賈強(qiáng)，李玉蘭，王瑞，王娟紅，王敏

（蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，甘肅蘭州 730000）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告（2019）》[1]顯示，2018年全國孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為36.7%，隨著二胎政策的確立，高齡產(chǎn)婦日益增多。因麻醉效果良好、對母嬰安全可靠，80%～90%的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉[2]。術(shù)中低血壓及惡心、嘔吐是此類麻醉方式最常見的并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重低血壓可危及母親、胎兒的生命安全[3]。有研究表明，施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯前10～30 min 或麻醉同時預(yù)先輸注一定容量的晶體或膠體液可有效防止發(fā)生術(shù)中低血壓[4]?！吨袊a(chǎn)科麻醉專家共識（2017）》[5]亦建議麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補(bǔ)液以降低麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓，但對于預(yù)負(fù)荷何種液體、補(bǔ)液時機(jī)及補(bǔ)液量的選擇專家共識中未明確提及。本研究基于19 篇相關(guān)臨床隨機(jī)對照研究，采用Meta 分析進(jìn)行系統(tǒng)評價，為產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期補(bǔ)液策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 搜索策略

選取PubMed、EMBASE、Research Gate 及Cochrane Library 外文數(shù)據(jù)庫，無發(fā)表時間及語言的限制。搜索策略采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式：Cesarean Section/Delivery, Spinal Anesthesia, Colloid/Crystalloid 及Preload/Coload；剖宮產(chǎn)術(shù)、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉、腰麻、林格液、膠體以及輸液、補(bǔ)液策略。搜索于2017年12月進(jìn)行，2019年1月截止。

1.2 方法

目標(biāo)人群：計劃在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者。干預(yù)措施：在麻醉前10～30 min 或麻醉同時給予晶體或膠體預(yù)負(fù)荷。主要結(jié)果：術(shù)中發(fā)生低血壓的人數(shù)；次要結(jié)果：術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐的人數(shù)。試驗(yàn)類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。

2 位獨(dú)立的調(diào)查人員通過文章標(biāo)題及摘要初步篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中進(jìn)一步閱讀全文并提取進(jìn)相應(yīng)信息。文獻(xiàn)的選取以及數(shù)據(jù)的提取基于2 位調(diào)查人員的共識。如出現(xiàn)分歧由第3 位調(diào)查員加入共同評估、協(xié)商。2 位調(diào)查人員按PRISMA 說明來獨(dú)立評估偏倚風(fēng)險。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估

提取數(shù)據(jù)如下：患者特征、美國麻醉協(xié)會（ASA）分級、術(shù)中低血壓發(fā)生率、術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率。根據(jù)Cochrane 手冊對每一例臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評估：隨機(jī)化、盲法、隱藏分配、選擇性報告、結(jié)果完整性及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，主要及次要結(jié)果采用比值比（）及95%可信區(qū)間（95% CI）表示。根據(jù)考克蘭手冊，采用Q檢驗(yàn)，當(dāng)I2＞50%認(rèn)為結(jié)果存在顯著異質(zhì)性。如異質(zhì)性顯著采用Meta 回歸模型尋找異質(zhì)性原因。通過逐一考察單個研究對總體效應(yīng)和異質(zhì)性的影響對每個結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的檢索策略，數(shù)據(jù)庫篩選出1993年～2019年的400 篇相關(guān)研究，依標(biāo)準(zhǔn)納入19項(xiàng)隨機(jī)對照研究（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

所有19 項(xiàng)隨機(jī)對照研究中患者均為ASAⅠ、Ⅱ級并在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中患者均發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。其中5 項(xiàng)研究評估術(shù)前輸注晶、膠混合液體在降低術(shù)中低血壓發(fā)生率的效果，剩余14 項(xiàng)研究評估預(yù)先輸注膠體液的效果，全部19 項(xiàng)研究的對照組均為晶體液。入選實(shí)驗(yàn)均實(shí)現(xiàn)了充分的隨機(jī)化原則，其中有10 項(xiàng)研究在實(shí)驗(yàn)方法中詳細(xì)描述雙盲法的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，其余研究雖未詳細(xì)描述雙盲法實(shí)施程序，但并不影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。見表1。

