趙越 石銳 于克英 孫新新 常立萍 鄧悅 宋柏林

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心)

冠心病是最多發(fā)的心血管系統(tǒng)疾病，參照國內(nèi)外冠心病心絞痛相關(guān)指南及專家共識〔1～3〕，首先排除其他繼發(fā)因素引發(fā)的心絞痛，結(jié)合已有的冠心病危險因素及患者年齡，并依照冠心病典型的發(fā)病體征與發(fā)病特點(diǎn)，休息或含用硝酸甘油可緩解者，即可診斷。調(diào)查研究顯示〔4〕，每年死于心血管病人數(shù)約為450萬，現(xiàn)已成為我國民眾的首要死因，其中農(nóng)村45.50%，城市43.16%。由于人們飲食水平逐步提高，超重肥胖人群顯著增多，隨之而來的高血壓、血脂異常、糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病發(fā)病率逐年增高。為了能更好地預(yù)防及控制冠心病的發(fā)病率，各個國家都在對防控模式和預(yù)警模型進(jìn)行積極的探索，西方的預(yù)警模型并非都適用于中國人群體質(zhì)特點(diǎn)，創(chuàng)立適用于中國人群并具有中醫(yī)特色的冠心病辨識體系及預(yù)警模型能提高單純依靠西醫(yī)危險因素進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險辨識的檢出率。目前，北京阜外醫(yī)院研制的China-PAR〔5〕模型可用于評估中國人群心血管病的發(fā)病風(fēng)險，但是其評估準(zhǔn)確率仍存在一定誤差?；贑hina-PAR模型回顧性研究冠心病高風(fēng)險人群的中醫(yī)證候特點(diǎn)，經(jīng)過統(tǒng)計分析，構(gòu)建風(fēng)險人群中醫(yī)證候辨識量表，使其在冠心病前期通過中醫(yī)證候得以辨識，早期預(yù)警，及時干預(yù)，達(dá)到未病先防的目的，從而減少冠心病的發(fā)病率及死亡率，對冠心病的早期識別和預(yù)防具有重大意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 依托國家中醫(yī)臨床研究基地冠心病重點(diǎn)病種研究單位，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心開展系列研究。對12 000例慢病庫人群通過China-PAR模型進(jìn)行10年心血管病發(fā)病風(fēng)險篩查，檢出低危組人群8 484例(70.7%)，中危組人群1 932例(16.1%)，高危組人群1 584例(13.2%)，對3 516例中、高危人群進(jìn)行中醫(yī)證候研究。此類人群臨床以胸悶或胸悶痛為主要表現(xiàn)，體力勞動、情緒激動、寒冷及飽食等使癥狀加劇，發(fā)作時常伴有心率加快、血壓增高、出汗和皮膚濕冷等癥狀?；颊?0～40歲506例，41～50歲820例，51～60歲1 127例，61～70歲1 063例；性別男1 602例，女1 914例；體重指數(shù)(BMI)：18.5～23.9 kg/m21 026例，24.0～27.9 kg/m21 165例，≥28.0 kg/m21 325例；文化程度：小學(xué)文化302例，初中文化806例，高中或?qū)？? 206例，本科及以上1 202例。患者均同意配合本次臨床醫(yī)學(xué)調(diào)查研究，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行聚類分析及Logistic回歸分析。

2 量表的編制

2.1建立條目池 研究組在前期研究基礎(chǔ)上，參考全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會中關(guān)于中醫(yī)藥基本名詞術(shù)語及其他相關(guān)名詞標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究成果，首先對冠心病相關(guān)中醫(yī)名詞術(shù)語進(jìn)行規(guī)范，包括對名詞界定和對部分中醫(yī)癥狀分級量化，并通過系統(tǒng)的古今文獻(xiàn)整理和臨床確診病例的回顧性研究，建立備選條目池，采用傳統(tǒng)的德爾菲法與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)有機(jī)結(jié)合的思路〔6〕，通過設(shè)計相關(guān)問卷調(diào)查，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)共識和臨床數(shù)據(jù)，統(tǒng)計中醫(yī)證候頻數(shù)，保留臨床出現(xiàn)頻數(shù)較高的條目，得出量表池〔7〕。

