周佳 王玉環(huán)

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002)

“失能”作為一個(gè)應(yīng)激源，給照護(hù)者及整個(gè)家庭帶來嚴(yán)重照護(hù)負(fù)擔(dān)。然而，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)即使在巨大的照護(hù)負(fù)擔(dān)及壓力下，一些家庭也能通過動(dòng)用家庭內(nèi)外資源順利渡過逆境，促進(jìn)家庭健康發(fā)展，提高被照護(hù)者生活質(zhì)量。家庭抗逆力作為逆境發(fā)生時(shí)的首要反應(yīng)，起到了重要作用。以往關(guān)于居家失能老年人照護(hù)的研究多關(guān)注居家照護(hù)者個(gè)體抗逆力，將家庭僅作為影響個(gè)體抗逆力的背景因素〔1，2〕。研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，當(dāng)家庭遭遇逆境時(shí)，家庭整體的應(yīng)對比個(gè)體應(yīng)對更有效。因此，關(guān)注家庭壓力及照護(hù)負(fù)擔(dān)對提高失能老年人照護(hù)質(zhì)量并保證家庭健康發(fā)展具有更重要的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)家庭面臨逆境，在如何緩解壓力問題上，學(xué)者們引入了“家庭抗逆力”概念并嘗試將家庭作為抗逆力產(chǎn)生的獨(dú)立功能實(shí)體視角進(jìn)行研究。本文從家庭抗逆力測量及影響因素對居家失能老年人家庭抗逆力進(jìn)行綜述。

1 家庭抗逆力測量

1.1概念 由于學(xué)者研究視角及學(xué)科背景差異，家庭抗逆力至今仍缺乏統(tǒng)一的定義。目前學(xué)界對于家庭抗逆力的概念主要從“過程說”及“能力說”界定，如Hawley等〔4〕認(rèn)為家庭抗逆力指家庭成員面對壓力時(shí)的適應(yīng)及轉(zhuǎn)變過程；McCubbin等〔5〕將其定義為：家庭利用其行為模式、技能去談判，應(yīng)對乃至在逆境和危機(jī)中成長的能力；Walsh〔6〕認(rèn)為家庭或成員在面對逆境時(shí)，表現(xiàn)出的正向承受能力、靈活機(jī)智的反彈能力和自我康復(fù)能力。盡管學(xué)者們對家庭抗逆力的內(nèi)涵界定不盡相同，但從中可發(fā)現(xiàn)以下3個(gè)方面對抗逆力內(nèi)涵的貢獻(xiàn)。第一，逆境是激發(fā)抗逆力產(chǎn)生的起點(diǎn)，沒有逆境就沒有抗逆力。第二，抗逆力具有“彈性”。家庭在危機(jī)或壓力下可能會(huì)暫時(shí)偏離軌道，但能夠動(dòng)用內(nèi)外部資源抵抗家庭基本結(jié)構(gòu)的改變，維持家庭健康狀態(tài)。第三，抗逆力傾向于從優(yōu)勢視角被看待。

綜上，失能老年人家庭抗逆力可以被理解為失能老年人家庭在面臨失能這一逆境時(shí)，家庭動(dòng)用內(nèi)外部各種資源積極應(yīng)對的能力或過程。

