范慶梅 陳樂(lè) 吳猛 吳健康 李加敏 袁麗 袁嫚嫚 宇寰 趙梅

(1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601；2安徽省立醫(yī)院)

2016年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)65周歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)15 003萬(wàn)。習(xí)總書(shū)記在十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”〔1〕。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展處于初級(jí)階段，主要以居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等模式為主。與居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老更能發(fā)揮其規(guī)模效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，為老年人提供專業(yè)的照料和護(hù)理服務(wù)。本文以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為視角，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 概 述

1.1醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)是指關(guān)注老年人的身體健康和疾病康復(fù)等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。杜冰〔2〕總結(jié)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容有：初級(jí)診療服務(wù)、疾病康復(fù)服務(wù)、由于身患慢性疾病所需要進(jìn)行的疾病護(hù)理服務(wù)、健康檢查服務(wù)等。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，將日常生活照料與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融合在一起，力求達(dá)到使老年人能夠在同一機(jī)構(gòu)中得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療甚至臨終關(guān)懷〔3〕。

1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)類型 依據(jù)李娟等〔4〕的研究，將我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療資源配備情況分為醫(yī)養(yǎng)分離型，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型及外部合作型。醫(yī)養(yǎng)分離型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)只能滿足老年人的飲食起居，未配備專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，無(wú)法為老人提供醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅滿足老年人日常生活需求，其機(jī)構(gòu)內(nèi)還配置專業(yè)醫(yī)療人員和各類醫(yī)療設(shè)備以具備醫(yī)療功能；外部合作型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是直接與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，利用外在醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的轉(zhuǎn)變。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)存問(wèn)題

2.1醫(yī)養(yǎng)資源銜接困難

2.1.1民政與衛(wèi)生系統(tǒng)工作協(xié)調(diào)不足 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別隸屬于民政和衛(wèi)生兩大系統(tǒng)，在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過(guò)程中，兩系統(tǒng)雖各有職能分工，但仍存在職責(zé)交叉情況〔5〕，在涉及系統(tǒng)之間相互聯(lián)系的責(zé)任歸屬等事宜方面存在認(rèn)知不統(tǒng)一，管理混亂和責(zé)任推諉等問(wèn)題。如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，老人出現(xiàn)疾患加重或生命難以維持等醫(yī)療健康問(wèn)題，民政部門和衛(wèi)生部門都需要對(duì)其處理，但各系統(tǒng)之間缺乏溝通，對(duì)相關(guān)工作協(xié)調(diào)不足，這種情況下兩系統(tǒng)職責(zé)交叉問(wèn)題顯現(xiàn)，工作效率較低。在外部合作型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人急需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，但是兩機(jī)構(gòu)在誰(shuí)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)老人方面認(rèn)知不統(tǒng)一，雙方均認(rèn)為應(yīng)由對(duì)方負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)而本身不提供服務(wù)，出現(xiàn)相互推卸責(zé)任的現(xiàn)象。兩系統(tǒng)職責(zé)分工不細(xì)化不明確，工作協(xié)調(diào)不足，對(duì)其下兩機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制不健全，“兩管，兩不管”的現(xiàn)象常見(jiàn)〔6〕。

2.1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏外部合作 由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合觀念尚未普及，機(jī)構(gòu)間距離較遠(yuǎn)，商業(yè)利益主導(dǎo)等原因，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少與外部醫(yī)院、藥房、醫(yī)療設(shè)備公司等的合作。在對(duì)遼寧省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究中提到，盡管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具備外部醫(yī)療條件，但與醫(yī)院建立定點(diǎn)合作關(guān)系的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不到調(diào)查樣本總量的半數(shù)〔2〕。走訪的31家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，沒(méi)有一家是外部合作型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的外在醫(yī)療資源嚴(yán)重缺失。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與外在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接不緊密，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療資源支持，造成醫(yī)養(yǎng)資源銜接困難，雙方資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享，資源利用無(wú)法實(shí)現(xiàn)最大化，導(dǎo)致資源的局限和浪費(fèi)。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)缺乏適老化理念 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身建設(shè)滯后，缺乏適老化理念的運(yùn)用，難以提供適合老年人的服務(wù)。經(jīng)調(diào)研，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅具備床位，室內(nèi)外活動(dòng)空間以及無(wú)障礙設(shè)施等一些基礎(chǔ)設(shè)施，集中于滿足老年人住宿基本生活及有限的文娛設(shè)施和活動(dòng)的基本需求，但缺乏以老年人實(shí)際情況和需求為依據(jù)，貼合老年人的生活習(xí)慣、出行要求、活動(dòng)需求等適老性的建筑空間設(shè)計(jì)〔7〕。此外，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)適老化建設(shè)滯后問(wèn)題還存在以下情況：①某些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未配備醫(yī)療設(shè)備，不能滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求；②部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖配有血壓計(jì)、聽(tīng)診器、心電監(jiān)護(hù)等，能為老人檢查身體，卻無(wú)法對(duì)老年人的疾病進(jìn)一步診斷與治療；③某些配備大型醫(yī)療設(shè)備的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，缺少專業(yè)操作人員，其醫(yī)療設(shè)備并不能發(fā)揮實(shí)際作用。綜上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏適合老年人的空間設(shè)計(jì)和基礎(chǔ)設(shè)備，不能滿足老年人空間行為、身心健康的需要。

