李斌，薄志強(qiáng)，王爽，劉健，賈曉鵬

（1.唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北唐山 063000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 063000）

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，一般是指腎鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石或直徑≥2.5 cm 的腎結(jié)石、馬蹄鐵形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，其復(fù)雜程度由結(jié)石成分、腎臟功能狀況、結(jié)石大小、形狀及在腎內(nèi)的分布等決定[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)生與尿液酸堿度、尿液結(jié)晶飽和度、尿液含鈣量過高及機(jī)體免疫降低等有關(guān)，治療目的在于有效去除結(jié)石、保護(hù)腎功能、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及感染率[3-4]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕等特點(diǎn)，尤其是輸尿管軟鏡技術(shù)可更深入達(dá)到腎盞、腎盂等部位，能避免損傷腎臟周圍組織，但術(shù)后仍存在短期內(nèi)無法排凈體內(nèi)殘石的情況，可能引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生物膜出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化損傷，降低紅細(xì)胞表面受體活性，減弱患者紅細(xì)胞免疫功能，一定程度上損傷腎功能[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在防治術(shù)后殘留結(jié)石方面優(yōu)勢(shì)明顯，輔助手術(shù)治療可提升結(jié)石清除率，且安全性較高[6-7]。但關(guān)于中醫(yī)藥輔助外科手術(shù)的研究多局限于治療安全性、有效性上，較少涉及到免疫功能、炎癥因子。本研究滋腎化石湯輔助雙鏡聯(lián)合術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及對(duì)患者紅細(xì)胞免疫功能的影響，旨在為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年4月就診于唐山市工人醫(yī)院的108 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組54 例。對(duì)照組患者中男性29 例，女性25 例；年齡25～72 歲，平均（48.62±6.38）歲；結(jié)石直徑2.5～4.3 cm，平均（3.12±0.27）cm；病程1～15 個(gè)月，平均（7.26±2.02）個(gè)月；結(jié)石部位：腎盂結(jié)石10 例，腎中上盞結(jié)石17 例，腎下盞結(jié)石27 例；結(jié)石類型：完全性鹿角形腎結(jié)石16 例，部分性鹿角形腎結(jié)石14 例，多發(fā)性腎結(jié)石24 例。實(shí)驗(yàn)組患者中男性30 例，女性24 例；年齡23～70 歲，平均（47.76±5.89）歲；結(jié)石直徑2.6～4.7cm，平均（3.53±0.31）cm；病程2～18 個(gè)月，平均（6.98±1.95）個(gè)月；結(jié)石部位：腎盂結(jié)石12 例，腎中上盞結(jié)石16 例，腎下盞結(jié)石24 例；結(jié)石類型：完全性鹿角形腎結(jié)石14 例，部分性鹿角形腎結(jié)石17 例，多發(fā)性腎結(jié)石23 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[8]中復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全性鑄型結(jié)石及不完全性鑄型結(jié)石患者、腎臟多發(fā)結(jié)石患者且最大結(jié)石直徑＞20 mm；②符合《慢性腎盂腎炎中醫(yī)辨證分型（試行方案）》[9]中腎虛濕熱證型標(biāo)準(zhǔn)，主證：手足心熱、腰酸、四肢畏寒、乏力；尿黃灼熱、尿頻、淋瀝疼痛、口渴不欲多飲；次證：失眠多夢(mèng)、自汗、盜汗、水腫、耳鳴；身重疲乏、口苦；舌脈：舌紅苔薄、黃膩、脈濡細(xì)，2 項(xiàng)主證+2 項(xiàng)次證+舌脈即可確診；③經(jīng)腹部X 射線、CT 等影像學(xué)明確病情；④無尿路感染或尿路感染已控制；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、免疫缺陷、心血管功能障礙；②尿道狹窄、輸尿管先天畸形或狹窄；③腎、腎盂、輸尿管等泌尿系統(tǒng)腫瘤；④心腦血管、肝腎功能嚴(yán)重不全；⑤既往有腎結(jié)石手術(shù)史；⑥孤立腎結(jié)石；⑦妊娠期或哺乳期。