李婷 郝曉艷 郭媛 舒茂國

[關(guān)鍵詞]全病程管理;小陰唇肥大縮小術(shù);門診手術(shù);并發(fā)癥;滿意度;心理焦慮

小陰唇肥大是一種較為常見女性外陰畸形，輕癥者影響外觀，改變尿流方向，重癥者活動時，局部反復(fù)摩擦導(dǎo)致皮膚破潰及癌變[1]。近年來，因單純不滿小陰唇外形就診，進行相關(guān)手術(shù)的患者不斷增多，由于該項手術(shù)在門診實施，缺乏疾病的系統(tǒng)管理，患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，給患者帶來了一定的身心負擔(dān)。因此，建立以患者為中心的疾病系統(tǒng)管理模式對患者的術(shù)后康復(fù)、心理狀態(tài)及患者滿意度具有重要意義。全病程管理模式是指在相關(guān)有限資源條件下，高度個體化整合患者資源，以患者為中心的疾病管理模式[2]。本研究應(yīng)用全病程管理模式對患者進行系統(tǒng)疾病管理，探索其對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、心理焦慮狀態(tài)及滿意度的影響，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月于某三甲醫(yī)院門診進行小陰唇肥大縮小術(shù)女性患者64例為研究對象，隨機分為干預(yù)組和對照組各32例，干預(yù)組患者年齡18～50歲，平均年齡（36.44±7.34）歲;對照組患者年齡18～50歲，平均年齡（37.09±7.63）歲。兩組患者年齡、文化程度及小陰唇肥大分型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Motakef[3]分型，依據(jù)小陰唇突出大陰唇的程度，將小陰唇肥大分為3型：Ⅰ型：小陰唇突出于大陰唇0～2cm;Ⅱ型：小陰唇突出于大陰唇>2～4cm;Ⅲ型：小陰唇突出于大陰唇>4cm。手術(shù)醫(yī)生依據(jù)Motakef[3]分型合理評估小陰唇的大小、外形美觀、功能障礙等;對小陰唇手術(shù)應(yīng)在女性心理、生理功能和兩性關(guān)系方面有充分的認(rèn)識，并結(jié)合患者要求制定合適的個體化手術(shù)方案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①能接受局麻手術(shù)者;②月經(jīng)結(jié)束后3～7d者;③交流及理解能力正常者;④首次進行手術(shù)者;⑤本次研究知情并自愿入組者，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性妊娠或月經(jīng)期者;②外陰炎癥破潰感染者;③凝血功能障礙者;④高血壓、心臟病、糖尿病者;⑤不能接受隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法：兩組患者均在門診局麻下進行，患者采取截石位，消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單，將小陰唇向外側(cè)方牽開展平，評估患者小陰唇肥大程度及多余組織，對術(shù)區(qū)進行標(biāo)記，切除多余組織，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋傷口，可吸收線縫合傷口。涂抹紅霉素眼膏，無菌紗布覆蓋，壓迫止血。

1.4.2 傳統(tǒng)管理模式：給予圍手術(shù)期常規(guī)護理，口頭講解手術(shù)方式，注意事項以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等情況，簽署手術(shù)同意書，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后隨訪等。

1.4.3 全病程管理

1.4.3.1 成立全病程管理小組：由1名手術(shù)醫(yī)生，1名助手醫(yī)生，4名護士，每名護士主管8名患者，每位患者設(shè)立專職護士，實行責(zé)任包干制，為其建立健康檔案，建立隨訪記錄，全面了解患者情況。

1.4.3.2 制定管理計劃并實施：術(shù)前護理：①專職護士電話聯(lián)系患者并添加微信，告知患者術(shù)前用物準(zhǔn)備及注意事項，包括緊身內(nèi)衣，寬松外褲，確定患者處于月經(jīng)結(jié)束3～7d內(nèi)，手術(shù)前3d，每天溫水清洗外陰1次，陪護1名。將術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項，微信推送給患者，如有疑問微信聯(lián)系專職護士及時解答患者提問，充分與患者溝通取得患者信任;②手術(shù)當(dāng)日專職護士協(xié)助患者完成術(shù)前各項身體指標(biāo)檢查。醫(yī)生根據(jù)患者病情再次與患者確定手術(shù)方案，采用PPT及動畫形式講解手術(shù)過程、注意事項、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防方式，糾正對手術(shù)的錯誤認(rèn)知，在患者充分了解整個手術(shù)的細節(jié)后簽署知情同意書[4];③心理護理：患者術(shù)前有緊張、焦慮等各種心理問題，且有著不切實際的手術(shù)要求，對手術(shù)風(fēng)險程度認(rèn)識不足[5]。因此專職護士做好患者的心理指導(dǎo)，讓患者保持對于手術(shù)治療效果的理性認(rèn)知。

