高弈寧 李偉 李霞 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 201108)

〔關(guān)鍵詞〕 神經(jīng)認(rèn)知障礙；社區(qū)基層；公共衛(wèi)生

神經(jīng)認(rèn)知障礙(NCD)好發(fā)于老年群體，該病按嚴(yán)重程度可分為輕度認(rèn)知功能損害(MCI 或mild NCD)和重度認(rèn)知障礙(major NCD，又稱癡呆)。其中，阿爾茨海默病(AD)所致的NCD占比最多，《世界阿爾茨海默病報告》報告顯示：截止到2050年，全球范圍內(nèi)的患有AD的人口將從當(dāng)前4 680萬增加至1.315億〔1〕。

世界衛(wèi)生組織(WHO)報道全球3 500萬癡呆患者范圍內(nèi)的中國患者約540萬，且增長率逐年上升〔1〕。我國從2009年至2017年確診NCD人數(shù)增長了約230萬人〔2〕。其中程度較重的癡呆在全國的患病率為5.3%〔3〕；輕度患者在我國老齡人口的患病率高達14.71%〔4〕，且不同地區(qū)的抽樣調(diào)查均顯示較高比例：北京和上海的調(diào)查顯示MCI患者約占總數(shù)20%〔5,6〕。除發(fā)病率高外，該病的病程發(fā)展也快，針對65歲以上MCI老人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅兩年內(nèi)由MCI進展為AD的發(fā)病率就達到了14.9%〔7〕。失智老人飽受疾病帶來的痛苦，同時其家庭也不得不負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療養(yǎng)護成本，增加了照護者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力。

為延緩認(rèn)知障礙患者的病情轉(zhuǎn)化率，提升其生活幸福感和存活率，減緩照料者經(jīng)濟與心理壓力及降低社會成本，早篩查、早診斷、早治療是關(guān)鍵要務(wù)。2013年，AD協(xié)會專家團隊強調(diào)了基層衛(wèi)生保健機構(gòu)進行NCD早期評估與診斷的必要性〔8〕。因此，有必要針對老齡群體及時開展社區(qū)基層認(rèn)知障礙篩查，可率先依托社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)開展老年群體的自查評估和社區(qū)衛(wèi)生NCD篩查，以提升后期確診速度與診斷質(zhì)量，也可減少繁復(fù)且高人力及經(jīng)濟成本的專業(yè)檢查。

本文對當(dāng)前我國認(rèn)知障礙篩查的現(xiàn)狀與困難點進行綜述，并在此基礎(chǔ)上分析基于社區(qū)認(rèn)知障礙篩查的優(yōu)勢，而后提出基于社區(qū)的認(rèn)知障礙篩查服務(wù)模式，以此為依托為NCD患者提供篩查診斷及治療干預(yù)的分層服務(wù)體系。

1 認(rèn)知障礙篩查診斷的現(xiàn)狀與困難點

1.1診斷方法多而就診渠道少 NCD診斷方法多樣，針對老年認(rèn)知水平的評估分為兩個層面：一是全科醫(yī)生或受過量表專業(yè)訓(xùn)練的評估人員通過初步簡易篩查完成初步診斷，二是由專科醫(yī)生提供復(fù)雜的系統(tǒng)檢測。而目前NCD患者主要由各大醫(yī)院?？崎T診負(fù)責(zé)認(rèn)知障礙診斷，大多數(shù)三甲醫(yī)院開設(shè)了專門針對認(rèn)知損傷的“記憶門診”，使用系統(tǒng)認(rèn)知評估、生化檢查等方法進行NCD診斷。而診斷場所開設(shè)相對少，渠道僅包含精神衛(wèi)生中心的老年精神科、三級醫(yī)院設(shè)立的神經(jīng)內(nèi)科與老年醫(yī)學(xué)科，僅其中少數(shù)專業(yè)人員能從事NCD的臨床診斷評估〔2〕，難以滿足大量就診需求。