1.2家庭抗逆力理論模型及測量工具 相關(guān)領(lǐng)域研究圍繞兩個(gè)主要模型展開，McCubbin等〔7〕的家庭調(diào)整與適應(yīng)的抗逆力模型(RMFAA)及Walsh〔1，6〕的家庭抗逆力框架。McCubbin等〔7〕將抗逆力過程分為兩階段：調(diào)整及適應(yīng)。在調(diào)整階段，家庭在壓力事件出現(xiàn)后努力實(shí)現(xiàn)平衡、維持家庭健康狀態(tài)，隨著時(shí)間推移，調(diào)整階段發(fā)展為適應(yīng)階段，家庭要對壓力源進(jìn)行廣泛而具體的評(píng)估，發(fā)揮抗逆力的積極作用，動(dòng)用家庭內(nèi)外部資源應(yīng)對，如果應(yīng)對失敗，壓力就會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為危機(jī)。Walsh〔1，6〕從家庭系統(tǒng)出發(fā)，提出了1個(gè)更加靈活的家庭抗逆力框架，對每個(gè)家庭的特定背景下的抗逆力進(jìn)行評(píng)估，包含3個(gè)維度：信念系統(tǒng)、組織模式及溝通過程。這三者并不是完全獨(dú)立的，而是在同一個(gè)家庭系統(tǒng)中相互作用并在互動(dòng)過程中發(fā)揮抗逆力作用。該模型在臨床預(yù)防和干預(yù)中具有較高的實(shí)用價(jià)值。除了對家庭抗逆力理論模型進(jìn)行研究，學(xué)者們根據(jù)相關(guān)理論模型及研究目的編制了不同量表，嘗試從量化角度對家庭抗逆力進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1康納-戴維森抗逆力量表(CD-RISC) 由Connor等〔8〕于2003年共同研制。量表包含5個(gè)維度(個(gè)人能力、忍受消極情緒、積極接受變化、控制及宗教影響)，25個(gè)條目，總分范圍0～100分。Cronbach α為0.89，重測信度為0.87，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，得分越高反映抗逆力越好。此量表被改編為多個(gè)版本運(yùn)用到不同研究中，如對老年非正式照護(hù)者抗逆力測量〔9〕。該量表常用于測量患者、照護(hù)者個(gè)體抗逆力水平。

1.2.2抗逆力量表(RS) 由Wagnild等〔10,11〕編制，包含2個(gè)維度(個(gè)人能力、對自我和生活的接納)，25個(gè)條目。量表的Cronbach α為0.91。后來學(xué)者們將其改編為多個(gè)版本(如RS-11、RS-14、RS-15等)，廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域個(gè)體抗逆力研究中。該量表在西方國家得到較好發(fā)展，但在中國研究較少，且量表版本眾多，使用時(shí)需進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.2.3家庭抗逆力評(píng)估量表(FRAS) 由Sixbey〔12〕在Walsh〔1，6〕的家庭抗逆力模型基礎(chǔ)上于2005年編制而成的，最初有66個(gè)條目，后發(fā)展為簡短版54個(gè)條目。由家庭溝通與問題解決、保持積極的態(tài)度、社會(huì)與經(jīng)濟(jì)資源利用、家庭聯(lián)結(jié)感、賦予逆境意義及家庭精神6個(gè)維度構(gòu)成。量表采取Liket 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，其中有4個(gè)條目反向計(jì)分，總分為54～216分，得分越高代表家庭抗逆力越好。量表的Cronbach α為0.96，各個(gè)維度內(nèi)部一致性系數(shù)為0.70～0.96。目前除英文版外，還有韓文及土耳其文版〔13〕。該量表具有良好的信效度，能夠用于家庭抗逆力水平測量，在英語文化背景下研制，由于各國家文化價(jià)值不同，使用時(shí)應(yīng)做適當(dāng)改編及調(diào)整。

1.2.4家庭堅(jiān)韌性量表(FHI) 由McCubbin等〔5〕在其家庭抗逆力架構(gòu)上發(fā)展起來，包括3個(gè)維度(責(zé)任、控制及挑戰(zhàn))，共20個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，即0分=“非常不同意”、1分=“不同意”、2分=“同意”、3分=“非常同意”，其中有9個(gè)條目反向計(jì)分，總得分范圍0～60分。該量表3個(gè)部分的Cronbach α分別為0.764、0.720和0.704，內(nèi)部一致性為0.82〔14〕。該量表在國際上具有權(quán)威性，信效度良好，能夠在較短時(shí)間內(nèi)對家庭韌性進(jìn)行評(píng)估。

綜上，評(píng)估家庭抗逆力并不是對家庭成員個(gè)體抗逆力簡單的加減，將家庭作為獨(dú)立功能的研究實(shí)體，其測量的指標(biāo)與個(gè)體測量指標(biāo)在一定意義上所反映的問題是不同的，因此在測量對象上，不能將個(gè)體抗逆力等同于家庭抗逆力。應(yīng)按照研究目的及研究內(nèi)容不同，評(píng)估家庭中與抗逆力相關(guān)的關(guān)鍵人物組，按照組的表述統(tǒng)計(jì)家庭抗逆力。盡管上述量表不是為失能老年人家庭抗逆力定制的，但并不影響其在這一研究領(lǐng)域使用。

