張華果，宋咪，徐月，皮紅英

隨著我國社會老齡化加劇，骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折發(fā)生率逐年遞增，以老年人居多[1-2]。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）又稱脆性骨折，是指骨質(zhì)疏松患者因骨強度下降，在低創(chuàng)傷或非暴力情況下發(fā)生的骨折[3]，其致殘率、死亡率較高[4-5]。由于骨質(zhì)疏松癥的癥狀隱匿性和低診斷率，老年人多以O(shè)PF為首發(fā)癥狀和就診原因[6]，其中以椎體骨折和髖部骨折較為常見和嚴(yán)重。OPF的骨形成與骨痂成熟遲緩易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，使得OPF老年患者恢復(fù)慢、康復(fù)期長[3]。臥床制動及骨折相關(guān)治療使得骨量丟失加劇，加之老年人往往存在多病共存、衰弱、認(rèn)知功能障礙、高跌倒風(fēng)險等問題，使得這類人群再骨折的風(fēng)險明顯增大。國內(nèi)研究顯示OPF后1年內(nèi)再發(fā)骨折的發(fā)生率可達(dá)20%[7-8]。個別研究報道1～5年內(nèi)再骨折發(fā)生率可高達(dá)62.6%[9]。再發(fā)骨折會造成老年人機體功能和生活質(zhì)量明顯降低，致殘率、死亡率增加，已成為阻滯健康老齡化進(jìn)程的主要問題。本研究旨在對老年骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的危險因素、風(fēng)險識別、干預(yù)等方面進(jìn)行綜述，以期有效指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員制定再發(fā)骨折預(yù)防方案，以減少再發(fā)骨折的發(fā)生。

1 老年OPF的分類

OPF多發(fā)生在老年人，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，具有高致殘率及病死率[10]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，OPF可根據(jù)骨質(zhì)疏松的性質(zhì)或發(fā)生骨折的部位進(jìn)行分類。根據(jù)骨質(zhì)疏松的性質(zhì)，OPF 分為原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)PF。其中原發(fā)性O(shè)PF包括絕經(jīng)后OPF、老年OPF和特發(fā)性O(shè)PF。OPF常見部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端等。老年OPF按照發(fā)生骨折的部位分類，主要包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、椎體骨折和髖部骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折常見的類型有Colles骨折、Smith骨折等，肱骨近端骨折包括肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)及肱骨干骺端骨折[11]。椎體骨折是老年OPF最常見的類型，我國每年約有 1 110 萬人患骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）[12]，80 歲以上老年女性 OVF 的發(fā)生率高達(dá)58.1%[13]。髖部骨折是老年OPF最嚴(yán)重的類型，主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折。近年來，老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢[14]。

2 老年OPF再發(fā)骨折的危險因素

影響老年OPF再發(fā)骨折的因素眾多，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨密度、藥物因素、跌倒史、脆性骨折史、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、心理因素等。瑞典的一項研究調(diào)查242 108例平均年齡為（74.0±12.5）歲且發(fā)生過OPF的女性，研究結(jié)果顯示高齡、脊椎骨折是再發(fā)骨折的獨立危險因素[15]。韓國一項研究表明術(shù)后1年內(nèi)跌倒和獨居生活與二次骨折的風(fēng)險密切相關(guān)[14]。一項Meta分析納入11個國家或地區(qū)的22項研究，結(jié)果顯示女性、骨質(zhì)疏松癥、低視力、癡呆、心臟疾病和呼吸疾病是二次髖部骨折的風(fēng)險因素[16]。雖然有學(xué)者對OPF再發(fā)骨折的影響因素進(jìn)行了探討，但不同地區(qū)、不同人群的研究結(jié)果存在差異。如美國對65歲以上老年人的一項調(diào)查顯示，除了85歲及以上女性外，男性和女性骨折后發(fā)生第二次骨折的風(fēng)險相似，再發(fā)骨折風(fēng)險均隨年齡增長而增高[17]；而英國一項研究顯示女性的二次髖部骨折風(fēng)險較男性高，二次髖部骨折的風(fēng)險不隨年齡增長而增加[18]；日本報道65～75歲的老年女性二次髖部骨折相對風(fēng)險高[19]。可見文獻(xiàn)報告研究結(jié)果并不一致，提示這些因素與老年OPF再發(fā)骨折風(fēng)險之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步探索。