1.2NCD患病率高而公眾認(rèn)識度低 目前，我國老齡人口中的認(rèn)知障礙患病率高，但公眾認(rèn)識度相對低，因而對認(rèn)知障礙的檢測率也較低，有很多NCD患者并未進行診斷。據(jù)調(diào)查，僅30%的上海受訪者認(rèn)為癡呆癥有就診必要〔9〕。究其原因可分為以下幾點：①患者及其家庭缺乏對認(rèn)知障礙疾病的了解，難以知曉NCD與常規(guī)的認(rèn)知老化的區(qū)別〔2〕，高于七成受訪者認(rèn)識不到尋求醫(yī)療診斷的必要性，覺得記憶問題不需要去醫(yī)院問診；②五成患者認(rèn)為確診后會被貼上精神病標(biāo)簽，有明顯的病恥感而試圖隱瞞疾病〔9〕；③僅少數(shù)受訪者認(rèn)為藥物對認(rèn)知障礙有效，因而公眾求治的期望很低，這也與目前沒有能夠治愈或顯著改善NCD的藥物有關(guān)〔2〕。

1.3社區(qū)篩查體系有待建立完善 我國分級診療模式已在逐年推行，且醫(yī)務(wù)人員配置也不斷完善。雖然我國已發(fā)展出可用于診斷NCD的多維方法，但該病種尚未在政策層面被納入慢性病的日常管理范疇，因而在分級診療中并未受重視。一些國內(nèi)研究已經(jīng)依托社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，實施神經(jīng)心理測驗對老年NCD進行篩查〔10,11〕，但僅停留在研究抽樣試驗的層面，且更多的研究目的在于調(diào)查常見量表是否具備在社區(qū)篩查的有效性，并不是作為一項公共政策服務(wù)的預(yù)試驗嘗試效果以普惠老年群體。從社區(qū)認(rèn)知篩查的人力儲備情況看，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師尚不具備篩查診斷的專業(yè)技能，而當(dāng)前的國家全科醫(yī)師規(guī)培也并未將認(rèn)知障礙版塊作為重點〔2〕。因此，我國NCD社區(qū)篩查尚處于理論實證的起步階段，未投入正式實施，篩查服務(wù)模式有待開拓。

1.4基層篩查的檢出率低、漏診率高 國內(nèi)社區(qū)的NCD篩查尚未起步，但國外諸多調(diào)查發(fā)現(xiàn)了基層篩查普遍存在的漏診問題。

一些發(fā)達國家的基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有條件提供給老年群體以標(biāo)準(zhǔn)化的NCD篩查，且患者能夠獲取專業(yè)的初步評估并得到后續(xù)的轉(zhuǎn)介診斷服務(wù)〔12〕；低收入國家的早篩則尚未起步，絕大多數(shù)患者往往得不到及時的干預(yù)與護理〔13〕。盡管不同地區(qū)對認(rèn)知障礙的篩查發(fā)展成熟度不同，但均存在共性問題——檢出率低、漏診率高。基層全科醫(yī)生在臨床診斷中對癡呆的漏診率很高，只有不到一半的患者得到準(zhǔn)確確診〔14〕。Boustani等〔15〕針對基層衛(wèi)生機構(gòu)的研究表明，中重度患者的誤診率高達50%～80%，而輕度患者中甚至91%的比例無法被檢測到。L?pp?nen等〔16〕針對芬蘭地區(qū)的研究也反映類似情況，僅20%～50%的癡呆老人得到基層衛(wèi)生機構(gòu)的檢出記錄，直至癡呆發(fā)展到較嚴(yán)重的程度才容易被診斷。這反映出社區(qū)篩查可靠性仍然不足，基層醫(yī)生對NCD的檢出率低，而實際人口中的NCD流行率要遠高于社區(qū)診斷的比例。

