劉泰榮，陳華

（贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000）

根據(jù)世界人口老齡化狀況，世界衛(wèi)生組織將年齡≥75 歲定義為老年。膀胱癌發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸升高，中國(guó)膀胱癌發(fā)病率在≥75 歲人群中最高[1]。目前膀胱癌已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[2]。根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道是治療肌層浸潤(rùn)性及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但因手術(shù)步驟復(fù)雜等常引起許多并發(fā)癥[3-4]。晚期高齡膀胱癌患者為提高生活質(zhì)量不得不行根治性膀胱切除術(shù)，而我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)使需要行根治性膀胱切除術(shù)的患者日益增多。目前對(duì)高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)存在一些不同的觀點(diǎn)，本文就近年來(lái)的手術(shù)進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)。

1 高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)是否獲益

年齡≥75 歲人群膀胱癌的發(fā)病率是＜75 歲人群的11 倍。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或者高危膀胱癌患者未接受積極治療，一方面會(huì)引起尿頻、尿急、血尿、夜尿、疼痛、腎積水等，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降；另一方面，會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，降低患者的疾病特異性生存率，最終大部分患者死于膀胱癌[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、放射治療、新輔助化療等治療方案，均存在較大缺陷，最終仍需行挽救性膀胱切除術(shù)[6-8]。既往對(duì)于高齡肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，基于其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)考慮，大多未行根治性膀胱切除術(shù)[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)于有手術(shù)指征的高齡膀胱癌患者，多數(shù)學(xué)者仍主張行根治性膀胱切除術(shù)，認(rèn)為其有更多的生存獲益。HOLLENBECK 等[10]基于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)研究發(fā)現(xiàn)，高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)與其他治療方式相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)比僅為0.4。近年來(lái)有研究表明，高齡膀胱癌患者術(shù)后5年腫瘤特異性生存率和總生存率有升高趨勢(shì)[11]，根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌相關(guān)并發(fā)癥（如貧血、疼痛、腎積水、血尿）的較好選擇，能改善患者生活質(zhì)量[12]。程序化的腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的發(fā)展，使復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單快捷化、手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、圍手術(shù)期并發(fā)癥減少、創(chuàng)傷小、加速康復(fù)，為高齡膀胱癌患者手術(shù)提供了技術(shù)保障[13]。因此，目前指南仍推薦對(duì)高齡肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或者高危膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)。

2 高齡膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)需關(guān)注的因素

有研究證實(shí)，年齡是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立相關(guān)因素[14]，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者身體機(jī)能衰退，對(duì)外科手術(shù)的耐受力降低。有研究表明，年齡＞70 歲患者大多合并其他器官疾病，術(shù)后院內(nèi)死亡率升高；年齡＞80 歲患者術(shù)后院內(nèi)及出院后30 d 死亡率分別為4.6%和11.6%[15]。因此，高齡肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或者高危膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)應(yīng)把握好適應(yīng)證。

2.1 患者的選擇

首先應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估，包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]、患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[17]、合并癥[14]的評(píng)估等。術(shù)前應(yīng)充分考慮與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生因素，及時(shí)糾正并處理患者的合并癥，提升患者身體狀況和對(duì)治療的耐受能力，減少患者的手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

2.2 淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

男性膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)一般需要切除膀胱、前列腺、精囊；女性膀胱癌患者則需要切除膀胱、子宮及附件、陰道前壁及尿道[18]，并常規(guī)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道及淋巴結(jié)清掃與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。許多學(xué)者認(rèn)為，更小的手術(shù)創(chuàng)傷和更短的手術(shù)時(shí)間對(duì)行根治性膀胱切除術(shù)的高齡患者而言，能獲得更好的生存獲益。對(duì)高齡患者而言，標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)足夠，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍存在巨大的爭(zhēng)議。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者生存率下降，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否對(duì)高齡患者有更多的受益，目前沒有相關(guān)證據(jù)支持[19]。

2.3 尿流改道的選擇

尿流改道方式與根治性膀胱全切術(shù)后的并發(fā)癥密切相關(guān)[14]。有研究表明，與回腸膀胱術(shù)相比，輸尿管皮膚造口術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均有優(yōu)勢(shì)，并且輸尿管皮膚造口術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。有學(xué)者對(duì)111 例年齡＞80 歲膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)，79%患者尿流改道選擇回腸輸出道，15%患者為輸尿管皮膚造口，發(fā)現(xiàn)更小腸道干擾和更短手術(shù)時(shí)間患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，其早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥分別只有14% 和11%[21]。因此，尿流改道方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)和手術(shù)危險(xiǎn)程度等具體情況來(lái)決定。根治性膀胱切除術(shù)后輸尿管皮膚造口術(shù)成為醫(yī)生和高齡患者更愿意選擇的一種尿流改道方式[20,22]。

3 高齡膀胱癌患者根治性膀胱切除術(shù)的發(fā)展

根治性膀胱切除術(shù)是一個(gè)高度復(fù)雜的手術(shù)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率均較高。優(yōu)化手術(shù)流程，改進(jìn)手術(shù)技巧，降低手術(shù)并發(fā)癥，使患者有更大的生存獲益。

3.1 手術(shù)方式的改進(jìn)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者恢復(fù)。程序化腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)使復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷化，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，加速康復(fù)[23-24]。

3.2 手術(shù)技巧的改進(jìn)

早期處理兩側(cè)臍動(dòng)脈和膀胱側(cè)韌帶，能有效減少出血[25]。不游離女性患者子宮前壁與膀胱后壁，采用整塊切除方法，優(yōu)化手術(shù)步驟，可降低手術(shù)難度，顯著減少術(shù)中出血[26]。先切除膀胱，再行淋巴結(jié)清掃，可以獲得更寬闊的視野和空間。手術(shù)醫(yī)師在清掃淋巴結(jié)的過程中，同時(shí)等待尿道及輸尿管斷端的術(shù)中快速病理結(jié)果，以決定尿流改道方式。

3.3 簡(jiǎn)化尿流改道方式

對(duì)于高齡膀胱癌患者，考慮其預(yù)期存活期、圍手術(shù)期并發(fā)癥等因素，選擇回腸膀胱或者輸尿管皮膚造口作為尿流改道的方式更有臨床實(shí)用性。輸尿管皮膚造口術(shù)過程簡(jiǎn)單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，如腸梗阻、腸麻痹、譫妄等[27]。而對(duì)于程序復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率更高的原位可控膀胱術(shù)，則必須嚴(yán)格篩選合適的患者[28-29]。

3.4 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理

密切觀察患者的病情、生命體征等，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者康復(fù)。良好的圍手術(shù)期教育有利于患者及家屬的配合，可以更好地促進(jìn)高齡根治性膀胱切除術(shù)患者的康復(fù)[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)人均壽命的提高，高齡患者的身體狀況相對(duì)較好，能夠耐受較大的外科手術(shù)；而近年來(lái)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使既往復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單和微創(chuàng)。根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道在高齡膀胱癌患者中是可行的，具有較大的治療價(jià)值。掌握手術(shù)技巧，優(yōu)化手術(shù)步驟，將復(fù)雜的手術(shù)程序化、簡(jiǎn)單化，能有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，使患者有較好的生存獲益。腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)是目前高齡膀胱癌患者微創(chuàng)治療的主要手段。