術(shù)中護理：專職護士陪伴患者，播放輕松愉快的音樂，使患者身體放松，協(xié)助患者完成術(shù)中配合。告知如有不適及時告訴手術(shù)醫(yī)生。

術(shù)后護理：醫(yī)生留取影像資料，專職護士指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項，具體如下：①休息與活動：回家臥床休息48h，7d內(nèi)避免劇烈活動。1個月內(nèi)禁止騎自行車、健身、性生活;②傷口護理：每日用注射器抽吸生理鹽水沖洗傷口3～4次，沖洗5d，第6天開始淋浴洗澡清洗傷口，淋浴時間不能超過15min。傷口沖洗后涂抹紅霉素眼膏，無菌紗布覆蓋，穿緊身內(nèi)衣1周。保持傷口敷料清潔干燥;③用藥護理：口服3d抗生素，傷口疼痛遵醫(yī)囑口服止痛藥，如出現(xiàn)劇烈且持續(xù)疼痛短時間不能緩解，及時微信聯(lián)系專職護士;④飲食護理：避免辛辣刺激飲食，多食新鮮水果蔬菜，防止便秘，避免會陰部用力使傷口裂開;⑤心理支持：專職護士鼓勵和關(guān)心患者，指導(dǎo)患者做好自我管理，提高患者治療信心，正面引導(dǎo)患者，以正常的心理狀態(tài)接受手術(shù)效果[6]。

延續(xù)性護理：①專職護士通過微信給患者發(fā)送術(shù)后注意事項和傷口護理的視頻，教會患者傷口護理的方法?；颊叱霈F(xiàn)不適，微信隨時聯(lián)系專職護士，專職護士報告手術(shù)醫(yī)生，進行小組討論，對出現(xiàn)的問題及時解決，必要時返院治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7];②專職護士在患者手術(shù)第1天、第3天、第7天通過微信對患者進行隨訪，將隨訪的問題報告手術(shù)醫(yī)生，小組進行討論，對出現(xiàn)的問題及時解決并進行跟蹤隨訪。指導(dǎo)患者術(shù)后每月到院進行復(fù)診，并為患者提前預(yù)約手術(shù)醫(yī)生的門診，術(shù)后隨訪半年;③建立小陰唇肥大微信課堂群，專職護士將手術(shù)后的患者加入群里，由手術(shù)醫(yī)生每周授課一次，減輕心理焦慮狀態(tài)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心理焦慮狀態(tài)：使用焦慮自評量表（Self-ratinganxiety scale，SAS）進行評定，SAS包括20條評定項目，采用4級評分，“1”表示無或很少時間有焦慮，“4”表示大多或全部時間有焦慮。其中有5個項目反向計分，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮程度越重。按中國常模結(jié)果69分以上為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮，<50分為正常[8-9]。術(shù)后6個月進行評分。

1.5.2 患者滿意度：使用自制的滿意度調(diào)查問卷進行測量，包括手術(shù)效果和護理服務(wù)兩方面。手術(shù)效果在術(shù)后6個月進行;護理服務(wù)滿意度從護理服務(wù)態(tài)度、護理服務(wù)質(zhì)量、延續(xù)性護理服務(wù)三方面進行評分，護理服務(wù)結(jié)束后進行評分。手術(shù)效果和滿意度各6分，總分12分。滿意程度分為滿意（≥10分），較滿意（<10分、≥6分）;不滿意（<6分），三個等級，評分越高，提示滿意度越高。滿意度（%）=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 并發(fā)癥發(fā)生情況;自制患者傷口并發(fā)癥記錄表，檢查并記錄患者姓名、手術(shù)時間，傷口愈合情況，包括感染、血腫、皮瓣壞死、延遲愈合、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率。所有調(diào)查問卷在取得患者知情同意后現(xiàn)場或者微信發(fā)電子版進行填寫。本次共發(fā)放問卷64份，有效回收64份，回收率100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用x?±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P <0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS評分比較：干預(yù)前兩組患者SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），干預(yù)后，干預(yù)組SAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.2 兩組患者滿意度比較：干預(yù)后，兩組患者對手術(shù)效果的滿意度均為93.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;護理服務(wù)滿意度比較，干預(yù)組滿意度高于對照組（96.9% vs62.5%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