檢出率低的原因主要在于：①評估診斷人員缺乏專業(yè)知識，容易將MCI患者不明顯的認(rèn)知受損混淆為正常的認(rèn)知老化，因而通常評估者覺察時，患者病情已處于中重度〔17,18〕；②在篩查評估過程中，工具方法的選擇與實施過程也會影響檢出率，比如工具的信效度不夠高或評估員沒有經(jīng)過專業(yè)的認(rèn)知篩查訓(xùn)練，可能會影響最終結(jié)果和結(jié)果解釋〔19,20〕；③可能是外部因素導(dǎo)致誤診，社區(qū)缺少足夠的以往疾病案例記錄作為參考，從而使得評估者提供的篩查結(jié)果偏離實際〔16〕。由于目前我國社區(qū)缺乏篩查認(rèn)知障礙的專業(yè)人員、未建立社區(qū)常模與診斷病例參考、篩查工具尚未在各大社區(qū)抽樣驗證有效性，因而要構(gòu)建社區(qū)篩查服務(wù)體系也必須要經(jīng)歷上述問題的重大考驗，國外研究中提及的基層問題也為我國未來的基層認(rèn)知篩查體系構(gòu)建提供了有力的實證參考。

2 建立社區(qū)認(rèn)知障礙篩查服務(wù)模式的優(yōu)勢

認(rèn)知障礙盡早篩查能快速診斷并開展藥物和心理干預(yù)、延緩病情迅速惡化；為患者及其家屬、照料者創(chuàng)設(shè)心理預(yù)期，減少矛盾沖突和心理壓力，有利于提早規(guī)劃后期干預(yù)與照料計劃；同時也一定程度上節(jié)約了家庭和社會的經(jīng)濟成本與疾病負(fù)擔(dān)。Eramudugolla等〔21〕表示，最新的DSM-5分類相比之前的版本，增加了NCD篩查評估的清晰度，也潛在地強調(diào)了使用心理測量方法大規(guī)模篩查NCD的新思路。我國基層社區(qū)有必要建立針對老年人群體開展認(rèn)知障礙的廣泛篩查服務(wù)系統(tǒng)。

2.1盡早篩查、盡快干預(yù)；提早規(guī)劃、降低成本 NCD篩查與診斷后，有效的早期干預(yù)與支持具有延緩患者認(rèn)知水平下降的效果,從而提升患者的生活質(zhì)量，如采用乙酰膽堿抑制劑等藥物干預(yù)、類似認(rèn)知刺激療法等非藥物干預(yù)手段及實際生活的有效支持等。同時，NCD早期的確診可為后期提供治療和照料方案、節(jié)約成本預(yù)留了足夠的時間，幫助患者家庭盡快完成遺產(chǎn)財物等分配工作，并降低了因不知曉病情、護理不周而發(fā)生事故的概率〔22,23〕。患者家屬得知病情后也會給予患者更多的耐心、關(guān)注、包容和鼓勵，減少因患者認(rèn)知障礙造成交流不暢導(dǎo)致的沖突，有效避免家庭矛盾的爆發(fā)〔24〕。此外，現(xiàn)有的治療方式對發(fā)展到晚期的認(rèn)知障礙的有效性較差〔25〕，且嚴(yán)重癡呆癥狀會導(dǎo)致巨大的病理負(fù)擔(dān)〔26〕。

據(jù)統(tǒng)計，認(rèn)知障礙患者里認(rèn)知受損嚴(yán)重的AD人群人均所花費的社會經(jīng)濟成本約12萬元，我國投入到AD的治療與護理中的費用總計超過10 000億元〔27〕。如果早期的NCD篩查作為一項公共衛(wèi)生政策投入，也能很大程度節(jié)約人力、物力及財力，還可盡量避免未經(jīng)篩查干預(yù)的輕度認(rèn)知障礙迅速轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重癡呆，一定程度上縮減后續(xù)醫(yī)療及養(yǎng)護款項〔28〕。

