熊麗蓉，馮 偉，喻明潔，向榮鳳，孫鳳軍△

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400038;2.重慶市婦幼保健院藥劑科，重慶 400021

陰溝腸桿菌廣泛分布于自然界中，是腸桿菌屬的一種，在人和動(dòng)物的糞便、泥土、植物中均可被檢出，是腸道正常菌群之一，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)可引起呼吸道、傷口、膽管、泌尿道感染及敗血癥等，已成為近年來醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一[1]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑等大量而不合理的使用，陰溝腸桿菌的感染率不斷增加，給臨床治療帶來極大困擾，且耐藥株的不斷出現(xiàn)也引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[2-3]。由于臨床病原菌的分布和耐藥性具有地域性差異，為了解重慶地區(qū)近年來陰溝腸桿菌的臨床分布特征和耐藥率，本研究對(duì)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015-2018年從臨床分離的2 109株陰溝腸桿菌進(jìn)行回顧性分析,旨在為臨床治療陰溝腸桿菌感染抗菌藥物的使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 2015-2018年從陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床科室送檢標(biāo)本(包括痰液、分泌物、尿液、腹水、組織、血液等)中分離出的陰溝腸桿菌2 109株。

1.2儀器與試劑 使用法國生物梅里埃Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀配套板條進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品,血培養(yǎng)瓶購自法國生物梅里埃公司,培養(yǎng)所用的M-H瓊脂、哥倫比亞血平板等購自重慶龐通公司。

1.3方法 細(xì)菌的接種和鑒定均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[4]的要求進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)選用臨床常用的20種抗菌藥物，藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度(MIC)法和紙片擴(kuò)散(K-B)法；藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2017版抗微生物藥敏試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。作為質(zhì)控菌株的銅綠假單胞菌(ATCC 27853)和大腸埃希菌(ATCC 25922)均由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)陰溝腸桿菌的檢出率、標(biāo)本類型、送檢科室及耐藥率進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析；采用SPSS17.0軟件對(duì)不同年份的耐藥性數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1陰溝腸桿菌的檢出情況 2015-2018年，本院總共分離出細(xì)菌64 500株，其中陰溝腸桿菌有2 109株，占3.27%。分離的陰溝腸桿菌在總株數(shù)中的占比排第7位，其中2018年分離的陰溝腸桿菌株數(shù)最多。見表1。

表1 2015-2018年本院陰溝腸桿菌的檢出情況

2.2標(biāo)本類型分布 2 109株陰溝腸桿菌主要來源于痰液(996株，占47.23%)、傷口分泌物(343株，占16.26%)、尿液(157株，占7.44%)、腹水(139株，占6.59%)、組織(130株，占6.17%)、血液(122株，占5.79%)等標(biāo)本。見表2。

表2 陰溝腸桿菌的標(biāo)本類型分布

2.3臨床科室分布 本院分離的2 109株陰溝腸桿菌主要分布在兒科(352株，占16.69%)、神經(jīng)外科(239株，占11.33%)、骨科(192株，占9.10%)、肝膽科(190株，占9.01%)、燒傷科(167株，占7.92%)等。見表3。

表3 陰溝腸桿菌的臨床科室分布

2.4藥敏試驗(yàn)結(jié)果 2015-2018年本院分離的陰溝腸桿菌呈不同程度的耐藥性，但總體耐藥率呈下降趨勢。耐藥率下降較為明顯的抗菌藥物是：頭孢替坦由94.1%降至55.4%，美洛培南由15.6%降至2.1%，氨芐西林/舒巴坦由96.6%降至66.2%。其中陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉和氨芐西林耐藥率>79.0%，對(duì)頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為20.0%～42.0%,對(duì)亞胺培南的耐藥率較低(3.8%～7.0%)，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(1.5%～2.4%)。見表4。

表4 陰溝腸桿菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表4 陰溝腸桿菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