表1 納入研究基本情況及質(zhì)量評估表

續(xù)表1

與晶體液相比，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)同等量膠體預(yù)負(fù)荷可使術(shù)中低血壓發(fā)生率降低[=0.40（95% CI：0.27，0.59）]（見圖2），I2＜50%，Egger 漏斗圖中Pr＞｜z｜=0.586、P=0.223，提示各研究間異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，無選擇偏倚（見圖3）。

圖2 膠體組與對照組低血壓發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖3 膠體組與對照組降低低血壓發(fā)生率的Eagger漏斗圖

剔除膠體補(bǔ)液量＞500 ml 的研究，麻醉前10～30 min 或麻醉同時快速輸注500 ml 膠體液可使術(shù)中低血壓發(fā)生率降低[=0.45（95% CI：0.31，0.66）]（見圖4）。I2＜50%，Egger 漏斗圖中Pr ＞｜z｜=0.280，P=0.245，提示各研究間異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，無選擇偏倚（見圖5）。

圖4 500 ml膠體組與對照組低血壓發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖5 500ml膠體組與對照組降低低血壓發(fā)生率的Egger漏斗圖

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)，同等量晶、膠體容量預(yù)負(fù)荷在降低術(shù)中惡心、嘔吐方面則無明顯差異，均可使術(shù)中惡心、嘔吐幾率降低[=0.72（95% CI：0.43，1.19）]（見圖6）。I2＜50%，Egger漏斗圖中Pr＞｜z｜=0.938，P=0.628，提示各研究間異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，無選擇偏倚（見圖7）。

圖6 膠體組與對照組惡心嘔吐發(fā)生率的的Meta分析森林圖

圖7 膠體組與對照組降低惡心嘔吐發(fā)生率的Egger漏斗圖

對主要結(jié)局指標(biāo)，通過考察單個研究對總合并效應(yīng)量的影響分析，逐個剔除納入研究，敏感性分析前后結(jié)果并無本質(zhì)性改變，此Meta 分析結(jié)論較為穩(wěn)?。ㄒ妶D8）。

圖8 低血壓發(fā)生率的敏感性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與晶體液相比，同等量膠體容量預(yù)負(fù)荷可有效降低術(shù)中低血壓的發(fā)生率，是預(yù)防蛛網(wǎng)膜下隙阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥發(fā)生的理想液體。

膠體或晶體預(yù)負(fù)荷對于在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的作用觀點(diǎn)不一。SUN 等[25]回顧了26 例術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的患者，認(rèn)為晶體或膠體容量預(yù)負(fù)荷在預(yù)防圍手術(shù)期低血壓、嘔吐、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異。LOUBERT等[26]考察可降低術(shù)中低血壓發(fā)生率的術(shù)前補(bǔ)液的最小用量，認(rèn)為與晶體相比，膠體用量更少，且膠體在血管中停留時間更長，在有效保持血壓的同時也可以避免過量的液體攝入所造成的循環(huán)負(fù)擔(dān)或肺及組織水腫。RILEY 等[6]則認(rèn)為林格氏液結(jié)合羥乙基淀粉預(yù)負(fù)荷的維持血壓效果優(yōu)于單純使用晶體或膠體。本研究總結(jié)19 例相關(guān)隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)膠體容量預(yù)負(fù)荷更具優(yōu)勢。