2.2基層早篩、覆蓋面廣；及時轉(zhuǎn)介、高效確診 長期以來，我國公共衛(wèi)生堅持分級診療服務(wù)，不同級別醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)調(diào)，急慢分治。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量多覆蓋廣，人員配置也在逐步完善。截至2015年，上海245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中配置有約4 000名家庭醫(yī)生，能為約50%的上海人口提供健康管理〔29〕。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)有條件為NCD這類常見多發(fā)病的基層篩查評估和后期轉(zhuǎn)診工作。且相比上級醫(yī)院，社區(qū)篩查所落實的人口覆蓋面更廣，可緩解上級醫(yī)院繁重的接診壓力，從而更有效地推進NCD篩查工作。同時，基于社區(qū)的NCD篩查模式也節(jié)約了就診的時間成本、人力成本和經(jīng)濟成本。確診1例NCD往往需要復(fù)雜的檢查流程。相比之下，社區(qū)醫(yī)院可以通過開展篩查的方式，采用相對簡單、易于操作的神經(jīng)認(rèn)知心理測驗，將潛在的高概率罹患NCD人群快速識別并進一步轉(zhuǎn)診，提升了后期診斷與治療的效率。國外研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)健康養(yǎng)護機構(gòu)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，有效預(yù)測癡呆癥，且預(yù)測概率高達66%，其中major NCD比mild NCD更容易被識別〔30,31〕，這說明篩查在保證效率的基礎(chǔ)上也能實現(xiàn)準(zhǔn)確性。

3 基于社區(qū)的老齡認(rèn)知障礙篩查實施流程

我國社區(qū)認(rèn)知障礙篩查尚未真正起步，面臨諸多困難點。近年來，相關(guān)研究建議將老年人日常行為表現(xiàn)檢查、自我評估、知情者評估等方式作為認(rèn)知障礙社區(qū)篩查的起點。老年人接受的篩查渠道越多，診斷也越準(zhǔn)確高效〔32〕。基于此，現(xiàn)提出適用與我國社區(qū)認(rèn)知障礙篩查的基本流程及具體實施建議，以期推動社區(qū)認(rèn)知障礙的早評估、早診斷、早治療，提升NCD快速確診的便利性及效率。

3.1第一步 針對社區(qū)所有老年人的自查及隨訪 社區(qū)機構(gòu)專業(yè)篩查前可設(shè)置自查，自查的形式可采用互聯(lián)網(wǎng)、居委(村委)推動或社區(qū)老年人的常規(guī)體檢流程附加，在我國社區(qū)具有較好的可行性。錢時興等人的研究提出NCD篩查可依托基于互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)社區(qū)版記憶體檢而進行早期識別〔2〕。此外，我國衛(wèi)生健康委員會正積極促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的線上醫(yī)療模式，旨在達成衛(wèi)生醫(yī)療的普惠和便捷，這也可為認(rèn)知自查的推進夯實基礎(chǔ)。

目前有兩套可供老年人線上的認(rèn)知自查評估工具，分別為老人“自評”與知情者“他評”。

老年人自我評估是最直接的測評方式。很多老年人對自身認(rèn)知情況尤為關(guān)注，但不愿意直接去正規(guī)醫(yī)院與醫(yī)生面對面溝通自己患病的可能性〔33〕。線上認(rèn)知自查可保護受測者隱私，確保診斷私密性。如若發(fā)現(xiàn)障礙風(fēng)險可及時提示轉(zhuǎn)介；對于懷疑自己有風(fēng)險但只是處于正常認(rèn)知老化的老人，線上自查也可幫助其消除不必要的疑慮〔34〕。

目前我國尚未重視對線上認(rèn)知障礙篩查工具的開發(fā)和使用，也缺乏這一領(lǐng)域的相關(guān)文獻資料。本中心自行研發(fā)了《腦健康自評問卷》(文章尚未發(fā)表)，已開始通過微信公眾號平臺推廣使用，可作為自查工具之一。國外諸多研究已開展認(rèn)知障礙自查評估的編制與實踐：有學(xué)者編制了在線認(rèn)知自查測試，測試內(nèi)容改編自神經(jīng)心理問題的電話遠程評估表(TREND)〔35〕，在此基礎(chǔ)上增加了視覺空間任務(wù)，該方法實施時間較短，且已通過抽樣調(diào)查驗證了其可靠的信效度〔34〕；Dougherty等〔36〕設(shè)計了電腦自評(CST)以鑒別認(rèn)知障礙，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率高達96%，在社區(qū)基層中能起到重要的輔助篩查作用。這些研究均顯示在線的本人認(rèn)知自查具備可操作性和可靠性，有良好的應(yīng)用前景。

