝、飛利浦及GE 彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為7～12 Hz?；颊叱浞直┞峨p側(cè)乳腺及腋窩，以乳頭為中心進(jìn)行放射狀連續(xù)掃查，并常規(guī)掃查腋窩淋巴結(jié)。每個(gè)患者的超聲圖像及報(bào)告描述都保存完好，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)13例EPC的超聲圖像及報(bào)告描述進(jìn)行分析，美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)作為參考依據(jù)，記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、有無(wú)微鈣化、后方回聲等特征并做出超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類(lèi)。BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為：0類(lèi)：不完整的評(píng)估-需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查；Ⅰ類(lèi)：陰性，惡性可能性基本是0；Ⅱ類(lèi)：良性，惡性可能性基本是0；Ⅲ類(lèi)：良性可能性大，惡性可能性>0，但≤2%；Ⅳ類(lèi)：可疑惡性，惡性可能>2%但≤95%，4 a：低度可疑惡性，惡性可能性>2%但≤10，4b：惡性可能性>10%但≤50%，4c：高度可疑惡性，惡性可能性>50%但≤95%；Ⅴ類(lèi)：惡性可能性>95%；Ⅵ類(lèi)：活檢證實(shí)為惡性。將BI-RADS分類(lèi)Ⅳb類(lèi)作為臨界值，分別計(jì)算乳腺包被性乳頭狀癌與超聲特征之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 13例患者絕經(jīng)前2例，絕經(jīng)后11例，均無(wú)乳腺紅腫，自觸腫物或伴乳頭溢液及體檢時(shí)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，6例患者行全乳切除加前哨淋巴結(jié)活檢，2例全乳切除術(shù)，5例區(qū)段切除，7例單純內(nèi)分泌治療，1例接受化療，1例接受內(nèi)分泌治療及放療，4例未進(jìn)行術(shù)后治療，隨訪期間內(nèi)1例于2年后復(fù)發(fā)，12例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.2超聲聲像圖特征 13例患者腫物直徑1.3～3.5 cm，發(fā)生在左乳5例，右乳8例，乳暈區(qū)2例，外周象限11例；3例邊界模糊，1例邊界欠清晰，9例邊界清晰；邊緣規(guī)整9例，分葉狀4例；橢圓形7例，不規(guī)則形6例；1例縱橫比大于1，2例見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，1例后方回聲衰減；囊實(shí)性回聲10例，其中囊性為主1例，實(shí)性為主6例，囊實(shí)各半3例，實(shí)性低回聲3例；13例超聲未見(jiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。彩色多普勒5例檢出條狀血流信號(hào)，3例檢出點(diǎn)狀血流信號(hào)，5例未檢出明顯血流信號(hào)。超聲BI-RADS分類(lèi)6例4a類(lèi)，3例4b類(lèi)，1例4c類(lèi)，3例Ⅴ類(lèi)。

2.3病理結(jié)果分析 13例免疫組化結(jié)果分析，1例見(jiàn)多灶導(dǎo)管內(nèi)癌，2例伴微小浸潤(rùn)，1例伴局部浸潤(rùn)，1例激素受體(ER)、孕激素受體(PR)為陰性，12例為陽(yáng)性；5例原癌基因人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)-2為陰性，6例不確定，11例Ki67均小于20%，1例P63陽(yáng)性，1例CK14少陽(yáng)性，13例均無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

乳腺包被性乳頭狀癌是一種發(fā)生在絕經(jīng)期女性的罕見(jiàn)腫瘤，2003 年 WHO 將乳腺 EPC 列入導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，好發(fā)于中央?yún)^(qū)，伴或不伴乳頭溢液。本組13例病例1例發(fā)生于年輕女性，發(fā)生在乳暈區(qū)僅2例，11例發(fā)生在外周象限，這也提示了EPC的非特異性。

EPC的超聲表現(xiàn)多樣化，可表現(xiàn)為實(shí)性及囊實(shí)混合性，實(shí)性腫塊可表現(xiàn)為纖維腺瘤聲像及乳腺癌聲像〔6〕。本組13例中實(shí)性低回聲3例，1例邊界清，呈橢圓形，超聲BI-RADS分類(lèi)Ⅳa類(lèi)；1例邊界清，內(nèi)部回聲不均，超聲BI-RADS分類(lèi)Ⅳb類(lèi)；1例酷似乳腺癌BI-RADS分類(lèi)Ⅴ類(lèi)。囊實(shí)混合性腫塊多表現(xiàn)為邊界清，形態(tài)橢圓形，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的實(shí)性突起，彩色多普勒超聲(CDFI)實(shí)性部分可檢出條狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)〔7〕。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)本組13例病例中，僅形態(tài)學(xué)特征與EPC的關(guān)系最為密切，與常見(jiàn)的乳腺癌超聲表現(xiàn)并不一致，這也提示了其聲像圖特征的不典型性，在超聲診斷時(shí)更加困難，應(yīng)注意與其他疾病相鑒別：①表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，且縱橫比小于1的實(shí)性包被性乳頭狀癌與纖維腺瘤難以鑒別，容易誤診，EPC病程緩慢，多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女。②囊實(shí)性EPC應(yīng)與伴囊性導(dǎo)管擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相鑒別，后者的實(shí)性部分較規(guī)則，CDFI為稀疏的血流信號(hào)或無(wú)明顯血流信號(hào)，EPC的實(shí)性部分呈不規(guī)則，且血流信號(hào)豐富，呈點(diǎn)條狀，同時(shí)測(cè)得動(dòng)脈頻譜〔8～10〕。

EPC標(biāo)本大體所見(jiàn)囊腔內(nèi)乳頭狀或圓形易碎腫物，基底常廣泛附著于囊壁，當(dāng)前對(duì)EPC的病理學(xué)存在爭(zhēng)議，光鏡下形態(tài)改變表現(xiàn)為囊內(nèi)乳頭狀癌的任何特征，也可排列呈實(shí)性或篩狀，可有細(xì)胞內(nèi)和(或)外黏液。顯著病理學(xué)特點(diǎn)為缺少內(nèi)襯上皮及肌上皮，所以P63肌上皮(-)〔11〕。囊壁纖維組織內(nèi)可有埋陷上皮巢，周?chē)Ｒ?jiàn)低級(jí)別導(dǎo)管原位癌，可伴有浸潤(rùn)性癌，可有出血及反應(yīng)性改變。

EPC預(yù)后良好，10年相對(duì)存活率100%〔5〕，本組13例Ki67均<20%，且腋窩淋巴結(jié)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，也驗(yàn)證了EPC預(yù)后良好。隨訪期限為1～45個(gè)月，在隨訪期間內(nèi)有1例于術(shù)后兩年復(fù)發(fā)，第一次行乳腺區(qū)段切除術(shù)，第二次行單乳切除術(shù)，再未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，超聲特征不典型，超聲診斷較困難，對(duì)于年長(zhǎng)女性，超聲發(fā)現(xiàn)邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則或邊緣分葉狀的囊實(shí)混合性腫物，囊壁可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊樣突起，CDFI可檢出豐富血流信號(hào)時(shí)應(yīng)考慮本病可能。因?yàn)镋PC多為囊實(shí)混合性且細(xì)胞核不典型增生，所以穿刺活檢診斷率低，應(yīng)依靠手術(shù)切除及免疫組化才能確診。因?yàn)楸静“l(fā)病率罕見(jiàn)，本組病例數(shù)較少，還需要大樣本觀察和多模態(tài)超聲的應(yīng)用來(lái)提高本病的認(rèn)識(shí)及診斷。