2.3醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)水平層次不齊

2.3.1醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)薄弱 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員等醫(yī)護(hù)人員配備率低，數(shù)量少〔8〕，勞動(dòng)強(qiáng)度大，薪酬低，流動(dòng)量大，大多數(shù)受訪者工作時(shí)間不長(zhǎng)，少部分存在離職意愿。由于薪資待遇低，社會(huì)地位低，事業(yè)發(fā)展受阻等，專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員較少愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作。在合肥市4家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生護(hù)士多數(shù)為應(yīng)屆畢業(yè)生，在臨床實(shí)踐上缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)〔9〕。訪談中多數(shù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反映人員招聘困難，很少有持老年護(hù)理員證的護(hù)理員到機(jī)構(gòu)應(yīng)聘，甚至是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也存在養(yǎng)老護(hù)理員無(wú)證上崗的現(xiàn)象。綜上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)普遍存在較為嚴(yán)重的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)困難的問(wèn)題。

2.3.2醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平低 醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平較低，直接降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。在走訪的5家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中了解到，機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷較低，缺乏經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)年輕醫(yī)護(hù)人員抱著積累經(jīng)驗(yàn)的想法到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)任職，不能為老人提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多數(shù)養(yǎng)老護(hù)理員受教育程度低，其中有20%的護(hù)理員是文盲，最高的學(xué)歷是高中或中專，但僅占12%，較嚴(yán)重的是獲得老年護(hù)理員職業(yè)資格認(rèn)證的人數(shù)不足10%。同時(shí)，老年人醫(yī)護(hù)從業(yè)職業(yè)資格認(rèn)證、職業(yè)技能培訓(xùn)、薪酬 體系等規(guī)范性方案的缺失〔10〕，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，忽視養(yǎng)老護(hù)理員的專業(yè)性，間接導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)無(wú)法提高，機(jī)構(gòu)軟實(shí)力低下。

2.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位及收治標(biāo)準(zhǔn)模糊 目前，政府部門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)缺少明確的條文規(guī)定，再加上不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象與收治標(biāo)準(zhǔn)很難劃分清晰，使得多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能根據(jù)市場(chǎng)需求對(duì)自身進(jìn)行明確定位。走訪中發(fā)現(xiàn)，在公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，一般只需符合相關(guān)條件如老人屬于三無(wú)、五保范圍內(nèi)即可收治于敬老院，對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只要老人自愿，無(wú)需任何條件就能收治。多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有將老年人的身體健康狀況和年齡納入收治標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)包含各種健康狀況的老年人。在這種情況下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難進(jìn)行單一的功能定位，會(huì)出現(xiàn)發(fā)展盲目化，功能混亂化，機(jī)構(gòu)同質(zhì)化的現(xiàn)象〔11〕，導(dǎo)致其難以向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展。

2.5醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行不暢

2.5.1醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率低 我國(guó)醫(yī)保制度實(shí)行定點(diǎn)報(bào)銷，且只報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，在養(yǎng)老負(fù)擔(dān)日益加重的今天，缺乏針對(duì)老年人護(hù)理開(kāi)支的社保險(xiǎn)種〔12〕。受到非所屬地醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷的限制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，但服務(wù)的費(fèi)用不能在異地進(jìn)行報(bào)銷，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人表示，要到所屬地看病買藥，才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保制度定點(diǎn)報(bào)銷無(wú)疑給在異地養(yǎng)老的老年人造成困擾，突發(fā)疾患時(shí)為了醫(yī)保報(bào)銷，必須回到所屬地進(jìn)行救治，轉(zhuǎn)移和手續(xù)辦理浪費(fèi)時(shí)間，耽誤治療。