另一種自查方法是線上知情者評估。該方法適用于家庭，需依托熟悉老人日常情況的家屬或主要照料者作他評，如華盛頓大學(xué)研制的認(rèn)知障礙簡易篩查量表AD-8。多項研究均證實了AD-8在基礎(chǔ)衛(wèi)生系統(tǒng)中適用的有效性〔37,38〕。在中國的跨文化環(huán)境中，經(jīng)修訂的中國版AD-8也顯示其高敏感度，具有跨文化的高應(yīng)用價值，對MCI識別率也較高〔39〕。

如若老人在線上測評中測出有認(rèn)知障礙的風(fēng)險，便可在基層衛(wèi)生中心作進一步的專業(yè)篩查。這種線上普及與自查平臺很適合與社區(qū)醫(yī)院合作，并共同開展篩查的推廣和實施。同時，社區(qū)需要對接受自查的老年人作定期隨訪。研究表明，定期隨訪能夠降低對輕度認(rèn)知障礙患者的誤診率〔40〕。通過隨訪，社區(qū)及轉(zhuǎn)診醫(yī)院定期聯(lián)系患者，跟蹤老年人的認(rèn)知狀況和近期變化，復(fù)核以往的評估結(jié)果。

3.2第二步 針對風(fēng)險人群的社區(qū)初步篩查 基于第一步自查可排查出存在認(rèn)知障礙風(fēng)險的老人群體，再由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生或評估員完成二次初篩。有效的認(rèn)知篩查工具能加速后續(xù)診斷和治療進程，神經(jīng)心理測驗是目前篩查NCD最重要的初期診斷方法。諸如簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)等信效度較高的神經(jīng)心理測驗工具可被廣泛應(yīng)用于社區(qū)，其經(jīng)過翻譯修訂而適用于國內(nèi)，也便于與國際接軌。由于我國各地區(qū)文化差異較大，可能不同地區(qū)人群對相同測驗材料措辭會有理解差別。因而，不同地區(qū)在引進工具時都需要檢驗其信效度，建立常模和對照——這是社區(qū)推廣這類神經(jīng)心理測驗工具時需要提前考慮的方面。此外，為保檢出率以避免漏篩、錯篩，須嚴(yán)控評估過程的標(biāo)準(zhǔn)化，需要加強評估員的規(guī)范化培訓(xùn)力度，確保實施初篩的專業(yè)人員評分的客觀一致，避免評分偏誤、結(jié)果解釋不到位等導(dǎo)致的誤診。

3.3第三步 針對認(rèn)知障礙人群的確診與治療 如若受測老年人在前兩步的自查和社區(qū)篩查中均被評估為高風(fēng)險，則基本確定是認(rèn)知障礙人群，此時須立即轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，結(jié)合血液、腦脊液、基因組、神經(jīng)影像及合并癥的檢查、神經(jīng)心理評估等方法〔41〕，作全面的臨床評估診斷并及時干預(yù)。

4 總結(jié)與展望

因而，本文基于目前NCD篩查診斷的困境，探討了社區(qū)NCD篩查的優(yōu)勢，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合實證研究與客觀國情，提出社區(qū)NCD三步篩查服務(wù)模式：首先建立合理的自評或家庭他評篩查模式，可通過線上醫(yī)療模式、居委(村委)推動或結(jié)合老年人體檢等方式，結(jié)合社區(qū)或社交平臺開展科普宣傳，提高大眾對NCD的認(rèn)識與進行認(rèn)知篩查的積極性。在此基礎(chǔ)上，依托社區(qū)衛(wèi)生中心，使用高質(zhì)量的神經(jīng)心理測評工具初步篩查出高風(fēng)險人群，再高效轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院以系統(tǒng)檢查、快速確診。

社區(qū)篩查作為我國認(rèn)知障礙分級診斷的出發(fā)點，也將是服務(wù)面最廣、受益人最多的一項服務(wù)。目前我國的NCD篩查仍處于理論實證的抽樣調(diào)查階段，可能真正落實推廣尚需要一定時期過渡與努力，期望這項服務(wù)最終能加速NCD的診斷和干預(yù)效率，讓更多NCD患者及家庭受益，也在老齡化時代盡可能減少醫(yī)療養(yǎng)護的成本。