3 老年OPF再發(fā)骨折的風(fēng)險評估工具

3.1 骨密度測量 常用的骨密度測量技術(shù)包括雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、定量超聲（quantitative ultrasound，QUS）、定量CT（quantitative computer tomography，QCT）等。雙能X線吸收測定法測量骨密度值（bone mineral density，BMD）在臨床上仍作為骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對再發(fā)骨折的風(fēng)險具有重要評估價值[20]。但有研究指出，單純通過骨密度檢測評估骨折發(fā)生的風(fēng)險，其臨床意義有限[21]。骨小梁分?jǐn)?shù)（trabecular bone score，TBS）是基于DXA的新型骨微結(jié)構(gòu)定量指標(biāo)[22]，可與BMD同時測量，直接比較。高分辨外周骨定量CT（high—resolution peripheral quantitative computed tomography，HR-pQCT）是一種三維結(jié)構(gòu)測量評估技術(shù)，結(jié)合有限元分析法（finite element analysis，F(xiàn)EA）建立骨微觀三維結(jié)構(gòu)，可評價骨強度水平及預(yù)測骨折風(fēng)險[23-24]。有研究指出聯(lián)合高分辨率QCT及高分辨MRI進(jìn)行FEA有望成為診斷骨質(zhì)疏松和預(yù)測骨折的強有力工具[25]。但也有研究指出其預(yù)測骨折的價值尚未得到廣泛的研究。

3.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（bone turnover markers，BTMs） BTMs是一種臨床和臨床前評估的重要工具[26]，易于從血液或尿液中提取檢測。盡管有廣泛的研究基礎(chǔ)，但在常規(guī)臨床實踐中用于評估骨折風(fēng)險和/或監(jiān)測治療仍存在不確定性[27]。一些研究報道BTMs對骨折的預(yù)測獨立于BMD[28-29]，而其他研究沒有顯示出這種效果[30]。因此，需要更多的研究來更好地評估BTMs在骨折風(fēng)險預(yù)測中的獨立作用。國際骨質(zhì)疏松癥基金會推薦I型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估[31]，但目前在臨床中尚未廣泛開展。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松癥基金會和國際臨床化學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會的建議，在前瞻性隊列研究中使用通用BTMs指標(biāo)并使其測量標(biāo)準(zhǔn)化，將有助于解決臨床應(yīng)用問題[26]。

3.3 WHO骨折風(fēng)險評估工具 WHO骨折風(fēng)險因子（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX）是臨床應(yīng)用較為廣泛的骨折評估工具，用于計算個體未來10年內(nèi)骨折發(fā)生的概率。該工具包含年齡、性別、骨密度、體質(zhì)指數(shù)、既往脆性骨折史、家族骨折史、接受糖皮質(zhì)激素治療、吸煙、飲酒、合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾病常見骨折影響因素[32]。有研究指出該工具多用于高風(fēng)險女性群體風(fēng)險預(yù)測，在男性群體中的預(yù)測價值缺乏有力的研究證據(jù)[33-34]，且存在預(yù)測時間跨度較長，對再發(fā)骨折的預(yù)測不適用的局限性[35-36]。同時有研究指出FRAX系統(tǒng)強調(diào)年齡、骨密度等的重要性，卻缺乏臨床和社區(qū)情境中與老年骨折相關(guān)性較高的跌倒這一獨立危險因素。跌倒在老年人群中普遍存在，因此，該方法可能低估跌倒人群的骨折風(fēng)險，對于鑒別骨折高危人群準(zhǔn)確性有待考量[36]。國內(nèi)一項研究將年齡、跌倒、骨密度作為獨立危險因素并與FRAX工具相比較，分析對OPF的預(yù)測診斷價值，結(jié)果顯示高齡和跌倒對預(yù)測OPF發(fā)生的準(zhǔn)確率高于FRAX工具預(yù)測效能，表明在OPF的預(yù)測中，應(yīng)該全面認(rèn)識高齡、跌倒等各種因素在老年人骨折中的預(yù)測作用[37]。