2.5.2醫(yī)保制度落實(shí)存在偏差 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在執(zhí)行落實(shí)過(guò)程中存在偏差，老年人難以切實(shí)享受醫(yī)保優(yōu)惠政策。醫(yī)保制度是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，但部分機(jī)構(gòu)不能完全按照政策要求落實(shí)醫(yī)保制度，出現(xiàn)騙取國(guó)家醫(yī)?；鸬葠毫蝇F(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)保制度難以有效落實(shí)。此外，調(diào)研中有老人反映，雖然醫(yī)保制度為居民提供福利，但是報(bào)銷過(guò)程必須嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，而醫(yī)保報(bào)銷結(jié)賬程序相對(duì)繁瑣，不便于快捷操作〔13〕。醫(yī)保報(bào)銷程序的復(fù)雜性影響居民特別是不了解其中情況的老年人進(jìn)行報(bào)銷的積極性，間接影響醫(yī)保制度的落實(shí)。

3 改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)存問(wèn)題的對(duì)策

3.1促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)資源有效銜接

3.1.1完善政策支持 針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源銜接困難的問(wèn)題，政府應(yīng)積極發(fā)揮其合理的引導(dǎo)和規(guī)劃職能，完善相關(guān)政策支持。首先，健全衛(wèi)生和民政兩大系統(tǒng)的內(nèi)部管理機(jī)制，明確系統(tǒng)各自的定位，深刻了解其職能并按規(guī)定執(zhí)行。其次，加強(qiáng)各部門的外部聯(lián)系，協(xié)調(diào)好各個(gè)部門之間的職責(zé)關(guān)系，對(duì)于存在異議的責(zé)任歸屬給予明確規(guī)定，出現(xiàn)問(wèn)題直接追究到各自責(zé)任歸屬部門。再者，加大評(píng)估和監(jiān)督力度，各部門互相監(jiān)督，并定期進(jìn)行部門工作總結(jié)匯報(bào)和評(píng)估，以督促各部門切實(shí)履行職責(zé)，落實(shí)工作。同時(shí)，積極推進(jìn)政府購(gòu)買基本健康養(yǎng)老服務(wù)，逐步擴(kuò)大購(gòu)買服務(wù)范圍，完善購(gòu)買服務(wù)內(nèi)容，引導(dǎo)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的投資、運(yùn)營(yíng)管理〔14〕。統(tǒng)籌各方資源，建立健全相關(guān)法律法規(guī)和促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的支持政策，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的銜接工作。

3.1.2推進(jìn) “互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老，建立“線上線下”合作平臺(tái) 隨著社會(huì)發(fā)展，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老成為解決醫(yī)養(yǎng)資源銜接困難的重要方式之一。李克強(qiáng)總理也指出在醫(yī)療、養(yǎng)老等領(lǐng)域推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”〔15〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)橥獠亢献餍宛B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以快速有效地解決醫(yī)療服務(wù)缺乏問(wèn)題。任意兩家醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以參照自身水平及距離等具體情況，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)自行組建聯(lián)系，建立“線上線下”合作平臺(tái)，形成線上聯(lián)系，線下救治的機(jī)制。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將有需要的老年人送至所合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并在運(yùn)送的過(guò)程中通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)聯(lián)系該醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好準(zhǔn)備，為老人的救治節(jié)省時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在固定時(shí)間到固定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人進(jìn)行健康體檢、舉辦相關(guān)醫(yī)療講座等活動(dòng)，建立“定期定點(diǎn)”的疾病預(yù)防和健康教育合作平臺(tái)。劉師嘉〔16〕提出持續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”與養(yǎng)老服務(wù)深度結(jié)合，有利于老年人生活質(zhì)量提高和社會(huì)的和諧。

3.2引導(dǎo)社會(huì)力量加深適老化理念運(yùn)用 為解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)缺乏適老化理念的問(wèn)題，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量參與〔14〕。一要請(qǐng)專業(yè)的建筑公司，基于適老化的理念，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出較為完善的整改意見(jiàn)，進(jìn)行適應(yīng)老年人需求的空間設(shè)計(jì)建設(shè)；二要加強(qiáng)與醫(yī)療器械公司的合作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備支持，使得機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老及醫(yī)療設(shè)備及時(shí)更新，更好地滿足老年人的需求。此外，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)社會(huì)力量加入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，或?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供購(gòu)買設(shè)備的優(yōu)惠，或?qū)︷B(yǎng)老機(jī)構(gòu)加大資金支持，幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基于適老化理念進(jìn)行適合老年人的空間設(shè)計(jì)，引進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)備，改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。