2.1.1第一輪專家問卷 參照朱文峰的《證素辨證學(xué)》和中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》〔8〕及“心血管病危險因素評估量表”(ASCVD評估量表)等標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上制定冠心病證候的專家問卷。選擇來自9省12家醫(yī)院具有主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)心病專業(yè)臨床醫(yī)生參與問卷咨詢，第一輪共發(fā)放問卷200份，回收198份(99%)，其中有效問卷196份(99%)。有效問卷中包括主治醫(yī)師67名，副主任醫(yī)師76名，主任醫(yī)師53名，其中女104名，男92名。專家調(diào)查問卷為自填方式、半封閉類型，專家根據(jù)冠心病四診信息對證候的意義做出是或不是的判斷，還可在附加欄提出補(bǔ)充意見。問卷回收后，統(tǒng)計四診信息的頻數(shù)及百分率，保留結(jié)果為“是”并且百分率達(dá)到30%的問卷?xiàng)l目，低于30%者，邀請統(tǒng)計專家和臨床專家經(jīng)過討論，決定其為剔除、合并或是調(diào)整，最終保留40條。

2.1.2第二輪專家問卷 從第一輪專家問卷參與者中選擇工作經(jīng)驗(yàn)10年以上、副主任及以上職稱者參與咨詢，共36人，其中男20人，女16人；副主任醫(yī)師14名，主任醫(yī)師22名，從事臨床工作15～42年。對冠心病證候診斷意義的評分分為非常不重要、比較不重要、一般重要、比較重要、非常重要5個等級，對應(yīng)1、2、3、4、5分。共發(fā)放問卷36份，回收36份(100%)。刪除評分低于3.0的條目，剩余條目保留為條目池，經(jīng)過專家和研究組的論證，制定四診信息調(diào)查表〔9〕，并向研究對象發(fā)放調(diào)查表。

2.2聚類分析 (1)回收調(diào)查表，將全部原始資料由專人錄入計算機(jī)，使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫。描述性統(tǒng)計分析，定性指標(biāo)以頻數(shù)、百分率描述，統(tǒng)計一般資料及中醫(yī)證候等，最終保留排名前30位的證候要素〔10，11〕，在納入的所有癥狀中，排名前30位的證候要素及頻數(shù)和頻率依次為胸悶痛或憋悶遇寒而發(fā)1 586次(45.1%)、胸悶遇勞而發(fā)1 430次(40.7%)、氣短1 326次(37.7%)、心悸1 317次(37.5%)、疲乏1 298次(36.9%)、乏力1 278次(36.3%)、身體困重1 256次(35.7%)、畏寒肢冷1 214次(34.5%)、脅脹或痛1 183次(33.6%)、唇舌紫暗1 176次(33.4%)、舌下靜脈紫暗1 166次(33.2%)、體胖痰多1 145次(32.6%)、善太息1 132次(32.2%)、大便黏滯不爽987次(28.1%)、腹部冷痛965次(27.4%)、舌淡胖有齒痕934次(26.6%)、唇舌暗紅925次(26.3%)、面色晦暗921次(26.2%)、舌胖苔厚膩896次(25.5%)、喜暖惡寒875次(24.9%)、小便發(fā)黃865次(24.6%)、口苦752次(21.4%)、惡心納呆723次(20.6%)、頭暈耳鳴712次(20.3%)、脈滑或沉或遲703次(20.0%)、四肢不溫698次(19.9%)、脈沉弦或沉弱690次(19.6%)、目干532次(15.1%)、失眠510次(14.5%)、多汗498次(14.2%)。(2)采用兩步聚類、系統(tǒng)聚類，對所有患者的中醫(yī)癥狀、舌脈在內(nèi)的變量進(jìn)行聚類分析，最終將其歸納為兩種狀態(tài)類型，即胸陽不展態(tài)和陰邪凝滯態(tài)。