陰溝腸桿菌屬于腸桿菌科腸桿菌屬，是一種兼性厭氧、周鞭毛、有動(dòng)力的革蘭陰性短粗桿菌，營養(yǎng)要求不高，為條件致病菌。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或長期應(yīng)用抗菌藥物造成機(jī)體菌群失調(diào)時(shí)，易導(dǎo)致陰溝腸桿菌感染[5]。本研究結(jié)果表明，本院2015-2018年共分離細(xì)菌總數(shù)為64 500株，陰溝腸桿菌感染占全部分離菌株的3.27%，4年中2018年陰溝腸桿菌分離株數(shù)和檢出率最高,在所有檢出細(xì)菌中占比排名第6位，與南昌地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果一致[6]，說明其是臨床常見分離菌之一。陰溝腸桿菌主要來源于痰、傷口分泌物、尿液、腹水、組織、血液等標(biāo)本，其中痰標(biāo)本所占比例最高，為47.23%，其次為傷口分泌物(16.26%)和尿液(7.44%)，表明陰溝腸桿菌除了主要引起呼吸道感染外，還容易引起傷口感染和泌尿系統(tǒng)感染，這與劉曉丹等[7]和謝強(qiáng)等[8]的報(bào)道基本一致。與趙松等[9]報(bào)道的陰溝腸桿菌易引起呼吸道感染、菌血癥和泌尿系統(tǒng)感染略有不同，可能是由于每所醫(yī)院標(biāo)本來源不同?？剖曳植贾饕趦嚎?、神經(jīng)外科、骨科、肝膽科、燒傷科等，這些科室的患者往往免疫功能低下、住院周期長、長時(shí)間使用各種抗菌藥物，且有接受外科創(chuàng)傷性手術(shù)及術(shù)后侵襲性操作，如靜脈插管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿及引流管等[10]，特別是兒科患者免疫機(jī)能不完善，機(jī)體抵抗力較成人更低，從而更易被感染[11]。陰溝腸桿菌在本院的科室分布與龔林等[12]和寧興旺等[13]有所不同，說明不同地區(qū)陰溝腸桿菌臨床分布有所差異。

陰溝腸桿菌既可產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，又可產(chǎn)AmpC，導(dǎo)致其對(duì)多種抗菌藥物耐藥而給臨床治療帶來困難。本院藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，分離的陰溝腸桿菌對(duì)20種常見抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥率，但總體呈下降趨勢，耐藥率下降較為明顯的有頭孢替坦、美洛培南、氨芐西林/舒巴坦，有別于俞廣全等[5]、廖奇峰[14]報(bào)道的陰溝腸桿菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉和氨芐西林的耐藥率維持在高水平，與文江雄等[15]報(bào)道一致，其中對(duì)頭孢唑啉的耐藥率最高，4年均>95.0%，由此可見陰溝腸桿菌對(duì)這兩種抗菌藥物的抗菌活性非常低，臨床不應(yīng)考慮將其作為抗感染治療的藥物；對(duì)第3代頭孢中的頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率為26.6%～37.5%，第4代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為8.4%～14.6%；對(duì)喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為6.7%～17.0%，臨床可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇該類藥物；對(duì)氨基糖苷類的慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星的耐藥率為1.5%～15.8%，其中對(duì)阿米卡星耐藥率最低，為1.5%～2.4%，4年中對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率表現(xiàn)為波浪式下降，表明其具有較強(qiáng)抗菌活性，但是這類藥物具有較強(qiáng)的耳毒性和腎毒性，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合用藥；對(duì)碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南、厄他培南的耐藥率為2.1%～15.6%，值得注意的是，4年來陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率都呈逐年下降趨勢，提示所有分離株的敏感性越來越好，碳青霉烯類抗菌藥物仍然是抗菌活性最強(qiáng)的抗菌藥物，建議臨床上可以將其作為多重耐藥菌株感染的首選藥物[16]。以上結(jié)果提示針對(duì)陰溝腸桿菌感染應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行治療。

筆者對(duì)本院2015-2018年分離的陰溝腸桿菌的數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集整理和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌主要分布在兒科、神經(jīng)外科、骨科，以引起呼吸道感染為主，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行治療。4年來陰溝腸桿菌的耐藥率總體呈下降趨勢，表明本院對(duì)抗菌藥物的合理使用和控制管理處方權(quán)等干預(yù)措施已獲成效。雖然陰溝腸桿菌耐藥率有下降趨勢，但是對(duì)于陰溝腸桿菌感染及其耐藥問題應(yīng)繼續(xù)給予重視。合理應(yīng)用抗菌藥物是控制陰溝腸桿菌感染的重要手段，加強(qiáng)抗菌藥物管理能有效控制、減少或延緩病原菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的規(guī)范管理，對(duì)陰溝腸桿菌醫(yī)院內(nèi)感染高發(fā)的科室，做好消毒隔離措施；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各種感染控制措施，避免陰溝腸桿菌在患者、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境中傳播，從而有效降低和控制陰溝腸桿菌的醫(yī)院內(nèi)感染；檢驗(yàn)科微生物室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陰溝腸桿菌的耐藥性監(jiān)測，可以為臨床醫(yī)生合理用藥提供參考依據(jù)；醫(yī)生應(yīng)遵循抗菌藥物使用原則，并盡量按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。