3.3培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)護(hù)人才，提升機(jī)構(gòu)軟實(shí)力

3.3.1健全人才培養(yǎng)機(jī)制 重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)和管理，培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)護(hù)人才，是提升機(jī)構(gòu)軟實(shí)力的關(guān)鍵。政府購(gòu)買護(hù)理服務(wù)，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)、再培訓(xùn)及考核〔17〕，要求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，同時(shí)，政府制定相關(guān)法規(guī)，提高醫(yī)護(hù)人員薪資待遇，呼吁社會(huì)尊重養(yǎng)老工作者，提高其職業(yè)認(rèn)同感，降低離職率。這些措施能夠鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員熱心投身于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，切實(shí)為老年人提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身來(lái)說(shuō)，應(yīng)健全人員管理機(jī)制，定期測(cè)試醫(yī)護(hù)人員水平，舉辦專業(yè)醫(yī)療操作競(jìng)賽，也可以定期派醫(yī)護(hù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員提升自身專業(yè)水平。

3.3.2落實(shí)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度 “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)未來(lái)的發(fā)展方向，能夠調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用〔18〕。醫(yī)院貫徹落實(shí)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”制度，鼓勵(lì)在職醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身情況，利用休息時(shí)間去合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兼職，提高其養(yǎng)老服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)軟實(shí)力，為老年人提供更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人才資源的共享。

3.4推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類，加強(qiáng)其個(gè)性化服務(wù) 美國(guó)根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能分為技術(shù)護(hù)理照顧類型、中級(jí)護(hù)理照顧型、一般照顧的三類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔19〕。我國(guó)根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位、設(shè)施配備、醫(yī)護(hù)人員等現(xiàn)有資源，可將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為養(yǎng)老院、養(yǎng)護(hù)院和護(hù)理院三類。養(yǎng)老院即醫(yī)養(yǎng)分離型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收治身體健康，生活自理的老年人，并為老人提供飲食起居和文娛休閑等基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)；養(yǎng)護(hù)院即外部合作型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收治患有慢性病，自理能力較差的老年人，為老人提供基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)及身體檢查和疾病監(jiān)測(cè)等服務(wù)，一旦老人病情惡化，立即送往所合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治；護(hù)理院即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收治失能或半失能等需要長(zhǎng)期醫(yī)療診治的老年人，為老人提供基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)及專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估分級(jí)并提供專業(yè)化的個(gè)性服務(wù)，是適應(yīng)社會(huì)需求的較好方式。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須依據(jù)自身情況合理定位并明確收治標(biāo)準(zhǔn)，為老年人提供專業(yè)的個(gè)性化服務(wù)，滿足老年人不同層次的需求。

3.5保障醫(yī)保制度平穩(wěn)有效運(yùn)行

3.5.1擴(kuò)大醫(yī)保范圍 黨的十九大報(bào)告進(jìn)一步明確指出“盡快實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌”，為養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革指明了方向，也將從根本上解決養(yǎng)老保險(xiǎn)基金省域平衡問(wèn)題〔20〕。完善老年人的醫(yī)保制度，擴(kuò)大醫(yī)保范圍，制定針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的醫(yī)保相關(guān)條例，能夠減輕機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的醫(yī)保困擾。國(guó)家支持保險(xiǎn)公司規(guī)劃針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的保險(xiǎn)種類，與相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由老人自主購(gòu)買，老人在機(jī)構(gòu)內(nèi)治療所產(chǎn)生的部分費(fèi)用由保險(xiǎn)公司報(bào)銷，降低老年人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，將機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算體系，保障醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的來(lái)源，保證資金不斷鏈，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

3.5.2加大監(jiān)督力度 政策落實(shí)不到位，缺少監(jiān)督管理部門的監(jiān)管〔21〕，是醫(yī)療保障制度不能平穩(wěn)有效運(yùn)行的一大因素。政府加大監(jiān)督管理的力度，提高監(jiān)督管理人員的責(zé)任心，定期檢測(cè)醫(yī)保制度的執(zhí)行形式和效果，是確保社會(huì)醫(yī)療保障制度落實(shí)的關(guān)鍵。勞動(dòng)保障部門同衛(wèi)生部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診治項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，并定期檢查各單位實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，防止虛報(bào)假報(bào)等現(xiàn)象的發(fā)生。鼓勵(lì)人民執(zhí)行監(jiān)督權(quán)，發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題并及時(shí)舉報(bào)，切實(shí)保障自己的利益。