2.3確定條目的賦分及診斷閾值 通過Logistic回歸分析，將篩選得到的各證候要素條目放入回歸方程進(jìn)行分析，根據(jù)每個證候的回歸系數(shù)，計算對回歸方程的貢獻(xiàn)度并賦分。診斷閾值采用受試者工作特征(ROC)曲線以確定最佳證候要素診斷的閾值，從而得出初測表。

2.4量表驗(yàn)證 通過信度及效度檢驗(yàn)，對同一組受試者進(jìn)行兩輪測試，分別在不同的時間段內(nèi)，依照結(jié)果和統(tǒng)計學(xué)分析，得出其具有統(tǒng)計學(xué)意義，故具有良好的信度及效度。最終，得出冠心病高風(fēng)險人群“陽微陰弦態(tài)”辨識量表。量表積分≥13分者，即冠心病的高風(fēng)險人群。量表的中醫(yī)狀態(tài)分為胸陽不展態(tài)和陰邪凝滯態(tài)，其中，胸陽不展態(tài)的癥狀、舌脈及其賦分分別為：胸悶遇勞而發(fā)為3分，畏寒肢冷為3分，氣短為2分，乏力為2分，善太息為2分，脅脹或痛為2分，心悸為1分，舌淡胖有齒痕為1分，唇舌暗紅為1分，脈沉弦或沉弱為2分；而陰邪凝滯態(tài)分別為：胸悶痛或憋悶遇寒而發(fā)為3分，體胖痰多為3分，疲乏為2分，身體困重為2分，腹部冷痛為2分，大便黏滯不爽為2分，唇舌紫暗為2分，舌下靜脈紫暗為1分，舌胖苔厚膩為2分，脈滑或沉或遲為2分。

3 討 論

通過總結(jié)制定冠心病高風(fēng)險人群“陽微陰弦態(tài)”辨識量表，具有如上證候特征的絕大多數(shù)人群即冠心病的高風(fēng)險人群，胸陽不展及陰邪凝滯狀態(tài)是本文得出的主要易患冠心病人群的體質(zhì)狀態(tài)。上述研究調(diào)查及病歷回顧研究發(fā)現(xiàn)的證候特征及疾病發(fā)展變化規(guī)律與《金匱要略》記載的胸痹心痛病“陽微陰弦”的致病特點(diǎn)有很大契合。初期以氣虛、陽虛為主，兼有氣滯等胸陽不展表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，陰邪亢盛，聚濕生痰，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)痹阻心脈等陰邪凝滯表現(xiàn)，痰濁、血瘀日久，從化為“毒”，“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”則導(dǎo)致冠心病甚至是心血管事件的發(fā)生。在這個過程中，“瘀毒”是冠心病風(fēng)險人群向冠心病及心血管事件轉(zhuǎn)化的節(jié)點(diǎn)。

冠心病在中醫(yī)歸為胸痹心痛病范疇，其主要臨床表現(xiàn)是指心前區(qū)、胸膺部疼痛或憋悶感，可放射至手臂內(nèi)側(cè)、胸背部〔12〕。其中“心痛”一詞最早可追溯到《山海經(jīng)》，在后來出土的馬王堆醫(yī)書及中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有多處敘述，其中《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》 做了詳盡的敘述〔13〕。胸中是清陽之所聚之處，陽氣皆受氣于胸中，而心又為陽中之陽，所以血液能在脈中周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，全賴心氣的溫煦和推動〔14〕。若胸中陽氣虛，血運(yùn)無力，心血不足，血流失常，則胸中猝然而痛，發(fā)為胸痹〔15〕。仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也〔16〕。”原文中“陽微陰弦”雖為脈候，但是歷代醫(yī)家認(rèn)為其是對胸痹心痛病因病機(jī)的高度概括〔17〕。從脈論證病機(jī)，寸脈為陽，主上焦，陽微即寸脈微，上焦陽虛；尺脈為陰，主下焦，陰弦即尺脈弦，下焦陰實(shí)。心之陽氣不足而生內(nèi)寒，下焦陰實(shí)之邪上乘陽位，邪正相搏，陽氣不通，發(fā)為胸痹而痛〔18〕。換言之，陽微陰弦指上焦陽氣虛損，胸陽不振，陰寒壅盛，痰飲內(nèi)停之證。陽氣不足是根本，陰邪乘襲是關(guān)鍵?？傊?，胸痹發(fā)病的原因是多方面的，其病理變化、過程又是復(fù)雜的，而“陽微陰弦”為胸痹心痛病的總病機(jī)，揭示了胸痹心痛的本質(zhì)。