2 居家失能老年人家庭抗逆力影響因素

2.1家庭資源 家庭資源指為了維持家庭基本功能、應(yīng)對家庭壓力事件或危機(jī)狀態(tài)，家庭所必需的物質(zhì)和精神上的支持〔15〕。一個(gè)家庭可利用的資源越充足，則越有利于家庭及其成員的健康發(fā)展。家庭資源包括家庭成員數(shù)量、健康狀況、經(jīng)濟(jì)水平等。

2.1.1家庭成員健康狀況 有研究顯示〔16〕，疾病類型、病程及疾病引起患者生活方式的改變會(huì)對家庭造成負(fù)面影響，使照護(hù)負(fù)擔(dān)加重，從而引起家庭抗逆力水平改變。除了患者健康狀況影響家庭抗逆力，照護(hù)者健康狀況也對家庭抗逆力產(chǎn)生重要影響。1項(xiàng)對韓國7家臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理機(jī)構(gòu)273例護(hù)理人員的橫斷面研究顯示〔17〕，護(hù)理者健康狀況感知差，不僅使個(gè)體抗逆力變差〔調(diào)整優(yōu)勢比(AOR)=2.26，95%CI=1.16～4.40〕，還導(dǎo)致家庭面臨更加嚴(yán)重的照護(hù)壓力。同樣，F(xiàn)ernández-Lansac等〔18〕通過CD-RISC對53例癡呆患者的居家照護(hù)者進(jìn)行抗逆力評(píng)估，發(fā)現(xiàn)照護(hù)者低水平抗逆力與其較差身體狀況(如焦慮、抑郁、精神藥物使用、不良健康習(xí)慣等)相關(guān)并由此引起家庭抗逆力水平改變。

2.1.2家庭收入 有研究顯示〔19〕，家庭收入是家庭內(nèi)部一個(gè)重要的保護(hù)性因素，幫助家庭抗逆力在動(dòng)態(tài)過程中成功應(yīng)對不利條件，減小不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。Kalomo等〔20〕對南非納米比亞農(nóng)村老年照護(hù)者的家庭抗逆力研究中發(fā)現(xiàn)，家庭月收入越高(β=0.32，P<0.01)、家庭成員就業(yè)越好(β=7.385，SE=2.969，P<0.05)，家庭經(jīng)濟(jì)水平越高，則照護(hù)者個(gè)人及家庭能以更強(qiáng)能力面對逆境。提示就業(yè)者及政策制定者應(yīng)共同努力，創(chuàng)造更多就業(yè)機(jī)會(huì)和干預(yù)計(jì)劃，以改善貧困地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)人員及家庭的整體經(jīng)濟(jì)狀況。

2.2家庭功能 美國1項(xiàng)使用FRAS對77例成年糖尿病患者的描述性分析中發(fā)現(xiàn)〔21〕，家庭功能與家庭抗逆力呈顯著正相關(guān)(r=0.59，P<0.01)，且家庭功能是該研究中家庭抗逆力的唯一預(yù)測因素，解釋了46%的差異。Ni等〔22〕運(yùn)用CD-RISC、家庭和睦量表(FHS-5)及家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)對香港18個(gè)地區(qū)的住戶進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，選取10 997例年齡20歲以上的受試者進(jìn)行隊(duì)列研究。結(jié)果顯示家庭抗逆力與家庭和睦(r=0.20)、家庭功能(r=0.27)呈正相關(guān)(均P<0.05)。