3.4 其他骨折風(fēng)險評估工具 其他國際上應(yīng)用較為廣泛的骨折風(fēng)險評估工具有適用于亞洲人的骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[38]、美國的骨質(zhì)疏松風(fēng)險簡單評估（the simple calculated osteoporosis risk estimation，SCORE）、加拿大的骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估工具（the osteoporosis risk assessment instrument，ORAI）、澳大利亞的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險Garvan nomogram評估法[39]。這些臨床風(fēng)險評估工具有諸多共同的風(fēng)險變量（如年齡、體質(zhì)量），但在被研究的患者群體和隨訪時間、納入的危險因素及用于測量骨密度的解剖位置上存在較大的異質(zhì)性[40-41]。

綜上，目前預(yù)測OPF的工具較多，但存在不足，且普遍用于初發(fā)骨折的預(yù)測，專門針對再發(fā)骨折風(fēng)險的有效預(yù)測工具仍然缺乏。鑒于目前評估工具存在一定局限，應(yīng)開發(fā)有效的工具，或結(jié)合骨折風(fēng)險評估工具與骨密度檢查進(jìn)行綜合評估，及早識別老年OPF再發(fā)骨折的風(fēng)險，篩選高風(fēng)險人群，預(yù)防再發(fā)骨折的發(fā)生。

4 老年OPF再發(fā)骨折的干預(yù)研究

國內(nèi)外關(guān)于OPF的干預(yù)研究多以單一干預(yù)措施為主，如MORELL等[42]對OPF患者進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療提高用藥依從性，有效預(yù)防了再發(fā)骨折的發(fā)生。彌娟妮等[43]對絕經(jīng)后OPF患者實施延續(xù)性健康教育，降低了再骨折率，且提高了患者的健康知識和行為。高遠(yuǎn)等[44]通過個人、家庭和社區(qū)三方面綜合跌倒預(yù)防干預(yù)措施有效降低了髖部骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折發(fā)生率。國際上推薦骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fracture liaison services，F(xiàn)LS），其核心是多學(xué)科綜合干預(yù)模式[45-46]。我國臺灣、華南/華西地區(qū)已進(jìn)行了FLS的初步嘗試[47]，但FLS在我國實施存在諸多障礙[48]，且對于再發(fā)骨折發(fā)生率影響的文獻(xiàn)報道結(jié)論不一。國內(nèi)劉春香等[49]對老年髖部脆性骨折患者進(jìn)行FLS，發(fā)現(xiàn)FLS可降低老年髖部脆性骨折患者的衰弱程度，提高患者的骨質(zhì)疏松確診率，但是對再次骨折發(fā)生率并無影響。劉朝露[50]對OVF患者實施FLS，結(jié)果顯示能夠有效減輕患者的疼痛，提高患者出院后的用藥依從性和生活質(zhì)量，但未降低患者出院后短期的再骨折率?？梢姡煌貐^(qū)、人群應(yīng)用FLS模式，效果有所差異。有研究指出我國FLS模式尚處于起步階段，未來應(yīng)積極探索多學(xué)科診療模式，規(guī)范管理角色定位、診療過程、隨訪監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高其適用性和患者依從性[51]。

5 展望

老年OPF是一個主要的公共衛(wèi)生問題，二次骨折給患者、家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)和一系列社會問題。由于人口老齡化，骨折的發(fā)病率不斷增加，已成為阻滯健康老齡化進(jìn)程的主要問題。目前老年OPF再發(fā)骨折風(fēng)險早期識別不足，對再發(fā)骨折高風(fēng)險人群缺乏有針對性的干預(yù)，增加了老年OPF治療和康復(fù)難度，產(chǎn)生致殘、致死的不良臨床結(jié)局。鑒于影響老年OPF再發(fā)骨折的因素眾多，應(yīng)綜合考慮老年人的特征、需求及環(huán)境等多方面因素，使用有效的再發(fā)骨折風(fēng)險評估工具識別危險因素及高危人群，準(zhǔn)確預(yù)測再發(fā)骨折風(fēng)險，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員在多學(xué)科診療模式的基礎(chǔ)上制定針對、適用的再發(fā)骨折預(yù)防措施，以期提高老年OPF二級預(yù)防的精準(zhǔn)化和適用性，減少再發(fā)骨折的發(fā)生，促進(jìn)健康老齡化。

作者貢獻(xiàn):張華果負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂；張華果、宋咪、徐月撰寫論文；皮紅英負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。