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按研究方案完整治療；②依從性差，影響安全性評(píng)估及療效評(píng)估；③主動(dòng)退出試驗(yàn)。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均接受經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)：術(shù)前2 周預(yù)留雙J 管，全身麻醉，取健側(cè)斜仰臥截石位，借助輸尿管硬鏡將預(yù)留的雙J 管拔出，并插入斑馬導(dǎo)絲，置入12 Fr/14 Fr 輸尿管導(dǎo)引鞘，將沖洗液經(jīng)導(dǎo)引鞘內(nèi)芯進(jìn)行灌注，形成人工腎積水。在B 超引導(dǎo)下，定位穿刺點(diǎn)，取11 肋間至肩胛線區(qū)間進(jìn)行穿刺，置入安全導(dǎo)絲。擴(kuò)張通道至18-20F，建立經(jīng)皮腎通道，將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡置入。將導(dǎo)引鞘內(nèi)芯拔出后置入輸尿管軟鏡，在經(jīng)皮腎鏡下清除結(jié)石，通過輸尿管軟鏡對(duì)腎盞內(nèi)結(jié)石殘留情況進(jìn)行探查，借助取石籃將結(jié)石套至腎盂內(nèi)，將直徑較大的結(jié)石經(jīng)皮腎通路取出，通過鈥激光擊碎并清除細(xì)小結(jié)石。患者術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管、雙J 管，并接受抗感染處理。術(shù)后4 周復(fù)查雙腎CT，針對(duì)結(jié)石未徹底清除者，采取二期手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后接受滋腎化石湯治療，藥方組成：生地15 g、海金砂15 g、扁蓄15 g、茯苓15 g、瞿麥15 g、胡桃肉15 g、丹皮12 g、山萸肉12 g、澤瀉12 g、車前子30 g、甘草10 g、雞內(nèi)金10 g、金錢草60 g、玄明粉6 g。疼痛劇烈者另加延胡索9 g、烏藥9 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g，氣虛者另加黨參15 g、黃芪15 g，血尿甚者另加三七粉6 g、仙鶴草30 g、白茅根30 g，便秘者另加芒硝9g。制備：將上述藥物用水浸泡30 min 后加500 ml 水，煎煮2 次，分成2 袋包裝，1 袋/d，連續(xù)治療7 d，早晚溫服。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①療效參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[8]：臨床癥狀消失，CT 顯示結(jié)石陰影消失，未見結(jié)石復(fù)發(fā)為顯效；臨床癥狀緩解，CT 顯示結(jié)石部位下移或體積縮小為有效；臨床癥狀、CT 顯示結(jié)石無變化，或病情加重為無效。有效+顯效=總有效。②一期手術(shù)結(jié)石清除率。術(shù)后3 d 復(fù)查CT，若結(jié)石完全排出或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 則為結(jié)石取凈，反之為結(jié)石殘留。③血清標(biāo)本采集。抽取患者術(shù)前、術(shù)后7 d 血清空腹外周血5 ml，均分為2 份，一份以3500 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80℃冰箱中冷藏待測(cè)。另一份肝素抗凝，以2 000 r/min離心5 min，棄上層血清，加入生理鹽水洗2 或3 遍，棄上清，取0.2 ml 紅細(xì)胞稀釋，制備紅細(xì)胞懸液。④腎損傷因子及炎癥應(yīng)激反應(yīng)。通過普邁INFORSYSI 2900 生化分析儀[普邁精醫(yī)科技（北京）有限公司]測(cè)定人腎損傷分子1（KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），試劑盒購自科邦興業(yè)（北京）科技有限公司。⑤紅細(xì)胞免疫功能。采用紅細(xì)胞酵母花環(huán)法測(cè)定外周血中紅細(xì)胞C3b 受體花環(huán)率（C3bRR）、免疫復(fù)合物受體花環(huán)率（ICRRR）、腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率（TER）、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率（RBC-ICR）。⑥并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)感染、疼痛、腎盞頸部撕裂出血、失血性休克、腸道損傷、氣胸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及結(jié)石清除率比較