在剖宮產(chǎn)術(shù)中，靜脈預(yù)負(fù)荷液體的時機(jī)對預(yù)防產(chǎn)婦低血壓至關(guān)重要。在臨床上廣泛采用兩種預(yù)負(fù)荷方式：麻醉前10～30 min 前接受液體預(yù)負(fù)荷；或在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙阻滯同時進(jìn)行液體預(yù)負(fù)荷，這兩種補(bǔ)液策略均可有效的預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生。盡管BANERJEE 等[27]的Meta 分析中認(rèn)為麻醉前10～30 min 前接受液體預(yù)負(fù)荷可以更有效的降低術(shù)中低血壓的發(fā)生率?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為在輸入同等容量液體的情況下，在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙阻滯同時進(jìn)行液體預(yù)負(fù)荷更具優(yōu)勢[28]，隨后RIPOLLéS等[29]總結(jié)11 例隨機(jī)對照研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析證明了上述觀點(diǎn)。

剖宮產(chǎn)麻醉前預(yù)負(fù)荷液體的容量選擇，DAVIES 等[30]考察了6%戊淀粉的使用情況，認(rèn)為在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓時，10 ml/kg 比5 ml/kg 更有效。TAWFIK 等[24]采用序貫分配設(shè)實(shí)驗(yàn)，逐漸增加預(yù)負(fù)荷液體量，認(rèn)為輸注700 ml 6%羥乙基淀粉即可以減少50%產(chǎn)婦術(shù)中低血壓。由于不同濃度和類型的膠體較多，因此很難確定用于液體治療的膠體的適當(dāng)數(shù)量。本研究經(jīng)構(gòu)建Meta 分析模型得出，輸注500 ml 膠體液即可顯著降低術(shù)中低血壓發(fā)生率，輸注更多膠體未見明顯優(yōu)勢，且過量輸注膠體液，急性腎損傷及嚴(yán)重膠體過敏反應(yīng)的風(fēng)險不應(yīng)被忽視[31]。

此外，有研究指出晶、膠混合溶液預(yù)負(fù)荷在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中維持血壓作用等同或優(yōu)于晶體液[6，19，21-23]，由于實(shí)驗(yàn)研究數(shù)量較少，補(bǔ)液量由0.5～1.5 L 不等，且無晶、膠體混合溶液與膠體容量預(yù)負(fù)荷直接結(jié)果的比較，采用Meta 分析方法評估晶、膠混合溶液與膠體或晶體預(yù)負(fù)荷在降低術(shù)中低血壓方面的作用，很難得出穩(wěn)定、可靠的結(jié)果。

擇期剖宮產(chǎn)術(shù)選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉時，同時快速輸注500 ml 膠體液可有效減少產(chǎn)婦術(shù)中低血壓及術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。在預(yù)防術(shù)中低血壓及術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥方面，麻醉同時補(bǔ)充膠體液，優(yōu)于麻醉前10～30 min 預(yù)先補(bǔ)充晶體液；與麻醉時快速補(bǔ)充500 ml 膠體液相比，補(bǔ)充額外超量液體以及混合輸入晶、膠體溶液在預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

本研究不足之處：①術(shù)中定義低血壓標(biāo)準(zhǔn)的多樣性：如低血壓在一些研究中被定義為收縮壓低于100 mmHg 或入室基線值的80%，而在另一些研究中被定義為血壓低于基線值的75%；②關(guān)注預(yù)負(fù)荷液體預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的效果，試圖確定最佳的液體治療策略，優(yōu)化靜脈預(yù)輸液的類型和容量，雖然麻醉前單純的液體治療是有效的，但術(shù)中血管加壓素等血管活性藥物的使用亦是治療產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的重要手段。

綜上所述，未來仍需要臨床大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步確立最佳的圍術(shù)期液體治療策略，包括不同麻醉、手術(shù)階段的具體容量和適當(dāng)?shù)撵o脈輸注時機(jī)，本研究結(jié)果明確支持在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯剖宮產(chǎn)時，實(shí)施麻醉時快速輸注500 ml 膠體液即可有效的降低產(chǎn)婦術(shù)中低血壓及術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。