早在《難經(jīng)》里有句話“望而知之謂之神”，《內(nèi)經(jīng)》也提到“上工不治已病治未病”。這些都說明中醫(yī)能通過望、聞、問、切早期發(fā)現(xiàn)疾病，從而提早預(yù)防。這體現(xiàn)了中醫(yī)對未病先防及既病防變的重視，在數(shù)千年不斷地發(fā)展和進(jìn)步中，中醫(yī)藥逐漸形成了其特有的治未病體系，因此，在冠心病的風(fēng)險評估、早期預(yù)警及未病先防等方面可體現(xiàn)其獨(dú)特的優(yōu)勢，能在很大程度上減少冠心病的發(fā)病率，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量并延長生命周期。

慢性非傳染性疾病所帶來的全球健康挑戰(zhàn)和醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)成為世界性難題。據(jù)2020年中國心腦血管病治療費(fèi)用報告，我國2017年心腦血管疾病治療的總費(fèi)用為5 406億元，其中冠心病治療總費(fèi)用占比約為26%，為1 412億元；原發(fā)性高血壓次之，占比約為20%，治療總費(fèi)用為1 080億元。如果能解決冠心病的預(yù)警及防治，延緩或者減少患病率，就可在很大程度上減少醫(yī)療支出，也可為國家、社會及家庭減輕重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)在診療過程中對疾病獨(dú)特的處理方式及診治疾病的基本原則，但辨證也存在一定的不確定性和主觀性，不同的醫(yī)生可能會因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)不同而致所辨的證不同。遇到復(fù)雜多變的數(shù)據(jù)時，難以直觀地將具有相似性質(zhì)的變量統(tǒng)計為一類，這與中醫(yī)辨證分型具有相似性，但是通過計算機(jī)的統(tǒng)計分析，排除人為干擾，顯著增強(qiáng)了辨證的客觀性。通過對中醫(yī)證候的聚類分析，總結(jié)出何種體質(zhì)的人群易患心血管類疾病，在早期對此類體質(zhì)的人群進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，通過整體調(diào)節(jié)，辨證施治，以起到未病先防的作用。

在中醫(yī)診療疾病的過程中，應(yīng)根據(jù)已經(jīng)表現(xiàn)出來的證候特征，進(jìn)行判斷，辨證分析，并以人為整體，對引起疾病本質(zhì)的原因進(jìn)行探索。但不應(yīng)局限于對病因的探索，更應(yīng)對人群體質(zhì)進(jìn)行探索，以做到因人制宜。目前，關(guān)于冠心病的體質(zhì)研究相對較少，也很難制定標(biāo)準(zhǔn)，通過反向的調(diào)查研究，即可嘗試用“科學(xué)”的方式來闡釋中醫(yī)，這無疑是對中醫(yī)醫(yī)學(xué)認(rèn)識的有益探索?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步為中醫(yī)的發(fā)展提供了新的方法，將中醫(yī)帶入新的領(lǐng)域。但不可否認(rèn)的是，中醫(yī)理論與西醫(yī)理論相差甚遠(yuǎn)，純粹以“科學(xué)”解釋中醫(yī)難免機(jī)械，部分研究過于強(qiáng)調(diào)“客觀”會忽略“患者”的特殊性。在疾病診療的過程中，應(yīng)“以病人為中心”。整體觀念是重要的指導(dǎo)原則。有研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，與治標(biāo)相比較，整體觀念治療冠心病取得了更好的效果。所以通過體質(zhì)研究，從人自身的特殊性、完整性出發(fā)，應(yīng)用于生理病理、體質(zhì)辨識、診療辨證的各個方面。