兩組總有效率、一期手術(shù)結(jié)石清除率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.271 和6.136，P=0.012 和0.013），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高。見表1。

表1 兩組療效及結(jié)石清除率比較 （n=54）

2.2 兩組手術(shù)前后腎損傷因子水平比較

兩組術(shù)前血清KIM-1、NGAL、BUN 及Cys-C 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后7 d 血清KIM-1、NGAL、BUN 及Cys-C 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腎損傷因子水平比較 （n=54，±s）

表2 兩組手術(shù)前后腎損傷因子水平比較 （n=54，±s）

組別KIM-1/（μg/L）術(shù)前72.56±10.02 71.95±9.76 0.320 0.750術(shù)后7 d 93.38±13.34 85.52±10.22 3.437 0.001 NGAL/（μg/L）術(shù)前3.26±0.95 3.31±0.89 0.282 0.778術(shù)后7 d 5.02±1.13 4.26±1.05 3.621 0.000 BUN/（mmol/L）術(shù)前6.35±1.02 6.42±1.26 0.317 0.752術(shù)后7 d 10.85±2.13 8.13±1.95 6.921 0.000對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值Cys-C/（μg/L）術(shù)前511.85±25.64 509.65±23.76 0.462 0.645術(shù)后7 d 708.65±31.15 622.28±29.76 14.732 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后紅細(xì)胞免疫功能比較

兩組術(shù)前血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBCICR 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后7 d 血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBC-ICR 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后紅細(xì)胞免疫功能比較 （n=54，%，±s）

表3 兩組手術(shù)前后紅細(xì)胞免疫功能比較 （n=54，%，±s）

組別C3bRR術(shù)前32.02±4.16 31.56±3.48 0.623 0.535術(shù)后7 d 22.46±5.62 30.32±4.19 8.239 0.000 ICRRR術(shù)前12.06±2.76 12.68±3.16 1.086 0.280術(shù)后7 d 7.62±1.30 11.95±2.15 12.664 0.000 TER術(shù)前45.26±3.65 44.64±4.02 0.839 0.403術(shù)后7 d 34.92±4.16 43.38±3.95 10.837 0.000對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值RBC-ICR術(shù)前8.12±1.02 8.26±1.28 0.629 0.531術(shù)后7 d 6.32±0.58 8.03±1.18 9.557 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組術(shù)前血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ及AngⅡ水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后7 d 血清血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ及AngⅡ水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 （n=54，±s）

表4 兩組手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 （n=54，±s）

組別IL-1β/（ng/ml）術(shù)前13.25±2.02 12.39±3.97 1.419 0.159術(shù)后7 d 24.16±3.37 12.06±2.42 21.431 0.000 hs-CRP/（mg/L）術(shù)前5.43±1.02 5.04±1.26 1.768 0.080術(shù)后7 d 13.26±2.15 6.32±1.52 19.369 0.000 AngⅠ/（pg/ml）術(shù)前3.65±0.56 3.72±0.61 0.621 0.536術(shù)后7 d 6.32±1.24 4.13±0.86 10.664 0.000對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值A(chǔ)ngⅡ/（pg/ml）術(shù)前5.23±0.68 4.96±0.82 1.863 0.065術(shù)后7 d 10.23±0.82 5.37±0.67 33.727 0.000

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后均未出現(xiàn)失血性休克、腸道損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2 例感染，3 例疼痛，1 例腎盞頸部撕裂出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（6/54）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)感染、疼痛各2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%（4/54）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.441，P=0.507）。

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將復(fù)雜性腎結(jié)石歸屬于砂淋、石淋等范疇，認(rèn)為本病多因先天稟賦不足，外感或內(nèi)生濕熱致氣化失常、氣化不利、水道不暢，體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，濁郁而化熱，虛熱煎熬津液，耗傷氣陰，結(jié)為砂石[10-11]。石淋病多見虛實(shí)夾雜之證，腎虛為本，濕熱為標(biāo)，腎為熱所乘，則為淋，腎虛則不能制石，故淋而出石，日久不愈則氣滯血瘀，形成腎陰陽兩虛、虛實(shí)夾雜、正虛邪戀之病癥[12]。