3 討論

3.1 全病程管理可降低小陰唇肥大縮小術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：隨著現(xiàn)代化健康理念的興起和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的片段式、分散式醫(yī)學(xué)模式已不能滿足患者的就醫(yī)需求?；颊咝枰到y(tǒng)疾病管理方法提升就醫(yī)質(zhì)量，減少負性結(jié)局。本研究應(yīng)用全病程管理模式，使患者術(shù)后出血、感染、血腫、皮瓣壞死、延遲愈合及瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，劉娟等[10]研究顯示全病程管理可提升患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率（P <0.05）。以上研究與本研究結(jié)果一致。全病程管理模式是一種實施疾病系統(tǒng)管理的創(chuàng)新模式。本研究通過建立全病程管理小組，建立患者管理信息平臺，術(shù)前微信推送患者手術(shù)準(zhǔn)備及注意事項，術(shù)中指導(dǎo)患者配合手術(shù)，術(shù)后詳細指導(dǎo)患者傷口護理方法、用藥方法及飲食注意事項、并實施居家延續(xù)性護理，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行早期預(yù)防，從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后延伸管理等三個維度進行系統(tǒng)干預(yù)，提升了患者相關(guān)知識水平與自我護理能力，降低了患者疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 全病程管理可改善小陰唇肥大縮小術(shù)患者圍手術(shù)期心理焦慮狀態(tài)：患者活動時，肥大的小陰唇可造成局部摩擦刺激，引起疼痛，同時可造成內(nèi)褲卡壓，性生活疼痛[11]。這給患者的心理及婚姻產(chǎn)生一定的影響。此外這些苦惱及問題難以在現(xiàn)實生活中與他人交流，無法得到相關(guān)信息及幫助，而從互聯(lián)網(wǎng)上也難以甄別出正確的信息，這些相關(guān)知識的缺乏，加上對于手術(shù)效果的不明確使患者常常存在焦慮心理[12]。本研究通過應(yīng)用全病程管理降低了干預(yù)組患者的焦慮評分。陳松華等[13]研究顯示全病程病案管理可減輕高血壓患者的心理焦慮狀態(tài)（P <0.05）。瞿偉等[14]研究顯示全病程管理模式提高抑郁癥患者依從性及療效，改善患者心理焦慮狀態(tài)（P <0.05），上述研究與本研究結(jié)果一致。全病程管理是一種以患者為中心的管理模式，通過建立疾病管理專職團隊，固定專職人員對患者進行術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的全程管理、系統(tǒng)健康指導(dǎo)及隨訪管理等，提升了患者對于疾病及手術(shù)治療的認(rèn)知度，降低了由于知識缺乏造成的焦慮。

3.3 全病程管理可提升小陰唇肥大縮小術(shù)患者對護理服務(wù)的滿意度：滿意度是反應(yīng)患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗感受，是對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價重要指標(biāo)之一。外科手術(shù)后患者常出現(xiàn)傷口疼痛、出血等情況，由于不能正確及時處理，增加了患者的身心不適感，影響患者對于手術(shù)的滿意度。本研究通過優(yōu)化管理流程，關(guān)注術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者不同就醫(yī)需求并根據(jù)實際情況進行個體化疾病管理提升患者的就醫(yī)感受和滿意度。趙通等[15]研究顯示全病程管理應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)眼科教學(xué)中加深了全科醫(yī)師對疾病的認(rèn)識，提高了學(xué)習(xí)的興趣，提升了對教學(xué)方式的滿意度（P <0.05）。王巖梅等[16]研究顯示全病程管理在醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)護理教學(xué)中的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量也提升了學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度（P <0.05）。本研究與上述研究分別從患者疾病管理，醫(yī)學(xué)及護理教學(xué)管理不同的角度探索全病程管理的意義，其以患者為中心及系統(tǒng)關(guān)注疾病管理及實踐，提升了受眾群體的滿意度。門診患者就醫(yī)和治療體驗是門診管理的薄弱環(huán)節(jié)，本研究通過優(yōu)化門診手術(shù)管理流程，建立術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中管理、術(shù)后專人延續(xù)性護理的門診手術(shù)管理機制，患者出現(xiàn)問題后由專業(yè)醫(yī)護團隊及時為患者解決問題，改善了患者心理焦慮狀態(tài)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提升了患者的就醫(yī)感受和滿意度。

綜上所述，全病程管理是一種以患者為中心的疾病管理模式，本模式通過組建專病管理團隊，固定專職人員管理，從術(shù)前準(zhǔn)備開始進行系統(tǒng)管理，將疾病管理關(guān)卡前移，從預(yù)防、治療、康復(fù)等三大維度為患者提供系統(tǒng)疾病管理，借助互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)手段，豐富患者疾病知識獲取的形式，使患者從知、信、行等方面提升對疾病的深度認(rèn)知，因此本模式是提升醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度的管理方法。