2.3社會(huì)支持 許多研究證實(shí)，社會(huì)支持是決定患者和家庭健康及其抗逆力水平的因素之一，依賴家庭、朋友網(wǎng)絡(luò)支持和專業(yè)支持能對家庭抗逆力尤其是弱勢家庭產(chǎn)生積極作用〔23〕，Lietz等〔24〕研究了兒童福利相關(guān)家庭抗逆力，將社會(huì)支持確定為有助于家庭實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和保持健康功能的幾個(gè)因素之一。同樣，Walsh〔25〕研究了基于抗逆力的家庭實(shí)踐，認(rèn)為建立社區(qū)和擴(kuò)大的家庭支持網(wǎng)絡(luò)、相互支持和聯(lián)系對于非正式照護(hù)至關(guān)重要。Kim等〔26〕采用結(jié)構(gòu)方程模型，對收集到的292例韓國癡呆老年人家庭抗逆力進(jìn)行調(diào)查，分別使用不同量表對家庭抗逆力的3個(gè)維度(信念系統(tǒng)、組織模式及溝通過程)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示3個(gè)維度得分均與社會(huì)支持呈顯著性正相關(guān)。通過建立強(qiáng)大的家庭信念系統(tǒng)、利用家庭資源、發(fā)展更穩(wěn)定的組織模式及獲得有效的社會(huì)支持能增強(qiáng)家庭抗逆力。Donnellan等〔27〕對來自兩個(gè)護(hù)理支持小組和1例位于英格蘭西北部護(hù)理院癡呆老人的配偶進(jìn)行了23次深入的護(hù)理訪談表明，家庭和朋友服務(wù)范圍廣泛，但對不同抗逆力水平的家庭均有作用;朋友支持對家庭是最有幫助的；鄰居只能提供切實(shí)的支持，但當(dāng)緊急情況下家人和其他朋友不在時(shí)，照護(hù)者會(huì)向鄰居尋求幫助，這使其成為一種獨(dú)特的、有價(jià)值的資源，有助于增強(qiáng)家庭抗逆力。

2.4照護(hù)負(fù)擔(dān) 葡萄牙的1項(xiàng)研究〔28〕調(diào)查了180例患病兒童的父母，發(fā)現(xiàn)照護(hù)負(fù)擔(dān)水平會(huì)影響家庭風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)過程，照護(hù)負(fù)擔(dān)是家庭抗逆力及家庭成員健康狀況的顯著危險(xiǎn)因素。同樣，1項(xiàng)對108例患有早期乳腺癌的婦女及其照護(hù)者的橫斷面研究〔29〕，照護(hù)者完成了FRAS中文版及照護(hù)負(fù)擔(dān)量表，在控制患者社會(huì)人口學(xué)資料的同時(shí)進(jìn)行分層分析，顯示家庭抗逆力與照護(hù)者負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)(β=-0.28，P<0.01)。

2.5其他 Deist 等〔30〕使用定性(半結(jié)構(gòu)訪談)與定量相結(jié)合的方法，對南非47個(gè)癡呆非正式照護(hù)家庭進(jìn)行研究，被調(diào)查者為家庭單元中選出的代表。研究發(fā)現(xiàn)，樂觀、積極的溝通模式、良好的家庭聯(lián)系及有效的癥狀管理是家庭抗逆力的保護(hù)性因素，有助于家庭降低癡呆照護(hù)的負(fù)擔(dān)。

有學(xué)者提出將個(gè)體與家庭抗逆力相結(jié)合研究〔31〕，一項(xiàng)對1 006例社區(qū)老年人的調(diào)查問卷，將Walsh〔1，6〕抗逆力理論的9個(gè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行因子檢測，最終顯示8個(gè)因子結(jié)構(gòu)與家庭抗逆力及個(gè)體抗逆力有關(guān)；對8個(gè)因子之間的協(xié)方差進(jìn)行二級(jí)驗(yàn)證性因子分析(CFA)，最佳擬合模型CFA(χ2=360.5，df=196)：NNFI=0.893，CFI=0.909，RMSEA=0.045，90%CI=0.038～0.052，意味著個(gè)體抗逆力高則家庭抗逆力高?；诖耍瑐€(gè)人層面的抗逆力在家庭抗逆力中發(fā)揮了重要作用。

綜上，對于居家失能老年人家庭抗逆力，大部分學(xué)者從照護(hù)者個(gè)人層面探究并取得豐富成果，但將家庭視為一個(gè)整體進(jìn)行家庭抗逆力研究仍處于初步探索階段。個(gè)人層面研究僅能反映個(gè)體抗逆力水平，而從家庭層面分析對促進(jìn)家庭健康、提高居家失能老年人照護(hù)質(zhì)量更有現(xiàn)實(shí)意義。因此，理清居家失能老年人家庭抗逆力的概念內(nèi)涵及發(fā)生機(jī)制，編制適合我國本土化、多元化及跨學(xué)科化家庭抗逆力測量工具將是未來研究的重點(diǎn)和趨勢。