滋腎化石湯與本病腎陰虛病機(jī)相符，可達(dá)到補(bǔ)陰之虛以生氣，扶正祛邪，振奮腎中陽氣，氣化復(fù)常[13]。《金匱要略》曰：“熱在下焦，則尿血，亦令淋秘不通”，則在補(bǔ)腎虛基礎(chǔ)上增加通淋清利、清熱之品，標(biāo)本兼治[14]。本方由海金砂、茯苓、生地、扁蓄、山萸肉、車前子、雞內(nèi)金等藥方組成，其中海金砂清熱利濕、通淋止痛，生地養(yǎng)陰止血、補(bǔ)腎澀精，茯苓、澤瀉、丹皮健脾寧心、利水滲濕，扁蓄利尿通淋，山萸肉、胡桃肉補(bǔ)益脾腎，瞿麥利尿通淋、活血通絡(luò)，車前子、金錢草清熱通淋，雞內(nèi)金化瘀消積，玄明粉潤(rùn)燥軟堅(jiān)、瀉熱通便，甘草調(diào)和諸藥，全方配對(duì)得當(dāng)，聯(lián)合使用補(bǔ)腎則通利膀胱氣機(jī)，促進(jìn)氣化之功，利濕則水濕得運(yùn)，濕濁自除，清利濕熱而消堅(jiān)化石，從而共奏化石通淋、補(bǔ)腎利尿之功效[15-16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[17]，滋腎化石湯可增加腎結(jié)石大鼠尿量、飲食，改善精神狀態(tài)，抑制腎結(jié)石形成，且可增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)腎組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)防腎小管細(xì)胞變性、受損、壞死，減輕腎實(shí)質(zhì)充血程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合術(shù)后接受腎化石湯治療可進(jìn)一步提升療效及手術(shù)結(jié)石清除率，減輕手術(shù)帶來的腎損傷及炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)進(jìn)程。分析原因可能在于雙鏡聯(lián)合手術(shù)在減少穿刺通道數(shù)量的同時(shí)，可彌補(bǔ)單一經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的不足，減少結(jié)石殘留。而滋腎化石湯方中的茯苓、澤瀉可抗血栓、抑制血液凝固、利尿，阻止血小板聚集，有助于改善循環(huán)障礙，增加組織灌注，進(jìn)而預(yù)防腎小球缺血性壞死，保護(hù)腎功能[18-19]；茯苓中茯苓多糖PS1、PS2 可抑制腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6 等細(xì)胞炎癥因子表達(dá)，發(fā)揮抗炎功效；生地可改善腎小球上皮細(xì)胞、降低尿蛋白等病理變化，推測(cè)機(jī)制可能與其減輕腎小球損傷程度有關(guān)[20]；車前子可促進(jìn)尿酸、尿素及氯化鈉的排泄，增強(qiáng)利尿功能，且車前子中的黃酮、多糖及麥角甾苷可提升超氧化物歧化酶活性，抑制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、減輕機(jī)體功能損傷的功效；甘草可對(duì)平滑肌末梢神經(jīng)產(chǎn)生作用，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，松弛輸尿管平滑肌，結(jié)石下移；海金砂、金錢草、瞿麥等可增加輸尿管動(dòng)作電位，進(jìn)一步促使輸尿管平滑肌收縮，結(jié)石下移[21]。因此，雙鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)后使用滋腎化石湯方可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體腎臟周圍組織造成的損傷程度，抑制炎癥因子表達(dá)，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

紅細(xì)胞自身存在完整的自我控制系統(tǒng)，是構(gòu)成機(jī)體免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分。其通過紅細(xì)胞膜表面受體而發(fā)揮清除循環(huán)免疫復(fù)合物、增強(qiáng)吞噬、調(diào)控淋巴因子及T 淋巴細(xì)胞等作用。紅細(xì)胞通過細(xì)胞表面補(bǔ)體受體的蛋白質(zhì)可黏附細(xì)菌、病毒，提升巨噬細(xì)胞對(duì)免疫復(fù)合物的吞噬作用，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞免疫功能受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血脂、高血糖、免疫調(diào)節(jié)因子、年齡等因素影響[22]。雙鏡聯(lián)合術(shù)雖可有效減少結(jié)石殘留，避免二期手術(shù)，但手術(shù)畢竟屬于侵入性操作，可損傷胃腸道黏膜及腎功能。此外，手術(shù)誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可造成過多的炎癥細(xì)胞因子進(jìn)入至血液循環(huán)中，加重炎癥反應(yīng)。王青富等[23]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體外震波碎石術(shù)后患者的C3bRR、TER 降低，紅細(xì)胞免疫功能遭到一定破壞，但加用中藥排石湯可恢復(fù)患者紅細(xì)胞免疫功能。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d 血清C3bRR、ICRRR、TER 及RBC-ICR 水平較對(duì)照組高，可見雙鏡聯(lián)合術(shù)后采取滋腎化石湯治療可避免紅細(xì)胞免疫功能受損，提升患者機(jī)體免疫力。這可能是由于滋腎化石湯方中的山茱萸、生地、茯苓等可對(duì)抗機(jī)體脂質(zhì)過氧化損傷，減輕自由基對(duì)紅細(xì)胞的氧化損傷，維持細(xì)胞表面受體功能穩(wěn)定，進(jìn)而保護(hù)紅細(xì)胞免疫功能。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組未見明顯差異，表明滋腎化石湯對(duì)雙鏡聯(lián)合術(shù)后的并發(fā)癥無明顯療效，也可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。故后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及樣本范圍，以論證滋腎化石湯對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的療效。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者接受滋腎化石湯輔助雙鏡聯(lián)合術(shù)的效果確切，可提升一期手術(shù)結(jié)石清除率，減輕腎損傷，改善紅細(xì)胞免疫功能，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)。